lunes, 21 de septiembre de 2020

TDAH: una lectura relacional y propuesta de intervención


 

 En esta ocasión se pretende realizar una lectura sistémica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y una propuesta de intervención a partir del trabajo con los patrones interpersonales problemáticos basado en la teoría pragmática de la comunicación humana y el modelo de formación y solución de problemas humanos (Watzlawick,1992).

El escrito se divide en dos partes. En esta entrada se describen los principales ciclos sintomáticos y 13 patrones interpersonales problemáticos comunes en familias con un miembro con TDAH. Se deja para una próxima entrada la revisión de una serie de pautas de intervención basadas en estos bucles de interacción. 

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Tdah) es un problema de salud pública en México. Tiene una prevalencia de 5% en niños en edad escolar y representa el trastorno con mayor uso de cualquier servicio de atención psiquiátrica (según la guía de práctica clínica del CENETEC, 2010). A más de 50 años de aparición en los manuales de diagnóstico psiquiátrico, la tecnología para el tratamiento de este trastorno se ha desarrollado de manera importante. Su pronóstico, hoy en día, resulta favorable si se reúnen los requisitos para un tratamiento multimodal: medicación, estimulación cognitiva, manejo conductual y orientación para padres y maestros.

 Pese a lo anterior se podría preguntar ¿Por qué entonces el tratamiento del tdah sigue representando todo un reto para el profesional y la familia? La respuesta sólo se consigue si se amplía la perspectiva del síntoma al contexto relacional. Los miembros de la familia del menor con tdah y los profesionales de la salud mental pueden quedar atrapados en verdaderos círculos viciosos o bucles de interacción en torno a las dificultades derivadas del trastorno neurocomportamental que impiden lograr avances en el tratamiento.

 

Perspectiva sistémica.

El tdah (al igual que otras dificultades) es una condición que está inserta en un sistema de relaciones complejo. Esto es que el niño bajo está condición neurobiológica está sujeto a interinfluencias reciprocas de varios sistemas con los que interactúa. El siguiente cuadro describe esta interacción:





Por ello es importante realizar una lectura relacional del Tdah. Para este fin se propone en este escrito describir los patrones o pautas problemáticas más comunes en el tdah y un planteamiento de intervención.

 

La propuesta se basa en los principios de la teoría pragmática de la comunicación y en la aplicación del modelo de formación y solución de problemas humanos elaborada por Watzlawick (1992). Los presupuestos se resumen a continuación:

 

-              Todo fenómeno está enmarcado en un contexto de relación. El tdah está inmerso en un sistema relacional

-              Toda interacción comunica. Es imposible no comunicar.

-              Una comunicación es una secuencia ininterrumpida de intercambios que tiende a la homeostasis y recursividad (círculos viciosos o secuencias)

-              Los problemas del TDAH se mantienen y exacerban por los intentos de solución que llevan a cabo los adultos a cargo.

 

Patrones de interacción problemáticos

 A continuación, se describen las secuencias de interacción problemáticas comunes en el TDAH. Se presentan 2 ciclos sintomáticos principales (uno relativo a la hiperexigencia y el otro a la sobreprotección) y 13 patrones de interacción problemáticos frecuentes en la relación entre padres, profesores y profesionales. Se expone antes, el procedimiento para la evaluación de los procesos interaccionales basado en principios técnicos de la terapia familiar sistémica y se concluye (en una próxima entrada) con una propuesta de intervención con foco en el trabajo con padres y adultos a cargo del menor.

 

¿Cómo evaluar los procesos interaccionales?

 El planteamiento consiste en describir, a la par de los datos de la historia académica y clínica, los ciclos del síntoma, los patrones interpersonales problemáticos y los intentos de solución fallidos en torno a los problemas asociados al Tdah.

 Se explica cada uno de ellos. El ciclo del síntoma describe la secuencia de eventos y comportamientos en torno al síntoma o problema que tiene como foco más de dos participantes del sistema. El Patrón Interpersonal Problemático (PIP) sintetiza un circuito de retroalimentación reciproca de conductas en torno al problema y tiene como foco de intervención una diada. Por último, los Intentos de Solución Fallidos describen lo que las personas han intentado hacer para resolver sus problemas que comúnmente lo mantiene o cronifica.

 Para la evaluación y descripción de patrones se pueden utilizar procedimientos técnicos tales como el análisis del mapa de relaciones en el genograma, las preguntas circulares en la entrevista, la observación de comportamiento y de la interacción padre-hijo.

 

Principales ciclos sintomáticos del TDAH

 

Se describen dos ciclos del síntoma: de la hiperexigencia y de la sobreprotección (basados en Domínguez, 2008).

 El ciclo de la hiperrexigencia se puede representar de acuerdo a la ilustración de abajo. Se describen a continuación cada uno de los eslabones o componentes del ciclo:

 

-              El Tdah es una condición neurobiológica

-              Genera desajustes o fallas que varían en cuestión de las exigencias del ambiente en el contexto escolar y el hogar

-              Las fallas generan respuestas negativas (castigos, regaños, sermones, críticas, burlas, etc.)

-              El niño presenta baja motivación, autoconcepto negativo, sentimientos de ineficacia e incompetencia

-              Aumenta la atención negativa propia y de los demás

-              Actitud de “flojera” (mínimo esfuerzo, evasión, declara incompetencia) o actitud “rebelde” (desafía, niega, miente, confronta)

-              No practica habilidades cognitivas, comportamentales y sociales que podrían estimular maduración

-              Al no contar con la estimulación suficiente para la formación de redes neuronales que rehabiliten o compensen las dificultades del Tdah persisten.

