miércoles, 13 de noviembre de 2019

Habilidades conversacionales y técnicas de entrevista en terapia breve sistémica 3/4



En anteriores entradas (Entrevista 1Entrevista 2) se ha presentado una propuesta de clasificación de las técnicas de entrevista en cuatro tipos de estrategias: 1) las estrategias para administrar y organizar la información, 2) las estrategias para ajustarse al lenguaje del cliente, 3) las estrategias para encauzar el lenguaje del cliente y 4) las estrategias para la contención en la entrevista.

Esta entrada da seguimiento al tema al presentar las estrategias para encauzar el lenguaje del cliente. De éstas se dirá que se basan en la idea de que así como es imposible no comunicar, también es imposible dejar de influir en nuestros consultantes. El terapeuta, desde esta óptica construccionista, aprovecha esa influencia para promover cambios en el lenguaje de los pacientes que permitan la construcción de alternativas y posibilidades en sus vidas. A continuación se presentan 11 técnicas para lograr este propósito en la entrevista.

3) Estrategias para encauzar el lenguaje del cliente

3.1  Elabora preguntas presuposicionales.

Las preguntas presuposicionales tienen la finalidad de transmitir la presuposición de que algo positivo ha sucedido o va a suceder. Están diseñadas para funcionar como intervenciones y se distinguen de las afirmaciones y/o preguntas neutrales ya que representan una forma de influencia sutil.

Ejemplo:


En vez de…

Pregunta presuposicional

¿Has notado alguna mejoría?

¿Qué mejorías has notado?

¿Qué te trajo aquí?

¿Qué quieres mejorar en tu vida?

¿Qué pasaría si resultes el problema?

¿Qué va a ser diferente cuando resuelvas el problema?

¿Cómo le ha ido desde la sesión anterior?

Desde la sesión anterior, ¿Qué esfuerzos ha hecho por que las cosas vayan mejor?



3.2  Utiliza tiempos verbales

Esta estrategia actúa a nivel narrativo y se basa en la idea de que las personas no sufren tanto por los hechos que les ocurren, sino por las historias que se cuentan a partir de estos hechos. Desde esta perspectiva, la función del terapeuta es la de promover/introducir narrativas alternas que le permitan a los pacientes pasar de una historia saturada por el problema a una historia de posibilidades.

Con esta idea se propone, mediante el uso del lenguaje en la conversación terapéutica,  crear una realidad en la que el problema está en el pasado y existen posibilidades para el presente y el futuro.



Pasado

Presente

Futuro



Narrativa

PROBLEMA:
Cuando peleaban, ¿Qué efecto tenía en sus hijos?, ¿Qué ocurría cuando aparecían los ataques de pánico?


POSIBILIDADES:
¿Cómo son capaces de parar una pelea?, ¿Qué efecto va a tener en sus hijos su relación pacífica? ¿Qué va a ser diferente en tu vida cuando desaparezcan los ataques de pánico?


Identidad

“YO ANTERIOR”
Esa parte irresponsable de ti, ¿En qué líos te metió?


“YO NUEVO”
¿Cómo te vas a dar cuenta de que tu ser responsable ya está aumentando/apareciendo?


3.3 Corrija su lenguaje (para etiquetas y rótulos negativos)

Esta técnica se utiliza como un micro-reencuadre en la conversación con el cliente con la finalidad ofrecer otra alternativa de interpretación de los mismos hechos. Consiste en parafrasear al cliente introduciendo palabras normalizadoras, externalizadoras o parcializadoras que ayuden al cliente a desvincularse de las etiquetas o rótulos negativos. Ejemplo:

Cliente - Es bien floja.
Terapeuta- A veces le gana la flojera.

C- Siempre me he equivocado.
T- En ocasiones se ha sentido que no ha tomó la mejor decisión.

C- Mi hijo es un hiperactivo.
T-  Su hijo tiene mucha pila o todavía no aprende a controlar la energía.

C- Soy una irresponsable.
T- Una parte de ti se comporta de forma irresponsable.


