jueves, 23 de enero de 2020

Terapia Breve Estratégica en contextos sociales y educativos: video de Andrea Fiorenza




Andrea fiorenza* explica la perspectiva sistémica estratégica en contextos educativos. A partir del análisis de un caso aborda las principales características del enfoque: destaca su orientación al presente, su preferencia por los cambios de segundo orden, la exploración de los intentos de solución basada en la premisa de que un problema se mantiene por los intentos fallidos que las personas han llevado a cabo para solucionarlo.

Los objetivos de este modelo son 2: Ayudar a las personas a cambiar la forma de percibir el problema (mediante estrategias como el reencuadre o la resignificación) y ayudar a cambiar la forma de actuar frente a las dificultades (con estrategias como las directivas o tareas). Todo esto con el fin de que los miembros del sistema puedan acceder a sus propios recursos.  En el proceso, se privilegia el mínimo cambio y su consiguiente efecto dominó.

Para finalizar, el expositor explica el modelo estructurado por diversas fases que constituyen el proceso de la intervención, a saber:

          1) definición del problema,
2) definición de las soluciones intentadas,
3) definición de los objetivos y
4)  definición de la estrategia.



*Andrea Fiorenza, psicoterapeuta italiano y especialista en terapia breve estratégica, es un referente en la aplicación del modelo estratégico para el abordaje de los problemas infantiles y de la adolescencia. Ha publicado diversos títulos como “Niños y adolescentes difíciles”, “Dejar de fumar es muy fácil…”, “Cómo hacer la vida imposible a tus padres”, “99  estrategias para superar el miedo” y “la intervención estratégica en los contextos educativos” coescrito con Giorgio Nardone.

viernes, 17 de enero de 2020

Técnicas de terapia breve sistémica: Mantenimiento mediante el trabajo con las recaídas



“La forma de dar en el clavo es
darle cien veces a la herradura”
Miguel de Unamuno.

“La inteligencia no consiste en no cometer errores,
sino en descubrir el modo de sacarles provecho
Bertolt Brecht

“Fracasar no es caer, fracasar
es negarse a levantarse”
Stephen Hawking


Esta entrada aborda la estrategia de trabajar con la recaída que resulta conveniente utilizar en la etapa de mantenimiento del proceso de la terapia breve sistémica. En este escrito se conceptualiza de forma breve el fenómeno de la recaída y se describe la técnica para su manejo a partir de sus propósitos y su modo de empleo.

Para empezar se propone una definición. Se denomina recaída a la acción de volver a presentar las conductas, emociones o pautas problemáticas que  aparecían al inicio del proceso terapéutico y que en algún momento habían disminuido o incluso remitido.

Cabe señalar que a diferencia de los miembros de la familia que ante la recaída otorgan una connotación negativa y por ende llegan a experimentar episodios de desesperación y desilusión al entender esta recurrencia al patrón problemático como un fracaso, el terapeuta breve sistémico concibe estos reveses como parte del proceso de cambio y por tanto los considerará normales y esperables. Incluso los encontrará deseables tomando en cuenta que al ser pequeñas “crisis” representan una oportunidad para poner a prueba los recursos de las familias y que sus miembros puedan aprender de estas dificultades.

La estrategia se basa en la idea de que el  cambio en la terapia no es siempre estable ni lineal y que por tanto el cambio puede fluctuar entre avances y retrocesos. Durante la terapia, los miembros de la familia van ensayando las nuevas maneras de actuar y de pensar alternando con momentos en que regresan a su zona de confort y a la seguridad conocida de los viejos hábitos.

Basada en esta idea, la estrategia puede desarrollarse de dos formas:

a) mediante la Deconstrucción de recaída para identificar como han conseguido los clientes que las cosas fueran así y no peor, y
b) mediante el trabajo sobre la secuencia problema que llevó a la recaída, para identificar tanto las situaciones precipitantes como las conductas de riesgo y las posibles alternativas hipotéticas.

Objetivos.

Bayebach (2007) sostiene que es posible ayudar a los clientes a aprender de sus recaídas y enumera los propósitos de esta estrategia:

- Contrarrestar la desmoralización de los clientes transmitiendo el mensaje de que pueden aprender de esa recaída y de que lo aprendido le servirá para enfrentarse mejor al problema.
- Redefinir la recaída
- Identificar las situaciones de riesgo y recursos con los que enfrentarse a ellos.