 




El ciclo de la sobreprotección se representa en la ilustración siguiente. Los eslabones que la componen son:

 

-              El Tdah es una condición neurobiológica

-              Genera desajustes o fallas que varían en cuestión de las exigencias del ambiente en el contexto escolar y el hogar

-              Las fallas generan respuestas de sobreprotección (justificación, hacer sus tareas, restar responsabilidad)

-              El niño presenta baja motivación, inseguridad, autoconcepto negativo, sentimientos de ineficacia e incompetencia

-              Se justifica la ayuda constante y la sobreprotección

-              Actitud de “flojera” (mínimo esfuerzo, evasión, declara incompetencia)

-              No practica habilidades cognitivas, comportamentales y sociales que podrían estimular maduración

-              Al no contar con la estimulación suficiente para la formación de redes neuronales que rehabiliten o compensen las dificultades del Tdah se mantienen 




Patrones interpersonales problemáticos (PIPs) del tdah

 

A continuación se describen 13 PIPs frecuentes en familias con miembro con tdah. Las categorías que se exponen aluden a características individuales sólo con fines didácticos y no representan etiquetas personales sino descripciones de interacciones

 

1) El policía

El progenitor destina demasiados esfuerzos en tratar de controlar la conducta desorganizada del niño atribuyendo a esta una mala intención. Su persecución incluye presión verbal y/o control físico. El hijo ante esto destina esfuerzos por escapar del control parental excesivo. Para ello puede retraerse, mentir, conducirse en la clandestinidad. Tras un tiempo el niño será un experto en escabullirse del control del padre, lo que reforzará la creencia de su “comportamiento malintencionado”

 

2)  El culpable

 El progenitor mantiene atribuciones auto-culpabilizadoras con respecto a las dificultades del hijo (“Es por mi culpa”, “malditos genes”, “yo se lo heredé”, “somos una mala pareja”, “es porque me separé de su padre, “es porque trabajo mucho y no le pongo atención”) que lo lleva a pensar y repensar en lo que ha hecho o hace mal y en cómo su conducta demuestra que es malo, tonto, etc. Lo anterior da como resultado malestar emocional y baja funcionalidad parental (trata de “compensar” o se paraliza) y el consecuente descontrol en la conducta del hijo.

 La interacción se vuelve compleja cuando el otro progenitor se conduce crítico, descalificador y/o punitivo ya que eso alimenta y refuerza sus atribuciones culpogenas.

Cuando la hipercrítica tiene su origen en las personas del entorno social el progenitor además de culpable, se sentirá señalado o excluido y responderá aislándose y/o evitando situaciones sociales que lo  expongan.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 3) El analizador

 El progenitor está consciente de las dificultades de su hijo y los efectos que produce en su entorno. Sin embargo, destina bastante tiempo en cavilar sobre el origen de los males y los “porqués” de su comportamiento. Es común que se apoye en las explicaciones de moda como “es un niño superdotado”, “es un niño índigo”, “no tiene suficiente Omega 3”, “tiene un trauma irresuelto”, “tiene un desorden de amor en la constelación familiar”, etc. o en explicaciones místicas como “Le hace falta una limpia”, “tiene el demonio por dentro”, “requiere un exorcismo”, etc. El progenitor salta de una atribución a otra, pero no pasa a la acción: el análisis le paraliza.  

 

4) El catastrofista

 El progenitor alberga creencias globales con respecto al niño alimentadas por una narrativa limitante y aterradora (“Él siempre tendrá problemas”, “va a ser un delincuente”, “va a terminar atrapado en las drogas”, etc.) Estas etiquetas, como suele suceder, reproducen verdaderas profecías de autocumplimiento y el menor termina cubriendo la expectativa del padre.


5) El comprador de utopías

 El progenitor desarrolla expectativas poco realistas con respecto a la conducta de su hijo (“quisiera que trabajara tranquilamente”, “que siempre esté sentado en clases”, “que se porte bien”, “que siempre me obedezca”, etc.) Como es de esperarse con expectativas tan altas, el progenitor termina por frustrarse y oscilar entre un estilo exigente (“No te saldrás con la tuya”) y otro desligado (“Ya haz lo que te dé la gana”). El resultado de esta inconsistencia es el descontrol de la conducta del niño.

  

6) El incompetente

 La conducta descontrolada del hijo y los constantes fracasos por controlarle por parte del padre retroalimentan y a su vez son retroalimentados por creencias de incompetencia. Después de un tiempo el padre adquiere un locus de control externo que lo hace experimentar importantes sentimientos de incapacidad (“no puedo con él”, “Necesito que alguien me ayude”, “hice de todo y nada de lo que hago sirve”, etc.) Esta creencia lo lleva a delegar el control de la conducta del hijo al otro progenitor, a un familiar, al terapeuta, etc., que con la buena intención de ayudar refuerzan la incompetencia del padre.

 

7) El minimizador o evasor de la realidad

 El progenitor aplaza el temor de enfrentarse a un problema negando o minimizando las quejas y/o sospechas de los adultos cercanos al menor. Expresiones del tipo “todos los niños son traviesos”, “los maestros no quieren batallar”, “es un niño y como tal hace vagancias”, “quieren a los niños sin moverse y callados, ni que fueran robots” alimentan las sospechas del acusador que centra su atención en las conductas que invaliden la opinión del padre. La centralidad negativa del maestro termina por cronificar el problema.  

 

8) El negativo

El progenitor, después de un tiempo de lidiar con las fallas y conducta descontrolada del menor, orienta su atención de manera selectiva a los aspectos negativos en la persona del hijo. Las altas tazas de atención y refuerzos negativos aunados a las bajas tazas de reforzamiento positivo producen un efecto importante en el estado anímico del menor (síntomas afectivos o ansiosos) que exacerban la dificultad inicial. La interacción se vuelve compleja cuando el otro progenitor, algún miembro de la familia o profesional se conduce optimista y positivo o minimiza los problemas. Esto alimenta la atención negativa y el pesimismo del padre.

