martes, 27 de octubre de 2020

Terapia breve sistémica y TDAH: una lectura relacional y propuesta de intervención 2/2

 



Propuesta de intervención

 En esta entrada se da continuidad al tema del trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (tdah) a la luz de una epistemología sistémica. En una entrada anterior se realizó una lectura recursiva del tdah al describir 13 patrones interpersonales problemáticos y 2 ciclos sintomáticos comunes en las familias con un miembro diagnosticado con esta condición neurocomportamental (Terapia breve sistémica y TDAH 1).

A continuación, se presenta a manera de esquema una propuesta de intervención desde los contextos clínicos o educativos. Cabe señalar que la intervención se circunscribe a la dimensión psicosocial que, aunque se busca tenga impacto en las demás dimensiones del menor, será necesario en la mayor de las veces la coordinación de un equipo interdisciplinario para un tratamiento integral.  

 

 Los objetivos del tratamiento, como se podrá inferir, son 3: a) Identificar PIPs, b) romper los patrones de interacción problemáticos y modificar los intentos de solución fallidos y c) desarrollar patrones de interacción funcionales o adaptativos.

 

Lo anterior privilegiando un efecto importante en el empoderamiento parental, los sentimientos de eficacia y de responsabilidad de los adultos a cargo, mejorando el afrontamiento de los síntomas y dificultades derivadas del TDAH.

 

En cuestiones de formato la propuesta privilegia el trabajo grupal con padres pero también se puede utilizar un enfoque personal o familiar. El terapeuta en contextos clínicos podrá administrar el proceso terapéutico combinando sesiones individuales con el menor, con los padres y conjuntas.  

 

Se sugiere elegir la metodología de intervención tomando en cuenta factores contextuales como el ámbito en donde se desarrollará (educativo, clínico, comunitario), las características de la familia y los recursos disponibles. En este sentido la flexibilidad y versatilidad del profesional le permitirá utilizar métodos cómo los del grupo de orientación para padres y cuidadores, la consultoría familiar, la capacitación a maestros o la psicoterapia.  

Cualquiera que sea la metodología de elección se considera importante incluir cómo técnicas centrales el dialogo estratégico (Nardone, Salvini, 2006) y el dialogo centrado en soluciones, lados fuertes y recursos (Selekman, 1996). La primera permite al profesional construir reencuadres (normativos, psicoeducativos, resignificadores, etc.) y elaborar directivas (ensayos, experimentos); La segunda evocar recursos, lados fuertes y recursos con el fin de incrementar la confianza y sentimiento de autoeficacia de los miembros de la familia.

 


Comunicación estratégica y sugerencias

 

La comunicación estratégica se trata de preguntas claves de tipo de ilusión de alternativas o de embudo y circulares que permiten al orientador indagar sobre interacciones problemáticas de forma estratégica y con ello ayudar a los padres de familia o adultos a cargo a identificar los círculos viciosos en los que se ven envueltos con relación a las conductas de su hijo.

 Las sugerencias que da el orientador a los padres de familia se basan en 2 estrategias principales: el reencuadre y las directivas.

 

El Reencuadre es un tipo de comunicación encaminada a modificar la percepción que tiene una persona con respecto a determinados hechos o situaciones mediante la propuesta de ideas y puntos de vista diferentes los más comunes son: reencuadre de resignificación, reencuadre circular, reencuadre normativo y reencuadre de razonamiento de tareas.

 

Las directivas son aquellas invitaciones y sugerencias hechas por el terapeuta para que los consultantes experimenten formas diferentes de comportamiento u observación que se otorgan a manera de tarea entre una entrevista y otra subsecuente. Estás directivas sintetizan lo conversado en la sesión y representan el cierre de la comunicación estratégica llevada a cabo con los participantes. En las sesiones subsecuentes se retoma la puesta en práctica de cada una de las tareas, su efecto, las dificultades para llevarlas a cabo y su contribución en el cambio.


 

PIP

 

Preguntas clave

 

Sugerencias

 

 

 

 

 

 

El policía

 

 

 

 

¿Quién se encarga de controlar la conducta de tú hijo: los demás miembros de la familia o tú?, ¿En qué porcentaje los demás y en qué tú?, Si le preguntara a tu hijo, ¿Diría que eres una mamá que no lo pelas o qué siempre estás sobre él?, ¿Con que tipo de papá te identificas más: papá barco o papá sargento o policía?, ¿Entre más lo vigilas y controlas más te obedece o más se rebela?