3.4  Marcar lo positivo y útil mediante el parafraseo

Esta técnica consiste en repetir lo que dice el paciente y que resulta positivo, útil y provechoso para el proceso de terapia. Ejemplos:

“mmm… quiere decir que ya identifico su error”
“ya entiendo, tu sentiste mayor confianza cuando tu padre hizo X”
“ahh, cuando tú los ignoraste, ellos dejaron de molestarte”
“mmm…entonces una cualidad tuya es la perseverancia”

3.5  Modelaje del terapeuta

Esta técnica consiste en utilizar el Yo del terapeuta para modelar algunas formas de pensar más útiles para el cliente. Ejemplo:

Yo también había pensado/sentido que…pero ahora que lo veo desde este otro punto de vista…”
“Cuando te escuche X, yo también sentí coraje, pero luego entendí que…”
“Al principio me pareció lógico… pero cuando te pregunte X, comprendí que era mejor…”

3.6  Entrevista con el otro internalizado (ECOI)

Es una estrategia para fomentar la empatía y consiste en pedirle a un miembro de la familia que imagine ser otro por unos minutos. El terapeuta le hará preguntas al otro internalizado, mientras el otro real escucha.
Ejemplo: Juanito (dentro de su mamá), ¿Cómo te gusta que tu mamá te pida las cosas? Para una descripción detallada de la técnica se invita al lector a una entrada anterior en este blog ( ECOI)

3.7 La técnica de “Si no”

Es una técnica que tiene el objetivo de ayudar a los consultantes a pasar de una conversación centrada en la queja a otra centrada en objetivos. Es decir, del planteamiento de lo qué es lo que no quiere y a donde no quiere llegar hacia  una definición en términos positivos de lo que es lo que quiere y adonde quiere llegar. El método consta de dos pasos: 1) parafrasear la queja que plantea el consultante (De modo que usted ya no quiere…) y 2) plantear la pregunta “¿Si no…?

Ejemplos:
Entiendo que ustedes ya no quieren que existan peleas en su relación.  ¿Si no…?
De modo que ya no deseas que mienta. ¿Si no…?

3.8  Excepciones a la regla

Esta técnica parte del presupuesto de que nada ocurre siempre y nada es siempre lo mismo. Consiste en reencuadrar la idea del consultante de que las quejas tienen un carácter invariable y que las excepciones son hechos totalmente exteriores al motivo de la queja para comenzar a considerarlas como soluciones potenciales. El método pretende ser sencillo: el terapeuta debe advertir las excepciones que pueden ser útiles para la construcción de tareas.

Para una descripción detallada de la técnica se sugiere leer la entrada Búsqueda de excepciones 

3.9  Comparaciones

Esta técnica consiste en evocar imágenes lingüísticas (comparaciones, alegorías, metáforas) a partir de las descripciones que los consultantes realizan del problema a fin de construir con ellas historias terapéuticas. Las comparaciones, ya sea que provengan del cliente o del terapeuta, actúan como semillas de las que pueden originarse alternativas, posibilidades o soluciones.

Para iniciar con esta empresa se sugiere invitar al consultante a reflexionar acerca de la siguiente frase: “Su problema (su situación) es comparable con… es como…”    


3.10      Técnica “aún no”

Esta técnica representa un microreencuadre de la idea muy común en los consultantes de que el problema no tiene solución o de que se han agotado los recursos para afrontarlo de manera adecuada. La estrategia consiste en ayudar al cliente a pasar de la queja a la búsqueda de recursos o alternativas de solución. Para lograrlo, se sugieren dos pasos: 1) parafrasear la queja “Si entiendo bien lo que ocurre es…” y 2) seguir con la frase: aún no has hallado los medios suficientes para resolverlo/ cambiarlo/ arreglarlo.