 Por otro lado, esta dinámica impacta también en la configuración fraterna que reacciona ante la centralidad negativa del hermano. Algunos hermanos, por compensación, generarán centralidad positiva adoptando un rol de “niño perfecto” a quien los padres usarán como referente de comparación y/o sobrecargarán de funciones parentales (hijo parental). Otros hermanos para competir por la atención de papá y mamá desarrollarán síntomas o comportamiento disruptivo.

 

9) El conspiracionista

El progenitor elabora verdaderas teorías conspiracionistas en torno al diagnóstico o al tratamiento del TDAH. Ideas como “el tdah es un invento de los EUA para iniciar a los niños a las drogas”, “medicar a los niños es una forma de mantener control social por parte de los gobiernos”, “los médicos y los laboratorios han inventado el tdah para generar grandes ganancias económicas” construyen narrativas de desconfianza, suspicacia, escepticismo y temor que dificultan la relación familia-profesional. La resistencia a los tratamientos por parte del progenitor activa elementos de control en las autoridades escolares y en los profesionales que alimentarán la creencia de la conspiración.

 

10) El quemado

Un progenitor actúa sobreinvolucrado en la formación del menor, mientras el otro (por alguna razón) actúa desligado. La constante exposición al estrés por los problemas derivados del TDAH genera síntomas en el progenitor con sobrecarga en las funciones de crianza y control de conducta. El progenitor comienza a presentar agotamiento, irritabilidad, indiferencia, suspicacia, despersonalización y desmotivación. La problemática se complica cuando las autoridades escolares y/o profesionales interpretan el comportamiento del progenitor como negligente o inepto y aumentan las expectativas y exigencias con respecto a su rol parental.

 

11) El ambivalente

 El progenitor oscila entre 2 ideas que experimenta como contradictorias u opuestas y que le dificultan tomar una decisión y actuar en consecuencia. Este dilema del tipo “esto o aquello” le generan tensión y ansiedad al preguntarse de forma constante: ¿La conducta del menor es un problema o no lo es?, ¿El menor requiere de una intervención profesional o no?, ¿Es bueno dar medicamento o es perjudicial? Los consejos u opiniones de los profesionales o de las personas del entorno que fijan su postura alimentan la postura contraria creando un efecto péndulo que perpetua la ambivalencia del progenitor. 

 

12) El cautivo en la terapia

El progenitor es coaccionado para llevar un tratamiento comúnmente por alguna autoridad escolar. Al tener pobre motivación para el cambio faltará con los requisitos de la terapia. El profesional aumentará su exigencia y comenzará a ejercer un control que el progenitor experimentará amenazante. Esto dificultará la generación de motivación necesaria para el cambio y el profesional terminará por catalogarlo como “resistente” o “intratable”

 

13) El cliente demandante

 El progenitor es capaz de percibir que existe un problema, pero no se ve como parte de la solución. Delega la responsabilidad del cambio y la mejoría al profesional que se convierte así en una especie de técnico-reparador del “niño problema”. El profesional puede aceptar la visión de la realidad del padre y fracasar al intentar ayudar al niño sin tomar en cuenta la manera en que las personas del entorno alimentan las dificultades. Si el terapeuta, en cambio, opta por desafiar la postura del progenitor corre el riesgo de desatar una escalada simétrica de descalificaciones con el padre que terminará por abortar el tratamiento.

Conclusiones 

Hasta aquí se ha propuesto una lectura sistémica del tdah que invita al lector a observar el aspecto relacional de la comunicación, más que el contenido de la misma. Se han revisado las características de la comunicación entre los miembros de la familia con un menor con tdah y los ciclos recursivos de pautas interpersonales que tienden a autoperpetuarse y que, al ser disfuncionales, mantienen el síntoma.

 Está mirada sistémica implica devolver responsabilidad y agencia a los miembros de la familia. Si bien es cierto que el sistema es parte del problema, también es parte de la solución. Los miembros de la familia, en sus interacciones, mantienen el problema, pero también tienen el poder y los recursos para solucionarlo.


Bibliografía

 

Azar, Selma.(2010) Terapia sistémica de la resiliencia. Paidós. Buenos Aires.

Barragán, Eduardo y otros. (2008) 1er consenso latinoamericano de TDAH. Intersistemas. México, D.F., 

Beyebach, Mark.(2006) 24 ideas para una psicoterapia breve. Herder. Barcelona.

Balbi, Elisa y Artini, A. (2011) Curar la escuela. El problem solving estratégico para profesionales de la educación. Herder.  Barcelona.

Domínguez, Jorge. (2008) La terapia breve sistémica en el tratamiento del TDAH. Ediciones Cree-ser. Monterrey.

Fiorenza, Andrea y Nardone, G. (2004) La intervención estratégica en los contextos educativos. Herder.  Barcelona.

Kluber Ross, Elisabeth. (2000) Sobre la muerte y los moribundos. Grijalbo Mondadori.

Nardone, Giorgio y Salvini, A. (2006) El diálogo estratégico. Comunicar persuadiendo: técnicas para conseguir el cambio. Herder. Barcelona.

Nardone, Giorgio y otros. (2003) Modelos de familia. Herder. Barcelona.

Onnis, Luigi. (2001) Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos. Paidós. Barcelona.

Selekman, Matthew. Abrir caminos para el cambio. Gedisa. Barcelona, 1996.

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2010) Diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes en atención primaria y especializada. CENETEC. México, D.F.

Watzlawick, Paul. (1992) Cambio. Herder. Barcelona.     


domingo, 13 de septiembre de 2020

Prácticas narrativas en Guadalajara (video)




 


En esta entrada se presenta una entrevista con Javier Ruvalcaba del Colectivo Tejiendo nuestras Voces. En esta conversación, dividida en 3 partes, Javier comparte el proyecto inspirado en el trabajo de prácticas narrativas de White y Epston y en la experiencia del grupo de estudio autogestivo “Circulo Sistémico”.