 

 

Cambiar el rol con el progenitor que no persigue.

 

Aumentar reforzadores positivos

 

Proponer supervisar al final del día

 

Aumentar momentos positivos con el niño (afecto y juego)

 

Ayuda a ceder en lo secundario. Explica que no se pueden ganar todas las batallas.

 

Introduce el tema de la madurez y su relación con el control parental y ayuda a medir su distancia con respecto a la supervisión.

 

 

 

 

 

 

El culpable

 

 

Cuando tu hijo se mete en dificultades, ¿Te sientes más desilusionado de los demás o de ti mismo?, ¿Qué es lo que te dices a ti mismo en esos momentos en que sientes culpa?, ¿En qué otros momentos en que te relacionas con tu hijo aparece la culpa?, ¿Cuándo sientes culpa te sientes más desganado o desmotivado para hacer las cosas que debes de hacer como papá?, ¿Cuándo te sientes desmotivado logras ser más o menos efectivo en el manejo de conducta de tu hijo?

 

 

Normalizar (“cualquier mamá en tu situación…)

 

Redefinir culpa por sentimiento de responsabilidad

 

Pedir al progenitor crítico que se enfoque en los aspectos positivos del otro

 

Pedir al progenitor criticado que solicite la crítica en un horario determinado y que razone cada queja del otro

 

Externalizar “la voz de la culpa”. Preguntar ¿Qué cosas malas te ha traído?, ¿En qué forma te limita?, ¿Qué cosas dejas de hacer por “la culpa”?, ¿Cómo la desafías?

 

 

 

 

 

El analizador

 

 

Hasta este momento, ¿Consideras que has pensado poco o bastante acerca de las causas posibles de su comportamiento?, ¿Cada uno de esos enfoques te ayudo a que mejorarán las cosas o las cosas permanecieron igual o peor?, ¿Consideras que sería bueno para ti seguir reflexionando por ti mismo sobre el comportamiento de tu hijo o estás en el momento de pedir una opinión de experto?

 

 

Elogia su interés y su constante búsqueda

 

Proporciona información científica actual

 

Explica el proceso de asimilación del diagnóstico

 

Elabora un plan de acción para conseguir la opinión de un experto.

 

 

 

 

El catastrofista

 

 

 

Cuando tu hijo tiene problemas, ¿tu mente te lleva a recordar lo que hiciste en el pasado o te lleva a imaginar el futuro de tu hijo?, Cuando piensas en el futuro de tu hijo, ¿Lo encuentras grato o angustiante?, Cuando te angustia el futuro de hijo, ¿te genera intranquilidad o estrés?, Cuando llevas a tu mente un futuro terrible, ¿Consideras que proyectas una expectativa positiva o negativa a tu hijo?

 

 

Orienta hacía recursos y lados fuertes en el presente.

 

Utiliza un lenguaje condicional para hablar del futuro (pudiera ser…) y ayúdale a generar un plan para evitar el escenario temido

 

Muestra testimonios de tratamientos exitosos y de personajes que han sobresalido a pesar de las dificultades de atención

 

Ejercicio de la peor fantasía: “Todos los días, destina 10 minutos para llevar a tu mente los peores pensamientos con respecto al futuro. Al final, lavas tu cara y continúas con tu día normalmente”.

 

 

 

 

 

 

El comprador de utopías

 

 

Cuando le das una instrucción a tu hijo, ¿En qué porcentaje esperas que la obedezca?, Cuando esperas que te obedezca en un porcentaje tan alto y él no lo hace, ¿Te sientes menos o más frustrado?, Cuando te sientes frustrado ¿Dejas de dar la orden o intensificas la forma en que se lo pides?, Cuando intensificas, ¿Te escucha más o menos?,

 

 

 

Trabaja con expectativas de obediencia del hijo

 

Ayuda a distinguir entre conductas prioridad y conductas secundarias

 

Ayuda a clarificar objetivos con el fin de que resulten manejables

 

 

 

 

 

 

 

 

El incompetente

 

 

Con respecto a las dificultades de tu hijo, ¿Te has sentido más o menos capaz de ayudarle (o controlarle, corregirle, etc.)?, Cuando te sientes menos capaz, ¿Te comportas motivada o desmotivada, sin ganas de hacer lo que te corresponde?, Cuando te comportas desmotivada y dejas de hacer cosas para corregir a tu hijo, ¿a quién delegas esa responsabilidad?, Al delegar a esa persona, ¿Tú tienes más o menos oportunidades de practicar habilidades para manejar la conducta de tu hijo? Cuando tienes menos oportunidades de practicar, ¿Eres más o menos hábil?