Modo de empleo.

• Deconstrucción.

Como ya se ha mencionado en entradas anteriores, deconstruir significa aceptar el marco de referencia global que emplean los clientes, esto es, aceptar de entrada como válido el relato que ellos han construido y, a partir de ahí, tratar de introducir alguna duda sobre algunos de sus elementos hasta desafiar la historia entera. Los elementos a confrontar pueden ser:

-       La intensidad
-       La duración
-       La respuestas de afrontamiento
-       Los recursos activados a partir de la crisis
-       Las áreas que no se vieron afectadas por la recaída.

• Trabajar sobre la secuencia problema:

1 Ayudar al reconocimiento de la recaída y/o de las fallas propias  

2 Describir la secuencia de la recaída:

¿Cómo te explicas que volvieras a consumir cocaína?, ¿Qué cosas se pusieron en tu contra?, ¿Dónde dirías que estuvo tu fallo?, ¿Qué es lo que hiciste mal que contribuyó para que volvieras a caer? (conducta), ¿Qué pasó por tu cabeza cuando hiciste eso? (pensamiento), ¿Cómo te sentiste? (emoción), ¿Qué efecto tuvo en los demás?, ¿Cómo reaccionaron los demás? (interacción).  

3 Describir un patrón interpersonal de solución (PIS) fantaseado:

3.1 Solución hipotética:
Si pudieras regresar el tiempo al momento de la recaída, ¿Qué te hubiera gustado hacer diferente?, ¿Qué crees que hubiera sido una mejor opción?, ¿Qué recursos hubieras puesto en práctica?

3.2 Prever obstáculos y respuestas de afrontamiento:

Demos por caso que en las próximas semanas se pudiera presentar una situación similar, ¿Cómo te gustaría manejarla?, ¿Qué ideas te van a ayudar a manejarlo mejor?

Conclusiones

Hasta aquí se ha presentado una mirada sistémica de las recaídas que pueden presentarse en el proceso de cambio en terapia. Se han expuesto también los procedimientos técnicos que facilitan que los miembros de la familia puedan sacarle provecho a estos reveses y aprender de las fallas. Para finalizar se comparte al lector una secuencia de preguntas para aprender de la recaída, propuesta por Charles (2008):

- Haciendo de lado las fallas de tu esposa (o) ¿En qué es lo que tú mismo reconoces que fallaste?, ¿Qué dice tu propia autocrítica de qué te habría gustado hacer diferente?

- ¿Cuál es el punto clave o meollo que provocó problemas?,  ¿Qué hiciste exactamente?, ¿Qué dijiste?, ¿Cómo lo dijiste?, ¿Qué expresión tenía tu cara?, ¿Cómo sentiste tu cuerpo?, ¿Cómo estaba tu respiración?, ¿Tus músculos?, ¿Qué pensamientos cruzaron por tu cabeza?, ¿De qué te acordaste?, ¿Qué imaginaste?, ¿Qué te dijiste a ti mismo en tu interior?

-  En una escala en donde el cero es la peor falla y el 10 es el máximo logro, ¿Esta falla en cuanto la calificas?
- ¿Puedes recordar momentos en que has fallado, resbalado peor aún? ¿Hasta qué calificación?,  ¿Qué hiciste peor esa vez?

- ¿Cuál es la clave de cómo lograste no caer más bajo aún?, ¿Cómo exactamente?

- Tomando en cuenta que somos humanos y podemos fallar y tener un aprendizaje de estos altibajos, ¿Qué situaciones futuras breves que te podrían hacer titubear o caer?, si tú cónyuge se equivocara y se comportará como lo hacía antes, ¿tú que harás diferente para evitar empeorar las cosas?, y tú mismo, ¿Qué tendrías que pensar, hacer, decir que empeorará las cosas y qué harás para evitar que suceda?