 

El Colectivo Tejiendo nuestras Voces es un grupo multidisciplinario, conformado por psicólogas, psicólogos y pedagogas que busca difundir y aplicar las ideas y abordajes surgidos de las Prácticas Narrativas con el objeto de promover una visión alternativa acerca de las personas, las instituciones, las comunidades y el conocimiento.  

 

Para conocer más acerca del colectivo:

facebook.com/tejiendonuestrasvoces/

tejiendonuestrasvoces.com







jueves, 27 de agosto de 2020

Manual para la intervención telepsicológica centrada en soluciones


 

Oxigene Servicios Múltiples para la familia A.C. y "Las palabras tienen magia" invitan a la presentación de la guía para la "intervención telepsicológica centrada en soluciones: una propuesta en tiempos de Covid-19"   

El propósito de este manual es brindar una serie de pautas para el acompañamiento emocional mediante intervención telepsicológica a las personas que lo requieran, sobre todo las que presentan dificultad de movilidad y de acceso a los servicios de psicoterapia presencial por la contingencia sanitaria para mitigar el COVID-19.

 El libro se divide en 3 apartados. En el primero, denominado “Tiempos de pandemia”, se intenta explicar el efecto que ha tenido la contingencia sanitaria por COVID-19. Para lograr tal propósito se presenta la evidencia sobre el efecto que la cuarentena tiene a nivel psicológico en las personas. Se expone, además, un modelo para entender el proceso de asimilación de la pandemia y su relación con las emociones. Por último, la propuesta de Felipe García (2013) permite aclarar el proceso de trauma y de reconstrucción por la experiencia de la pandemia.

 En el segundo apartado se presenta un modelo de intervención telepsicológica basado en 4 dimensiones: 1) el terapeuta, 2) el espacio de intervención, 3) la plataforma y 4) el cliente. Esta sección es sustanciosa en recomendaciones (basadas en el trabajo de Marta de la Torre, 2018) para el uso de la tecnología en las intervenciones no presenciales.

 El tercer apartado conceptualiza de manera concisa el modelo de terapia breve centrada en soluciones. Se realiza una propuesta de insertarlo en un proyecto de apoyo a la comunidad y se detallan las pautas generales de intervención. Por último, se expone una forma de estructurar la entrevista de primera vez y la de las sesiones subsecuentes.

Al final del documento, en el apartado de anexos, el lector se encontrará con formatos, lineamientos, procesos y formularios que facilitarán llevar a la práctica el modelo de intervención telepsicológica centrada en soluciones.  

La presentación del manual se realizará a través de un curso en línea en donde se expondrá su contenido. La cita es el sábado 29 de Agosto a las 9:00 hrs vía Zoom.

Entrada libre 


Mayores informes al correo: garibaye@hotmail.com   







jueves, 20 de agosto de 2020

Aplicación de la terapia breve sistémica a un caso de depresión y conductas autolesivas en adolescente

 


Con el fin de ejemplificar el modelo de Terapia Breve Sistémica (¿Qué es?), en esta entrada se presenta el análisis de un caso. Se trata de describir la conceptualización e intervención paso a paso del proceso terapéutico de una familia con una hija adolescente que presentaba sintomatología depresiva y conducta autolesiva. Por tanto, antes de presentar el caso, resulta preciso detenerse brevemente en algunos conceptos.        

El primero es el referente a las autolesiones que son todas aquellas conductas que implican la provocación deliberada de lesiones en el propio cuerpo sin finalidad suicida como por ejemplo cortes en la piel, quemaduras, golpes, arrancarse el cabello, punciones, arañazos, pellizcos entre otros comportamientos anómalos.

Las conductas autolesivas representan un problema de salud pública. Desde finales del siglo pasado se ha observado un aumento en el número de adolescentes que se autolesionan. Santos (2011) sostiene que la prevalencia en México es de 1 de cada 10 adolescentes y que, aunque estas conductas pueden aparecer por si solas, es común que estén relacionadas con depresión y ansiedad.

El segundo concepto es el de depresión. Se utiliza el término de depresión para referir todos aquellos casos donde el adolescente experimenta síntomas como quejas somáticas, distanciamiento social, desesperanza e irritabilidad. También es común del cuadro la baja autoestima, la mala imagen corporal, el alto nivel de autocrítica, fallos en el afrontamiento de las emociones y conflicto con los padres.

La depresión es un fenómeno multifactorial. A nivel biológico, existe una desregulación en los niveles de serotonina y dopamina que se relaciona, a nivel comportamental, a un bajo nivel de actividad y de intercambios reforzantes con el entorno. Por otro lado, a un nivel cognitivo están presentes una serie de pensamientos negativos sobre sí mismo, el mundo y el futuro y, a un nivel relacional, respuestas del entorno que contribuyen a mantener y agravar la depresión.

Con respecto al tratamiento de la depresión es importante mencionar que cuando la depresión es leve o moderada la psicoterapia puede ser una intervención indicada. Si embargo en depresiones graves resulta más efectivo combinar los tratamientos farmacológicos con la psicoterapia.

Por último, el concepto de la Terapia Breve Sistémica que se refiere a un modelo integrativo que, como afirma García (2013) cuenta entre sus influencias procedimientos técnicos originados en tres escuelas de terapia familiar: La terapia centrada en el problema del grupo del MRI, la terapia breve centrada en soluciones y la terapia narrativa.  García sostiene que “estas tres escuelas de psicoterapia, si bien cuentan con características distintivas, tienen muchos elementos en común que les permiten integrarse cómodamente en procesos psicoterapéuticos reales”.

Además, continúa García, La TBS “reconoce por un lado la herencia de la epistemología sistémica-cibernética batesoniana como origen y fundamento de estas escuelas y, por otro lado, se enfatiza su opción ericksoniana de promover intervenciones breves y eficaces por medio de la movilización de los recursos de los clientes para alcanzar sus objetivos en el menor tiempo posible”.