 

 

Pregunta por excepciones, lados fuertes y recursos que tiene el progenitor

 

Utiliza recursos personales que el progenitor presenta en otros contextos

 

Ayuda a encontrar modelos de parentalidad en su entorno

 

Identifica áreas de oportunidad, ayuda a definir objetivos y segmentar en pasos pequeños

 

Ayuda a realizar ensayos mentales o simulacros

 

Pide a los miembros del sistema de apoyo que disminuyan paulatinamente las ayudas con el fin de incrementar la competencia del progenitor que les delega funciones.

 

 

 

 

 

El minimizador…

 

 

¿Quién es el más preocupado por la conducta de tu hijo: tú o los demás?, Cuando los demás te expresan que el comportamiento de tu hijo es preocupante ¿tú estás de acuerdo o en desacuerdo?, ¿Piensas que las quejas son objetivas o exageradas?, ¿En qué porcentaje piensas que las quejas son objetivas?, Cuando estás en desacuerdo, ¿actúas en consecuencia o ignoras las quejas?, Cuando no estás de acuerdo, ¿Es más fácil o difícil que hagan equipo para ayudar al niño?

 

 

Identificar si es por: ignorar, temor o lucha de poder.

 

Otorga psicoeducación con respecto a problemas de atención

 

Ayudar a realizar registros objetivos

 

Preguntas hipotéticas para identificar desventajas percibidas o temores

 

Animar a escuchar reflexivamente las quejas de los demás adultos a cargo

 

Simular alianza para hacer frente común

 

 

 

 

 

El negativo

 

 

¿Consideras que es menor o mayor el porcentaje que destinas regañándole, castigándole o sermoneándole con respecto al que destinas de mensajes positivos?, Con respecto a tus demás hijos, ¿Él te absorbe menos o más tiempo?, Si le peguntará a tu hijo cómo te ve, ¿Te describiría como un papá que regaña y castiga poco o mucho?,  ¿Entre más lo castigas te entiende más o menos?, Cuando tú, con buena intención, te centras más en regañarlo y decirle las cosas que hace mal, ¿Es más o menos frecuente que lleve a cabo conductas deseables?

 

 

 

Aumentar tasas de refuerzo positivo

 

Elaborar un programa que permita reconocer lo positivo en el niño, sus cualidades, lados fuertes y recursos

 

Ayuda a gestionar y administrar el tiempo de atención con cada uno de los hijos (5 minutos de oro molido)

 

Cambiar de rol con el progenitor menos negativo

 

Connotar positivamente comportamientos que el progenitor percibe negativos

 

 

 

 

 

 

El conspiracionista

 

 

 

 

Me doy cuenta de que has escuchado el término de TDAH, ¿Qué es lo que conoces de ello?, ¿Qué opiniones has escuchado?, ¿Con cuál de esas opiniones te sientes más identificado?, ¿Con cuál de esas opiniones estás en desacuerdo?

 

Aliarse momentáneamente con la idea de la conspiración y sembrar confusión o duda y poco a poco deconstruir el relato:

 

“Cuando hablabas me identifiqué mucho contigo. Yo pensaba igual que tú. Pero ahora que he conocido otras ideas e información comienzo a tener dudas…”

 

No hablar de diagnóstico y centrarse en la conducta y las interacciones

 

 

 

 

 

 

El quemado

 

 

¿Quién pasa más tiempo con el niño?, ¿En qué porcentaje cubres el rol de cuidado y supervisión?, Con todas estas responsabilidades, ¿Consideras que es normal que te sientas cansado, a punto de tirar la toalla?, ¿Cómo se manifiesta el cansancio?, Cuando te sientes cansada, ¿pides ayuda a los demás o no lo haces?, Cuando te ayudan los demás, ¿Sientes que su ayuda es efectiva o que no lo es?