Bibliografía

 Beyebach, Mark (2006) 24 ideas para una psicoterapia breve. Herder, Barcelona.
Charles, Ruperto (2008)  De la violencia al amor: hipnosoluciones en terapia breve. Ediciones Cre-Ser. Monterrey, N.L.                                
Miller, W. y Rollnick (1999) La entrevista motivacional. Paidós. Barcelona. 

lunes, 23 de diciembre de 2019

Habilidades conversacionales y técnicas de entrevista en terapia breve sistémica 4/4



Este escrito representa la clausura de una sucesión de entradas (Entrevista 12 y 3) que se ocuparon de la comunicación en terapia breve sistémica. Se ha presentado una propuesta de categorización de procedimientos técnicos para la entrevista derivados de diferentes escuelas de terapia familiar y se detuvo a explicar cada uno de ellos de acuerdo a sus propósitos y a su modo de empleo.

En esta entrada se presentan las estrategias para la contención en la entrevista. De ellas se dirá que son aquellos procedimientos comunicacionales que tienen como propósito promover y mantener un clima emocional propicio para lograr la comunicación efectiva entre los participantes en las sesiones terapéuticas.

4) ESTRATEGIAS PARA BRINDAR CONTENCIÓN EN LA ENTREVISTA.

4.1 Emplear el interrogatorio circular/cruzado para parejas y familias.

Con el fin de mantener un clima emocional positivo y evitar que las sesiones conjuntas (cuando trabajamos con parejas o familias) se conviertan en un ring de boxeo, empleamos preguntas cruzadas y circulares.

La técnica se basa en dos sencillas reglas. La primera tiene que ver con no permitir hablar mal del otro, es decir, evitar mencionar los aspectos negativos de la pareja o miembro de la familia y sólo consentir exponer lo negativo de uno mismo. La segunda se refiere a la promoción de declaraciones de los aspectos positivos, lados fuertes y recursos del otro.  El modo de empleo se describe en la siguiente figura:





4.2 Emplear técnicas de supervivencia en situaciones difíciles

En los casos en que el cliente hace una demanda extemporánea o muy al margen de lo que ha sido el desarrollo de la entrevista y el terapeuta y equipo presenta la necesidad de ganar tiempo para pensar una respuesta resulta útil emplear algunas técnicas para sortear estas situaciones comprometidas de forma terapéutica.

Navarro (1992) divide las técnicas de supervivencia en dos tipos: aquellas que se ponen en práctica en la propia entrevista y las que se utilizan fuera. Las tablas siguientes las describen:

a) Técnicas de supervivencia en la propia entrevista

Estrategia
Ejemplo
Modo de empleo




Dilación: tiene las funciones de ganar tiempo y mantener la neutralidad del terapeuta.

Cliente: [en el momento en que el terapeuta se dispone a dar por finalizada la entrevista y después de haber estado hablando toda la entrevista de la extremada pasividad del hijo mayor]. Doctor, también estoy preocupado porque la niña, con 14 años, se sigue chupando el pulgar. Por favor, díganos qué podemos hacer.
Terapeuta: ajá, ya veo que esto también les preocupa. Dígame más exactamente qué es lo que piensa sobre el particular


1 Recepción de la petición del paciente que implica dos cosas: primero, que hemos entendido su petición, y segundo que sabemos que está preocupado;
2 Un movimiento de petición de información. Si el cliente aporta la información, conseguiremos tiempo para pensar la respuesta y datos en qué basarla



Consentir: Se utiliza en situaciones en que coexisten en la familia opiniones contrapuestas sobre un mismo problema y en las que el terapeuta se ve en la necesidad de contentar a todos

Terapeuta: ya me doy cuenta de que usted [el padre, que es definido por su esposa como impulsivo e intransigente] es de esa clase de personas que entiende que hay determinadas cosas en la vida que deben hacerse sin excusa, y que usted [la madre, que es definida por el padre como perezosa y blanda] es del tipo que le gusta hacer las cosas pensándolas mucho, despacio y con plena conciencia.



Redefinir las atribuciones que utiliza el(los) cliente(s) y/o connotarlas positivamente.

Ocultación: El terapeuta se comunica de forma vaga  cuando se pide que se pronuncie sobre quién de los dos tiene razón, o bien cuando el clima emocional de la entrevista ha subido mucho

Terapeuta: déjenme decirles algo, en situaciones como las que están atravesando de fracaso en un negocio, resulta normal que cada uno piense que es el otro quien llevó el negocio a la quiebra, que se pudo hacer esto o lo otro, etc. Se trata de una situación por la que tienen que pasar debido a que como seres humanos tendemos a buscar razones de las cosas que nos ocurren, especialmente si son fracasos.