Antes de presentar el análisis de caso, es importante señalar que, con la intención de proteger la confidencialidad e identidad de los integrantes de la familia se han cambiado los nombres y otros datos de los integrantes y de la situación familiar.            


Datos generales del paciente identificado (PI)

Se trata de Ailín, una adolescente originaria y residente de Zapopan, Jalisco, de 12 años de edad, que cursa el primer grado de secundaria. Va a clases en el turno vespertino y por las mañanas le gusta practicar guitarra y dibujo.

Motivo de consulta

La madre solicita atención para su hija mayor por voluntad propia, recomendados por una amistad que conoce los servicios que ofrece la asociación en donde se llevó a cabo el proceso de terapia. En la llamada telefónica refiere estar preocupada “por el comportamiento de Ailín. Se corta en los brazos y en ocasiones ha mencionado que no desea vivir”

Familiograma

Se trata de una familia en proceso de ruptura conyugal desde hace 18 meses. La custodia la tiene la madre (Jade de 35 años) con quien viven las dos hijas, Ailín de 12 años (PI) y Melina de 7 años. El padre (Jaime de 33 años) vive en la ciudad de Puebla y mantiene contacto con sus hijas por vía telefónica y de forma presencial sólo en temporada de vacaciones. Ambos padres trabajan, el padre es militar y la madre enfermera con jornada nocturna. Mientras su madre trabaja, Ailín se queda a cargo de su hermana. A partir de la separación de sus padres, Ailín ha apoyado con funciones que anteriormente realizaban sus padres en casa.


Quejas

Desde hace un año PI presenta aislamiento, irritabilidad, dificultad para concentrarse en las actividades escolares, hipofagia, insomnio de conciliación, llanto fácil, apatía, conductas autolesivas, ideas de muerte (sin riesgo de tentativa suicida), problemas de conducta en la escuela (pintas), relación distante con ambos padres.

Intentos de solución

Ambos padres intentan motivarla a convivir, creen que esto puede ayudarle a cambiar su estado de ánimo.

Metas

Los objetivos del proceso terapéutica se definieron de manera conjunta con los miembros de la familia y se describieron de la siguiente manera:

-       Disminuir los síntomas afectivos y el autodaño (en palabras de los miembros de la familia “que conviva con la familia en lugar de aislarse”, “que ya no se corte”, “aprender a cuidar mi cuerpo”

-       Desarrollar (desplegar) habilidades de afrontamiento de las emociones (en palabras de los miembros de la familia “tener un mejor manejo de la tristeza y enojo”, “ser más valiente”)

-       Mejorar la relación paternofilial (en términos de los miembros de la familia, “llevarnos mejor”, “escucharla y hacernos escuchar por ella”, “comunicarnos más”, “Confiar más en mis papás”, “hacer actividades divertidas juntos”

-       Reordenar jerarquía y organización familiar (“ya no cargarle a Ailín responsabilidades que no le corresponden”, “que mis papás tengan tiempo para mí, no solo para mi hermana”)

El plan de tratamiento incluía como elementos claves la alianza estratégica con los padres, combinar sesiones conjuntas e individuales, estrategias dirigidas a reestablecer el vínculo de PI con ambos padres y cambiar el enfoque en los síntomas por un enfoque hacía lo positivo de la relación.

Relación terapeuta- cliente

Al principio la relación con la madre se podía describir de tipo “demandante”. Es el miembro de la familia que llama para hacer la cita, identifica que hay un problema pero que este se encuentra en la persona de la  PI. Las preguntas circulares y las intervenciones con foco en la relación fueron modificando la relación hasta convertirla en una relación de tipo “comprador”.

La relación con ambas hijas se describía de tipo “visitante” ya que en la primera cita no entendían bien el propósito de las sesiones y fue necesario hacerlo explícito. Ailín era capaz de identificar molestias e incomodidad por los síntomas, pero no lo percibía como un problema que se pudiera solucionar. Las estrategias terapéuticas que se llevaron a cabo en las sesiones y en casa a través de las directivas permitieron una implicación activa (una relación de tipo comprador) de Ailín en el proceso terapéutico. Su hermana, sin embargo, mantuvo una relación de tipo “visitante” en todo el proceso.

Con el padre, en un inició se pensó en una relación de tipo “demandante”. En la primera sesión, a pesar de que no se veía como parte de la solución, se mostraba preocupado por los síntomas de la PI. Conforme avanzaba la terapia, la distancia y el poco interés mostrado hicieron difícil concretar su participación en las sesiones. La estrategia terapéutica se ideó con el propósito de generar de manera indirecta (mediante acciones llevadas a cabo por mamá y PI) una conexión con sus hijas.

¿Qué mantiene el problema?

Ciclo del síntoma.

Por mucho tiempo, ambos padres, se mostraron distantes con PI. Los conflictos y las dificultades del proceso de separación de la pareja absorbían considerablemente su atención. El impacto de los problemas conyugales y la eventual separación parecían estar relacionado con los síntomas de PI. En respuesta a ellos la madre se enfoca en eliminar la sintomatología sin extrañarnos que, luego de un tiempo de intentos infructuosos, terminará por percibir a Ailín como “el problema” mientras que Ailín se generaba sentimientos de incomprensión y se aislaba. Se desgastan y descuidan las relaciones con sus padres (uno distante y otro centrado en la problemática). Como es de esperarse, los síntomas se intensifican y retroalimentan la postura de los padres.


Conexión del síntoma para el sistema.