 

 

Dar vacaciones o un respiro al cuidador principal

 

Involucrar al progenitor desligado

 

Cambio de roles entre los progenitores

 

Fomentar conductas de autocuidado

 

Disminuir paulatinamente la carga de actividades (jerarquizar y soltar lo menos urgente)

 

Ayudar a que pueda delegar funciones, administrar y organizar mejor los recursos

 

 

 

 

 

 

 

 

El ambivalente

 

 

Cuando piensas sobre x tema, ¿sientes que lo tienes claro o por momentos piensas en una opción y en otros momentos en la contraria?, ¿En qué porcentaje piensas en cada opción?, ¿Quién está a favor de x opción?, ¿Quién está en contra? Cuando experimentas este dilema, ¿Sientes menos o más frustración?, ¿menos o más angustia? Cuando te sientes frustrado y angustiado, ¿Te experimentas más o menos preparado para implementar acciones para mejorar?

 

 

 

 

 

Ayuda a pensar en ventajas y desventajas de cada opción

 

Invita a visualizar ambos escenarios, las emociones que le generan, los obstáculos y cómo los afrontará

 

Días pares e impares con cada una de las opciones

 

Propón un tiempo de prueba o ensayo

 

 

 

 

 

El cautivo de la terapia

 

 

Cuando el maestro de la escuela te mencionó que tu hijo necesitaba ir a tratamiento, ¿Estuviste de acuerdo o en desacuerdo?, ¿En qué porcentaje estuviste de acuerdo?, Debido a que no estuviste de acuerdo, no me extraña que sientas enfado o frustración, ¿En qué medida los experimentas?, ¿Qué desventajas ves en llevar el tratamiento?, El tratamiento al que llevas a tu hijo, ¿En qué porcentaje lo consideras útil?, Cuando consideras que un procedimiento no es útil, ¿le pones más o menos empeño en llevarlo a cabo?

 

Ayuda a identificar la buena intención de quien deriva

 

Elogia las cosas que ya hacen bien

 

Empatizar con su enfado, frustración o desacuerdo

 

Identificar obstáculos para el acceso a tratamientos

 

Preguntar qué tendría que pasar para ver el proceso terapéutico como algo útil

 

Ofrecer ayuda para librarse de las acusaciones del que deriva

 

Implicarlo en el proceso de elección de terapeuta o terapia (criterios)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El cliente demandante

 

 

Al acudir con un profesional, ¿En qué medida consideras que es importante tu participación en la terapia?, ¿Crees que es preciso hacer un trabajo de equipo o esperar a que el profesional asuma la intervención en su totalidad?, Si tú no participas, ¿Puede ser más fácil o difícil lograr cambios?

 

Cuando solicitas una opinión de experto, ¿Esperas que las ideas y sugerencias sean diferentes a las que tú has pensado o llevado a cabo o que sean iguales?, Si son iguales, ¿Sería más o menos probable que se llegue a una solución?, Si son diferentes, ¿Sería menos o más probable que las encontraras “chocantes”?

 

 

 

 

Ayudar a delimitar las funciones de cada uno de los actores en el tratamiento (padres, maestros, terapeutas, etc.)

 

Elogia la reflexión y comprensión del comportamiento y síntomas en el hijo

 

Pide que observe interacciones y recursividad

 

Ayuda a comprender su participación es importante no porque sea parte del problema sino como parte de la solución

 


Estrategias para romper ciclos sintomáticos de los problemas de atención

 

 Para el ciclo de la hiperexigencia






Para el ciclo de la sobreprotección






Acceso a diagnóstico y tratamiento

 

A las familias se les dificulta acceder a un diagnóstico por varias razones: desconocimiento de los profesionales e instituciones a los cuales acudir, costo, distancia, tiempo, etc. Tal vez algunas ideas erróneas les impiden acceder a él, como por ejemplo, “el psiquiatra es para locos”, “los psiquiatras quieren medicar a todos los niños” o “Yo no creo en los psicólogos”

 

De igual manera, las familias pueden tardar en acceder a un tratamiento que se ajuste a las características propias el sistema familiar y a su visión de mundo. El miedo a los medicamentos, los costos, las distancias y tiempos son algunas de las barreras que tienen que enfrentar los padres. La psicoeducación y las estrategias para derribar las barreras de acceso al diagnóstico y el tratamiento pueden ayudar a la familia.