Ejemplo:

Si la queja es: “reñir siempre” el terapeuta dice “aún no haber podido aclarar de manera satisfactoria algunas cosas”. ”Aún haber hallado muy pocos medios para mantener una conversación constructiva y hablar de asuntos delicados con objetividad”
Si la queja es “incapacidad para los exámenes” el terapeuta dice “aún no haber desarrollado lo suficiente la capacidad de poder disponer de sus conocimientos en los exámenes”
Si la queja es el “estancamiento, inmovilidad” el terapeuta dice «aún no haberse puesto en marcha»;

3.11 Técnica “con la mente inconsciente aún no”

Esta técnica es una variante de la anterior y está basada en principios de la hipnosis naturalista. Se utiliza cuando un consultante declara su ignorancia e incompetencia con respecto a la situación que le aqueja. La estrategia se basa en la idea de que además de los medios propios de la mente consciente existen recursos inconscientes (mente inconsciente, mente sabia, intuición o cuerpo) de los que los clientes aún no han echado mano. El método se divide en dos pasos: 1)  Describe la queja en términos de incapacidad de la mente consciente “Con su mente consciente no sabe usted cómo mejorar su estado de ánimo, no tiene idea de cómo hacerlo...” y 2) A continuación se puede decir: “De modo que la mejoría deberá provenir más bien de su inconsciente...”

Al final, el efecto esperado al especular acerca de los recursos inconscientes aún no utilizados será la aparición de nuevos pensamientos, ideas y posibilidades. Ejemplo:

“En el pasado has intentado resolver tu problema con todos los medios conscientes que has tenido y podido usar. Sin embargo tu inconsciente tiene y sabe mucho más acerca de sus posibilidades, ¿Qué te va a indicar que estás comenzado a liberar esos recursos de tu mente inconsciente?”

Conclusiones

Hasta aquí se han compartido 11 técnicas que tienen como propósito encauzar el lenguaje del cliente, es decir, promover posibilidades mediante las conversaciones que celebran los profesionales con sus consultantes. Estas estrategias comparten, además de una firme creencia de que el lenguaje es el principal vehículo del cambio en la terapia, la característica de ser pequeños giros lingüísticos que ayudan a reencuadrar las situaciones de los relatos que presentan las familias en consulta.  

Cabe señalar que el conjunto de técnicas arriba expuestas, aunque pertenecen a la tradición de los modelos sistémicos, se pueden adaptar a diversos enfoques y estilos terapéuticos. Se sugiere al profesional ponerles en práctica para poder experimentar de primera fuente sus efectos y dominar los procedimientos. 


Bibliografía

 Beyebach, Mark (1993) Relación terapéutica y abandono en terapia sistémica breve. Universidad Pontificia de Salamanca.
Beyebach, M. (1997) ¿Familias poco colaboradoras o terapeutas poco motivadores? Técnicas de entrevista familiar en patología del lenguaje. Rev. Logop. Vol XVII, n. 1. 
Charles, R. (2007) Terapia breve sistémica en soluciones para parejas y padres. Cree-Ser.
De Shazer, Steve (1988) Claves en psicoterapia breve. Gedisa. Barcelona.
O´hanlon, W. (1998) En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Paidós.
Prior, Manfred (2009) Minimaximas. Herder. Barcelona


 Bey

martes, 29 de octubre de 2019

Clases de terapia familiar: Patrones Interpersonales Problemáticos en TDAH (videos 3 y 4)







En esta entrada se presentan las clases 3 y 4 del módulo de Intervención sistémica en familias con un menor con TDAH del curso de terapia sistémica del proyecto de formación continua del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se da continuidad  a la revisión del trabajo de Emmanuel Garibay relacionado con la descripción de patrones interpersonales problemáticos en TDAH. Se recuerda al lector que las actividades formativas se pueden seguir en vivo desde youtube. Las reuniones son los miércoles  a las 19:30 en el canal del  Dr. Mauricio Leija. Paidopsiquiatra (ir al canal)

lunes, 21 de octubre de 2019

Habilidades conversacionales y técnicas de entrevista en terapia breve sistémica 2/4



Esta entrada da continuidad al tema de la entrevista en terapia breve sistémica. En la anterior (Entrevista y estrategias de administración de la información) se presentó una propuesta de clasificación de las técnicas de entrevista en cuatro tipos de estrategias a recordar: 1) las estrategias para administrar y organizar la información, 2) las estrategias para ajustarse al lenguaje del cliente, 3) las estrategias para encauzar el lenguaje del cliente y 4) las estrategias para la contención en la entrevista. Se describió el primer conjunto de técnicas (para administrar y organizar la información) y se dijo de ellas que orientan y facilitan la toma de decisiones en la entrevista en terapia breve sistémica. 