Los síntomas de PI se enmarcan dentro de un evento paranormativo de proceso de ruptura marital. La familia atravesaba por la fase de “custodia compartida después del divorcio” en la conceptualización realizada por Navarro, José (2009). En esta etapa, describe el autor, surge la necesidad de aprender el rol de padres dejando de ser pareja y compartiendo la función parental a pesar de la distancia. En este sentido, a los papás de Ailín se les presentaba el reto de mantener, después de la ruptura de pareja, la conexión emocional con sus hijas.

Por otro lado, una lectura de la posición que PI jugaba en la relación entre sus padres ayudó a tener una mayor comprensión de los síntomas. Ailín se mostraba como una “niña edredón”, es decir una hija parentalizada que trata de proteger y consolar al cónyuge más débil mientras asume tareas domésticas inapropiadas para su edad. De manera alterna, también aparecía como una “niña invisible” ignorada por ambos progenitores absortos en las dificultades post-divorcio.


PIP del autodaño

La forma en que PI hacía frente a ese desamparo resultaba a su vez problemático habiendo consolidado al paso del tiempo una pauta que la situaba en constante estado de riesgo. 

Al experimentar desamparo y consiguientes emociones incontrolables, Ailín recurría a la autolesión con cortes infringidos en brazos y piernas. Tales conductas de autodaño tenían un efecto sedativo capaz de proporcionarle un momentáneo estado de calma. La acción posterior de lavar y curar sus heridas le brindaba, por un lado, una sensación de seguridad mediante el autocuidado y la autoprotección. Sin embargo, por otro lado, estos actos autolesivos le generaban sentimientos de culpa y vergüenza que acrecentaban las acciones clandestinas y el constante aislamiento.


¿Qué se hizo?

La intervención se llevó a cabo siguiendo el modelo de terapia breve sistémica. Se realizaron en total seis sesiones con una duración de entre 60 y 90 minutos cada una. En la primera sesión participaron todos los miembros de la familia y en las subsecuentes sólo la mamá y las hijas alternando el formato conjunto e individual en cada una de ellas.

A continuación, se enumeran las intervenciones clave que para fines de claridad en su explicación se han clasificado en tres grandes grupos:

1)    Intervenciones para redefinir el problema

2)    Intervenciones para mejorar la relación con los padres

3)    Intervenciones para aumentar capacidad de afrontamiento de las emociones.


Intervenciones para redefinir el problema 

La redefinición del problema constituyó un asunto clave en la planeación de la intervención debido a su contribución en el establecimiento de un marco de referencia diferente al presentado por la familia (saturado del problema, patologizante y culpabilizador) que permitió explorar y practicar nuevas conductas entre los miembros de la familia.

El interrogatorio circular cruzado para padres e hijos (Charles, 2007) fue una de las estrategias empleadas para redefinir el problema.

Terapeuta: - ¿Cuáles son las cosas que aprecian de Ailín?

Los padres hacen un silencio largo, miran uno al otro como esperando que el otro comience.

Terapeuta: ¿No esperaban que les preguntara eso?

Papá: La verdad no…

Mamá: Bueno, la verdad es que no sabíamos lo que nos ibas a preguntar… pero yo aprecio muchas cosas de Ailín, sólo que hemos estado preocupados por ella.

Terapeuta: Entiendo su preocupación y creo que podremos hablar sobre ello en algún momento de la sesión, pero como les he comentado antes me sirve mucho poder conocerlos, en un inicio, al margen del problema (dirigiéndose a la mamá) ¿Cuáles son todas esas cosas que aprecias de Ailín?

Mamá: Ailín era una niña muy tranquila, muy obediente… (hace una pausa, parece que se percata de que está hablando en términos de pasado y corrige) bueno, ya es una adolescente y bueno, aunque ha tenido sus malos momentos, sigue siendo tranquila y es buena alumna.

Papá: y ¡es creativa! Le gusta mucho dibujar.

Mamá: y la música (dirigiéndose a Ailín) ¿Cómo se llama el grupo que te gusta?

Ailín (al unísono de su hermana): My Chemical Romance!

Mamá: Ah si, ese… y hubo un tiempo en que practicó guitarra, pero ya casi no la toca.

Ailín (dirigiéndose a su mamá): si la toco, lo que pasa es que no me has visto.

Destinamos un tiempo de la sesión para seguir hablando en términos de recursos y lados fuertes de cada uno de los miembros de la familia en los diferentes contextos en donde se desenvuelven. Luego les invita el terapeuta a platicar acerca de lo que quieren lograr.

Terapeuta (dirigiéndose a Ailín): ¿Qué les preocupa a tus papás?

Ailín: Que me corto y que ya casi no convivo con ellos

Terapeuta: ¿Qué les gustaría a ellos que tú mejorarás?, ¿Qué te han pedido que mejores?

Ailín: Ellos quieren que ya no me corte, umm que ya no me enoje con mi hermana y que conviva más con ellos.

Terapeuta: ¿Quieren que no te enojes o que aprendas a expresar mejor el enojo?

Ailín: Si, eso… más bien que aprenda a manejar el enojo.

Terapeuta (a Ailín): ¿Cómo se van a dar cuenta ellos de que ya estás manejando mejor el enojo?

Ailín: van a ver que soy más paciente con Melina, que la ayudo cuando lo necesite, que no le grite…

Terapeuta: En lugar de gritarle, ¿Cómo esperan ellos que te comuniques con tu hermana?

Ailín: No sé, tal vez que le pida las cosas con voz baja…

Terapeuta (continúa con Ailín): Independientemente de lo que quieran tus papás que mejoren, ¿Tú que quisieras lograr?

Ailín: Umm, creo que si estoy de acuerdo con ellos.

Terapeuta: ¿En qué de todo lo que quieren para ti?

Ailín: ¡En todo!

Terapeuta: ¿Todo?

Ailín: Si, bueno, en eso de aprender a expresar mejor mis emociones.