 

La psicoeducación consiste en brindar información científica acerca de los síntomas del déficit de atención, sus características y modos de abordaje. Esta nueva información funciona como un reencuadre de la visión de la familia que podrá modificar su perspectiva acerca de los problemas y, por ende, enfrentarlos de una manera más adecuada.

 

Las estrategias para derribar las barreras de acceso al diagnóstico y tratamiento surgen del análisis conjunto (entre orientador y padres) de los elementos que pueden dificultar que la familia pueda obtener servicios profesionales cualificados y que estos se cumplan con éxito.  Una vez identificados estos elementos se ayudará a los miembros de la familia a generar una lluvia de ideas acerca de alternativas para derribar estas barreras, a identificar la viabilidad de cada una de ellas y a ponerlas a prueba mediante la acción.


Prevenir riesgos, manejo ambiental y estrategias compensatorias

 

Para paliar las fallas que producen los síntomas de atención e hiperactividad los adultos a cargo pueden trabajar en la prevención de riesgos por medio del manejo ambiental y las estrategias compensatorias.

 

El manejo ambiental se refiere a la manipulación de los elementos del entorno que facilitan los procesos de atención y el autocontrol del menor. Ejemplo de estos son el uso del espacio (sentarle adelante, cerca del maestro, tener un lugar especial para realizar su tarea en el hogar), de los tiempos (un horario especial para hacer tarea, tiempo límite para los ejercicios) y de los estímulos (alejarlo de estímulos distractores)

 

Las estrategias compensatorias son aquellas que, aunque no rehabilitan los síntomas de las dificultades de atención, palian sus efectos. Ejemplos de estas estrategias son duplicar los libros principales, dotar al niño de una mochila con ruedas y permitirle llevar y traer todos los libros cada día hasta que se le considere preparado para seleccionarlos, entrenarle a utilizar una agenda supervisándola el profesor o un compañero de clase, permitirle que utilice el celular para anotar, enseñarle a verbalizar las instrucciones, etc.



Aumentar tazas de reforzadores positivos

 

Los reforzadores positivos son las consecuencias que se administrar luego de la emisión de una conducta determinada y que tienen la facultad de mantenerla. Los padres de familia y adultos a cargo pueden aumentar las tasas de reforzadores positivos mediante el uso de hojas de registro de conductas, el reconocimiento de sus lados fuertes y recursos, el empleo de tiempo de piso, etc.


Restaurar la autoestima del menor

 

El progenitor puede ayudar a restaurar la autoestima del menor que ha ido menguando por la interacción problemática. Para ello deben modificar la manera en que se relacionan con el hijo. La comunicación efectiva, el preparar el terreno para que coseche pequeños éxitos que impacten en su identidad, el reconocimiento de sus lados fuertes y recursos son algunos de los elementos a tomar en cuenta al trabajar por su autoestima.


Devolver responsabilidad por aproximaciones sucesivas y aumentar autoeficacia del menor

 

Cuando los padres dan cuenta de los efectos de su interacción sobreprotectora conviene elaborar un plan para que de manera paulatina el menor asuma las responsabilidades delegadas a los padres. Para ello se elabora una lista de cada una de ellas y se dividen en pasos pequeños para su consolidación. Los logros alcanzados por el menor aumentarán su sentimiento de autoeficacia y por consiguiente mejorará su autoestima.


Estrategias disciplinarias

 

Se refiere al uso de estrategias que permiten el control de la conducta por medio del manejo de contingencias del modelo ABC para modificación de conducta. Las estrategias que se pueden emplear son el tiempo fuera, la pérdida de privilegios, ignorar, dar una tarea extra, etc.


Aumentar la estimulación en lo cotidiano

 

La estimulación de la atención y el autocontrol se pueden llevar a cabo en casa a partir de actividades cotidianas que ayuden al menor a desarrollar habilidades. Los padres de familia pueden apoyarse de juegos, retos y actividades cognitivas.

 

Conclusiones 

Hasta aquí se ha presentado una propuesta de intervención basada en una lectura sistémica del TDAH. Las estrategias contemplan disminuir los patrones interpersonales problemáticos y aumentar las pautas de interacción de solución a la par que se evocan recursos y lados fuertes de las familias. Todo esto en el marco de una epistemología sistémica que permite intervenir en esta condición del tdah a través de la participación del contexto ya que como bien ha advertido Carl Gustav Jung “antes que querer cambiar al niño, tendríamos que querer cambiar nosotros” 


Bibliografía

 

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