En esta entrada se presenta el segundo conjunto de técnicas, las que se han denominado “de ajuste al lenguaje del cliente”. De esta estrategia, que tiene como propósito lograr el ajuste o adaptación con el sistema consultante para generar y mantener la alianza terapéutica en el tratamiento, se presentan 6 procedimientos técnicos: Mimetizar el lenguaje, ajustarse a la relación terapeuta-cliente, ajustarse a la etapa de cambio, ajustarse a la postura, evitar efecto interrogatorio y las metáforas del cliente.  

2) ESTRATEGIAS PARA AJUSTARSE (ADAPTARSE) AL LENGUAJE DEL CLIENTE.

2.1 Mimetizar el lenguaje del cliente

Esta técnica en realidad es un conjunto de acciones que consisten en igualar el lenguaje verbal y/o no verbal de nuestros consultantes con el propósito de construir una relación basada en la empatía y el rapport, es decir, basada en el intercambio digital y analógico de sus mapas o representaciones del mundo. El objetivo principal de este procedimiento técnico es lograr un acuerdo acerca de las percepciones más cotidianas de las personas que nos consultan para alcanzar niveles de comprensión y cercanía en la relación terapeuta-cliente. 

A continuación se presentan una serie de ideas que describen formas de proceder que siguen la lógica de esta técnica:

  • Espejeo corporal: se trata de seguir sincronizadamente la respiración y postura corporal que tiene el paciente en la sesión a manera de un espejo viviente frente a él.

  • Repetir las últimas palabras: Puede ser suficiente mencionar, por ejemplo las últimas palabras que se escuchen de los consultantes: “y estudiaste la universidad” “no conociste a tus abuelos” “mmm… se han incrementado las peleas”. Esto ayuda  a marcar los turnos de conversación, a la par que se comparte al cliente que se le está entendiendo.  

  • Parafrasear: Se trata de mencionar lo que vamos entendiendo, por ejemplo: “Si te entiendo bien, tú estás aquí porque…” “Corrígeme si me equivoco, lo que te gustaría cambiar en tu familia es…” “Así que lo que funciono en los tratamientos anteriores fue…”

  • Reflejos: Se trata de comentarios empáticos acerca de lo que la terapeuta va entendiendo con respecto a los sentimientos que el consultante experimentó en alguna situación. Ejemplos son: “Me imagino que ha de haber sido una etapa difícil para ti”. “No me extrañaría que te hubieras enojado” “Debió de ser complicado” “Puedo pensar que fue un momento triste”

  • Modalidad sensorial (Bandler y Grinder, 1980): Esta técnica implica corresponder los verbos y predicados de las personas con las modalidades sensoriales que utilizan más. Los autores sugieren que el terapeuta identifique la modalidad sensorial predominante en el consultante al prestar atención a las palabras que utiliza para representar sus mapas en la conversación. Una vez identificada esta modalidad tratará de ajustarse a fin de indicar comprensión y desarrollar empatía. La siguiente tabla relaciona la modalidad sensorial con el uso del lenguaje que puede hacer el terapeuta para ajustarse:


MODALIDAD SENSORIAL

PALABRAS CLAVE

USO DEL LENGUAJE

Visual


Veo que…
Noto que…
Percibo…


¿Qué cambio vas a notar primero?
¿Qué te ves haciendo diferente?
¿Cómo veías la relación con tu padre?




Auditivo



Escucho…
Me digo a mi mismo…
Platico…
Hablar…

¿Cómo te suena esto que te digo?
¿Qué cosas de ella te hablan de que está pensando en divorciarse?
¿Qué te vas a decir a ti mismo diferente cuando las cosas se resuelvan?



Kinestésico


Lo siento…
Experiencia…
Emoción…

¿Cómo te hizo sentir eso?
¿Qué vas a sentir diferente una vez que resuelvas el conflicto?
¿Qué sensación disfrutaste de esa experiencia?




2.2 Ajustarse al tipo de relación terapeuta-cliente.

Steve de Shazer (1988) afirma que la “resistencia” no es un concepto útil al momento de hacer terapia. Al ser una etiqueta que se le otorga a una persona corre el riesgo de actuar en forma de una profecía que termina por cumplirse.