Hasta este punto se ha pasado de una conversación centrada en el problema de PI a una conversación centrada en las habilidades que le gustaría a PI desarrollar. Ailín pudo hablar de las ventajas de consolidar la habilidad del manejo de las emociones y el impacto que podía tener en los demás y en los diferentes contextos en donde se desenvuelve.

Terapeuta (dirigiéndose al padre): ¿Qué dirían Ailín y Melina que les gustaría que mejoraras como papá?

Papá: Este año ha sido muy difícil para mí con ellas. Me refiero a que se dio la separación y yo tuve que mudarme a otra ciudad por mi trabajo y creo que he estado lejos de ellas. Yo diría que me ha costado trabajo conectarme con ellas. Sobre todo con Ailín que ya es adolescente y a veces no sé cómo comunicarme con ella.

A la mamá se le hizo la misma pregunta.

Mamá: Creo que a Ailín le gustaría que fuera más paciente y tal vez más atenta. Seguido me reprocha que no le pongo atención, que solo le hago caso a Melina, pero le digo que ella es pequeña y que necesita más…bueno es diferente…pero creo que por el trabajo que ahora he tenido más he descuidado y ella me ha ayudado mucho con Melina.

El terapeuta pregunto a ambos por indicadores de logro, por efectos positivos y por otras cosas que les gustaría mejorar como papás. Después de eso, la conversación había girado de estar centrada en el problema individual a las relaciones. Hasta este punto se podría replantear que: No es que Ailín sea una “adolescente problema” sino que era una adolescente que se había planteado aprender a “expresar” o “manejar” mejor sus emociones y que sus papás han buscado ayudarle a lograrlo pero aún no lo consiguen porque la relación con Ailín es a veces distante y otras conflictiva.     

 

        Intervenciones para mejorar la relación con los padres

Varias fueron las intervenciones que se consideran claves para mejorar la relación entre Ailín y sus papás. Una de ellas fue la prescripción del ritual de Hoy me gusto de ti que se basa en la estrategia del reconocimiento de lo positivo en los hijos. Este ritual lo realizaron ambos papás, la madre de forma presencial y el papá de manera virtual cuando se comunicaba por teléfono o por videollamada.

Resultó clave, también, la tarea de Observar las excepciones. Primero, se le pidió a Ailín “cachar” (descubrir) a mamá comportándose atenta. Después se sugirió una variable: Se le pidió a la mamá comportarse atenta de forma velada para sorprender a su hija diariamente, mientras que Ailín al final del día trataba de adivinar cual había sido la sorpresa.

Otra intervención clave fue el Ritual del perdón con la madre. Para prepararlo se le pidió a la mamá redactar una carta dirigida a sus hijas con la estructura de 3 elementos como contenido: reconocimiento de lo positivo, perdón por las fallas y compromiso. En sesión individual la madre presentó al terapeuta el borrador de la carta y su lectura resultó una pieza clave para la facilitación emocional. En una sesión posterior comentó que se había dado de forma natural la plática de los 3 puntos de la carta con cada una de sus hijas.

Para mejorar la relación con el padre resultó clave la Proyección a futuro. Para lograrlo se llevó a cabo el experimento de la máquina del tiempo: se le invitó a Ailín a imaginar un viaje en la máquina del tiempo hacía el futuro en el que, una vez resuelto el problema, ha mejorado la relación con su papá. Al relatar su viaje al futuro, Ailín pudo comentar como había perdonado a su papá y “había hecho las paces con él”.

Continuación de la intervención de proyección a futuro fue la Tarea del cómo si, que en este caso consistió en pedirle a Ailín que realizará algo del futuro imaginado en el presente. Es importante señalar que se hizo énfasis en la estrategia del mínimo cambio posible, es decir, que las acciones que se proponía realizar tendrían que ser pequeñitas.

 

Intervenciones para aumentar capacidad de afrontamiento de las emociones.

Una de las intervenciones clave para el afrontamiento de las emociones fue la tarea de Escribir, leer y romper lo negativo. Esta tarea, forma parte de las llaves maestras en el modelo de terapia breve centrada en soluciones y en este caso operó como una herramienta de facilitación emocional.

También resultó clave la intervención de Excepciones de experiencias exitosas que se llevó a cabo mediante el experimento de la máquina del tiempo: se invitó a Ailín a viajar hacía el pasado a momentos en donde su estado de ánimo se encontraba en un nivel satisfactorio. Al relatar su viaje, Ailín fue capaz de identificar actividades relacionadas estados de ánimo positivos. En la sesión, Ailín utilizó una escala del 0 al 10 para evaluar el efecto de esas actividades en su estado de ánimo, de tal manera que 0 representa que la actividad tiene un nulo efecto y el 10 el máximo efecto positivo en su estado de ánimo.  

El Diario de emociones fue otra intervención clave para la mejoría del afrontamiento de las emociones. Se sugirió a Ailín llevar el registro de sus emociones en una libreta que iba y regresaba de su casa al consultorio. En las sesiones fue capaz de identificar, nombrar y buscar alternativas para su manejo.

Resultó fundamental la actividad del Árbol de las cualidades y talentos. Se invitó a Ailín a dibujar un árbol. Se le explico que las raíces simbolizan las cosas importantes que ha aprendido de su familia, el tronco lo que más le gusta de su persona, las ramas sus cualidades y talentos y los frutos sus mayores logros.

Evolución de la queja

La queja presentada por la familia al inicio del proceso terapéutico tuvo una evolución tal como se representa en la ilustración de abajo. En la primera sesión, los miembros de la familia evaluaron su situación en el número 2 de acuerdo a una escala del 0 al 10 relacionada con la consecución de meta. La intervención clave de esta primera sesión fue la redefinición del problema y al final se dio la tarea de “hoy me gustó de ti”.

En la segunda sesión, los miembros de la familia coincidieron en que su situación se encontraba en un 4 con respecto a la escala de consecución de meta. En la sesión destacaron las preguntas de “búsqueda de excepciones” y se dio inicio a la estrategia del ritual de perdón. En la devolución se prescribió la tarea de “Escribir, leer y romper lo negativo”.

Los miembros de la familia refirieron mejoría significativa en la tercera sesión. Evaluaron la situación en un 7 con respecto a la escala de consecución de la meta acordada. En esta sesión se realizó el experimento de “la máquina del tiempo” que permitió que Ailín pudiera proyectarse a futuro y construir soluciones. Al cierre de la sesión se dio la sugerencia de “cómo sí”.

En la quinta sesión la familia evaluó su situación en un 9 con respecto a la escala de consecución de meta. En la sesión se trabajó con el ejercicio del “árbol de cualidades y talentos” y con preguntas de prevención de recaídas para ayudar a los miembros de la familia en el reto del mantenimiento de los cambios. En la sesión seis se corrobora que las mejorías se mantuvieron y se llevaron a cabo preguntas de sesión de cierre.

A los seis meses de haber concluido la terapia se realizó una llamada de seguimiento para monitorear los cambios y revisar efectos posteriores al proceso. La madre refirió que se mantenían los cambios y mejorías logradas a partir de la intervención. Comentó que, posterior a la terapia, lo que ha mejorado es su desempeño laboral.

Resultados Obtenidos

        Remisión de las conductas de autodaño y los síntomas afectivos

        Mejoría en su estado de animo

        Mejoría en el desempeño académico

        Mejoría en las relaciones familiares

        Mejoría en funcionamiento familiar

        Menor estrés en la madre

        Mayor rendimiento laboral de la madre.


Conclusiones 

La terapia breve sistémica centrada en soluciones, lados fuertes y recursos resultó una intervención eficaz y eficiente para el caso presentado. Se puede concluir que el proceso terapéutico fue eficaz a razón de que disminuyó significativamente la queja inicial de los miembros de la familia y las mejorías y cambios alcanzados se mantuvieron luego de 6 meses de haberse llevado a cabo la intervención. Además, tuvo la característica de ser eficiente porque las mejorías y la consecución de las metas se lograron en un tiempo breve.

Las intervenciones se realizaron siguiendo un plan de tratamiento enmarcado en una perspectiva sistémica y construccionista. La estrategia global contemplaba modificar los patrones interpersonales e intrapersonales problemáticos y aumentar patrones interpersonales e intrapersonales de solución y/o satisfactorios. Para conseguirlo se combinó el formato conjunto y el individual con el fin de trabajar con el sistema familiar a la par del trabajo con la adolescente.

En la conceptualización del caso destacan 3 elementos: 1) la descripción del ciclo sintomático que amplió la perspectiva del síntoma al contexto, 2) la conexión del problema con el proceso de divorcio por el que atravesaba la familia y 3) el Patrón intrapersonal problemático del autodaño que permitió una redescripción circular de la conducta.

En lo que respecta a las intervenciones claves y sus efectos en el proceso terapéutico, es preciso señalar que la redefinición del problema contribuyó a que Ailín se liberara del rol de paciente identificado y que los miembros de su familia tomarán un papel activo en el proceso de cambio. Además, las intervenciones para mejorar la relación con sus padres modificaron el ciclo sintomático y permitieron a padres e hijas desarrollar nuevos y satisfactorias pautas.  Por último, las intervenciones para aumentar capacidad de afrontamiento de las emociones resultaron clave para modificar el PIP del autodaño y permitieron que Ailín desarrollara conductas y pensamientos alternativos para el manejo emocional.

Se coincide con Micucci (1998) cuando sostiene que un patrón interpersonal común en familias con adolescentes con depresión u otros síntomas es aquel que se caracteriza por la aceptación condicional y los intentos por controlar al otro. Comenta de este ciclo que “mientras los integrantes de la familia se empeñan en eliminar o controlar los síntomas, la preocupación que estos suscitan los lleva a pasar por alto aspectos importantes de la relación que mantienen entre sí”. Se deterioran las relaciones y los miembros de la familia experimentan una sensación de aislamiento. En el caso presentado, esta sensación de aislamiento se veía incrementada por elementos del proceso de separación conyugal por el que atravesaba la familia.

Por último, se considera que la intervención encuentra correspondencia con dos ideas de Nardone y Selekman (2013). La primera es la importancia de distinguir entre dos tipos de comportamiento autolesivo, uno basado en el placer y otro en los efectos sedativos o compensatorios (en el caso presentado se identificó el último tipo). La segunda es la idea de que los puntos fuertes, la iniciativa y la experiencia de los clientes son elementos fundamentales para la construcción conjunta de soluciones adaptadas a sus dificultades.          

Bibliografía consultada para el análisis del caso

 Beyebach, Mark. (2006) 24 ideas para una psicoterapia breve. Herder, Barcelona.

De Shazer, Steve (1998) Claves para la solución en terapia breve. Paidós. Barcelona

García, Felipe (2013) Terapia Sistémica Breve. Rilce Editores, Santiago de Chile.

Micucci, Joseph. (2006) El adolescente en la terapia Familiar. Amorrortu, Buenos Áires.

Navarro, José. (2009) Parejas en situaciones especiales. Paidós, Barcelona,

Nardone, Giorgio y Selekman, M. (2013) Hartarse, vomitar, torturarse. Herder, Barcelona.

 Pittman, Frank. (1999) Momentos decisivos. Tratamiento de familias en situaciones de crisis. Paidós, Barcelona

Santos, Dora. (2011) Autolesión. Qué es y cómo ayudar. Ficticia, México,

 Familias en proceso de divorcio:

http://laspalabrastienenmagia.blogspot.mx/2012/11/patrones-interpersonales-problematicos.html

http://laspalabrastienenmagia.blogspot.mx/2012/11/etapas-del-proceso-de-divorcio.html