En contraste con la idea de valorar la colaboración y motivación en términos de una característica personal, de Shazer sugiere evaluar la colaboración en términos de la relación terapeuta-cliente.

Describe 3 tipos de relación terapeuta-cliente (1) visitante, 2) demandante y 3) comprador) y desarrolla, con base a las características de cada una, estrategias para ajustarse al lenguaje de cada cliente.

Cabe señalar que los diferentes tipos de relación no son estáticos y/o permanentes, sino que su dinámica se modifica a partir de los cambios que introduce cualquiera de sus elementos.

La tabla siguiente presenta cada uno de los tipos de relación, describe sus características y la propuesta del uso del lenguaje para el terapeuta:



TIPO

CARACTERISTICAS

USO DEL LENGUAJE




Visitante




No percibe que haya un problema o algo que resolver.

Empatía: ¿Cómo te sientes de estar aquí? Comprendo que ha de ser molesto para ti.
Quejas de los otros: ¿Qué quieren tus papás que mejores?, ¿Qué encuentras de razonable de todo eso que te piden? ¿Cómo se van a dar cuenta de que ya no necesitas venir aquí?, ¿Qué los hará convencerse?
Elogios





Demandante




Ve un problema, quiere que se solucione, pero no se ve como parte de la solución.


Reflexión sobre PI: ¿Qué le preocupa de la conducta de PI? ¿Cómo es cuando se comporta agresivo?
Elogiar comprensión: Parece que eres muy observador. Es usted una mamá muy atenta.
Preguntas circulares: ¿Qué reacción tiene él cuando usted hace X? ¿Qué es diferente cuando usted hace Y? Observe que es diferente cuando él se logra controlar.






Comprador




Ve un problema, quiere solucionarlo y se ve como parte de la solución


¿Qué has intentado hacer para resolver el problema? ¿Qué es diferente cuando no ocurre el problema? ¿Qué vas a estar haciendo, pensando y sintiendo diferente cuando se resuelva el problema? ¿Cuál es el primer paso que vas a dar? ¿Qué de estas alternativas quieres poner en práctica primero? 
 


2.3 Ajustarse a la fase de disposición al cambio  

Prochaska y Diclemente (1982) introducen la idea del cambio como un proceso que integra diferentes etapas. Desde esta perspectiva, las personas cambian pasando por las diferentes fases en la rueda del cambio (ver figura).

Cada etapa del proceso de cambio demanda el cumplimiento de ciertas tareas o metas para poder pasar a la siguiente. El terapeuta, puede ajustarse a la fase de disposición al cambio en la cual se encuentra el paciente para generar estrategias que le ayuden a ir avanzando por las diferentes etapas (para una descripción de las diferentes etapas ver la entrada Etapas de cambio) . 





La tabla que se presenta a continuación enumera las diferentes fases en el proceso de cambio y describe el correspondiente uso del lenguaje que puede intencionar el terapeuta en sus conversaciones con el consultante:



FASE DEL CAMBIO

USO DEL LENGUAJE



Pre-contemplación


Habla de las molestias o síntomas. Ofrece información actual (psicoeducación). Orienta sobre la forma de ayudar y los beneficios de la terapia.



Contemplación


Pregunta por las ventajas y desventajas de cambiar y de permanecer igual. Introduce riesgos y consecuencias futuras.



Acción


Define metas, reconstruye en pasos pequeños los objetivos, busca alternativas y sus pros y contras, genera expectativas.



Mantenimiento


Identifica los riesgos de una recaída, enfatiza los recursos para afrontarla, normaliza y reencuadra si aparece.


2.4 Ajustarse a la postura del cliente

Consiste en identificar la postura del cliente con respecto al problema y la solución de éste (mediante preguntas acerca de teoría del problema y de la solución) con el propósito de utilizarla (como estrategia de Judo) para redirigir su lógica a favor del cambio.

Postura del cliente
Uso del lenguaje

El problema es urgente de resolver

Utilizar la urgencia como palanca para el cambio y para movilizar recursos. Conversar sobre acciones directas para resolver el problema.


El problema es grave


Utilizar la gravedad percibida como palanca para el cambio y para movilizar recursos. Conversar sobre cómo comenzar a disminuir la gravedad de la situación y sobre lo que ya han empezado a hacer para paliar el problema.


La solución depende de la comprensión de las causas del problema


Clasifica las preguntas y las intervenciones acciones con fines diagnósticas y/o evaluativas. Introduce en el concepto de “experimentos” para una mejor comprensión del problema.


La solución toma su tiempo (es lenta)


Introduce el concepto de “ir despacio”. Con preguntas del tipo “¿Cuál será el mínimo cambio que te indique que las cosas van por buen camino?”


La solución depende de uno mismo


Preguntas del tipo “¿Cuál es el primer paso que darás?

El problema no es urgente de resolver


Frenar el cambio. Enfocar las conversaciones en conocer a la familia al margen del problema mediante la comprensión de sus recursos y fortalezas.


El problema no es grave

Dar por entendido que no es grave y centrarse en la conversación en las ventajas y beneficios del cambio.


La solución depende de que se actúe de manera distinta.

Utilizar la conversación para ayudarle al consultante a describir los diferentes escenarios en los que su comportamiento será diferente. Ayudarle a contrastar entre su conducta actual y la alternativa.


La solución será rápida y mágica

Haz la pregunta milagro: “Imagina que sucede un milagro y que ocurre mientras estás dormido. A la mañana siguiente, ¿qué te indicará que ha sucedido un milagro?”


La solución depende de los demás

Elogia su capacidad de observación. Pedir que observe lo positivo y llevarle a que generé expectativas positivas con respecto a las conductas de los demás.


2.5 Evitar efecto interrogatorio

Beyebach (1993) ofrece algunas ideas para evitar que la interacción entre terapeutas y clientes se convierta en una especie de “interrogatorio policial” en el cual uno pregunta incisivamente y el otro u otros contesta (n). Evitar este efecto interrogatorio permite adaptarse al ritmo y estilo de conversación de los consultantes y con esto comenzar la relación terapéutica. Ideas útiles son:

·         Clarificar las preguntas: “Esta pregunta tal vez te suene rara,…?”, “Puede que te sea difícil de contestar, pero…”
·         Pedir ejemplos.
·         Hacer preguntas abiertas.
·         Meta-comunicar: “Me parece que te estoy bombardeando con tantas preguntas…”

2.6 Usar las metáforas del cliente

Una forma de adaptarse al lenguaje del cliente consiste en hacer uso de las metáforas que utiliza para describir su situación o problema. O´hanlon (1998) nos ofrece un ejemplo:

“En cierta ocasión, tras haber logrado muchos cambios, un cliente dijo: “Las cosas van mejor ahora, pero preveo un camino tortuoso en el futro”. A esto respondimos, más adelante: “Aunque estamos de acuerdo en que podría haber un camino tortuoso más adelante, estamos convencidos de que ahora tienes un coche con tracción en las cuatro ruedas para recorrerlo””

Conclusiones

Hasta aquí se han presentado 6 procedimientos técnicos que han de clasificarse dentro de las estrategias que comparten el propósito lograr el ajuste o adaptación con el sistema consultante para generar y mantener la alianza terapéutica en el tratamiento.

Las estrategias de adaptación al lenguaje del cliente suponen un primer movimiento hacia el cambio. Ésta primera acción tiene que ver con el establecimiento de una relación terapéutica basada en la confianza y la empatía que sentará las bases de una plataforma desde la cual el terapeuta podrá encauzar el lenguaje del consultante hacia el cambio, la solución y las posibilidades.

Bibliografía

Bandler, R. y Grinder, J. (1980) La estructura de la magia I. Editorial cuatro vientos. Santiago.
Beyebach, Mark (1993) Relación terapéutica y abandono en terapia sistémica breve. Universidad Pontificia de Salamanca.
Beyebach, M. (1997) ¿Familias poco colaboradoras o terapeutas poco motivadores? Técnicas de entrevista familiar en patología del lenguaje. Rev. Logop. Vol XVII, n. 1. 
De Shazer, Steve (1988) Claves en psicoterapia breve. Gedisa. Barcelona.
O´hanlon, W. (1998) En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Paidós.
Prochaska, J. y Diclemente, C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, Vol 19(3), págs. 276-288.