Atribuir la situación presente (cada familiar reclama para sí la razón) a una respuesta natural, por la que hay que pasar, a un problema reciente de la pareja, familia o cliente individual. Si no hubiera problema reciente, puede achacarlo a algo tan vago como la naturaleza humana en la que, por cierto, todo cabe.


Interpolación: en situaciones en que el cliente hace peticiones claramente extemporáneas, la estrategia pasa por reconducir la entrevista a explicitar demandas que el terapeuta pueda satisfacer

Cliente: me dijo el médico de la Seguridad Social que usted podría ayudarme a conseguir trabajo. Que ellos a una mujer de 50 años no la pueden inscribir en las listas del paro, así que no sé qué es lo que van a hacer ellos aquí.
Terapeuta: bien, ya veo qué podemos hacer por usted: buscarle empleo. Observo que hoy está usted muy nerviosa, no sé si en este estado alguien va a animarse a ofrecerle un trabajo, quizá debamos dejar el tema del empleo hasta que aclaremos cómo llegó usted a este estado de nerviosismo. Hablemos de ello, dígame, ¿qué fue lo que le llevó a tener un ataque de nervios?


1 Reconocer y aceptar la petición del cliente aunque sea extemporánea y no se ajuste al cometido profesional del terapeuta;
2 Proponer al cliente otro tema del repertorio que haya traído a la entrevista asegurándole la relación entre el nuevo tema y el anterior;
3 Continuar con el segundo tema sin dar al cliente oportunidad de hablar del primero.

b) Técnicas de supervivencia fuera de la entrevista

Situación
Procedimiento y estrategia


Llamadas telefónicas pidiendo respuestas a un problema

Se informa que es norma del Centro no dar una respuesta inmediata, sino que primero se escuchará lo que tengan que contarle y después, en un día y hora que se fijan, recibirán respuesta;
 - a continuación se recoge cuanta información pueda ofrecer quien llama, lo que transmite el interés del terapeuta;
- se trata de entender el mensaje poniéndolo en relación con lo que ha venido ocurriendo en el tratamiento hasta entonces






Terapias paralelas: se alude al descubrimiento de que algún miembro de la familia está, al mismo tiempo que en Terapia Familiar

1) Evitar comenzar el tratamiento si el paciente está ya en terapia individual.
2) Debe informarse a la familia que la terapia individual crea una relación privilegiada entre el terapeuta y el cliente que, de acuerdo con la experiencia del equipo, resulta perjudicada si se entabla una Terapia Familiar, por lo cual es mejor no comenzarla. Si quien llama insiste en tener Terapia Familiar porque la individual muestra ser ineficaz, se le pide que transmita la anterior opinión del equipo al terapeuta individual y se le da el mensaje de que, superado este primer problema, todo marchará mejor en la terapia individual.
3) no transmitir el mensaje de que la Terapia Familiar es el mejor de los procedimientos y los demás simplemente sobran
4) El cliente puede estar medicado y visitar ocasionalmente al médico que controla el tratamiento. En estos casos conviene dejar muy claro cuál es el área de competencias de cada cual, tanto a la familia como al otro profesional, de modo que la terapia se haga en un lado y el control medicamentoso en otro


Los secretos: resulta frecuente en el transcurso de un tratamiento, sobre todo familiar, que en un momento dado alguien ofrezca contar un secreto o, al menos, algo que no pueda ser escuchado por algún otro.


El terapeuta no debe admitir ser depositario de cosa alguna que no pueda ser contada al resto de los participantes. La información relevante es el hecho de que alguien está ofreciendo una coalición.
Se sugiere que se diga de forma amable lo siguiente: «antes de continuar quisiera informarle que es norma de nuestro Centro que cualquier cosa que nos cuenten fuera de la entrevista será transmitida, por entero, al resto de la familia en la siguiente sesión. Esto lo hacemos porque hemos comprobado que es lo más eficaz en estas situaciones. Sabido lo cual, puede usted actuar como crea conveniente y contar lo que le parezca»


4.3 Emplear técnicas para interrumpir las interrupciones

Charles (2007) comenta que en terapia conjunta son frecuentes las interrupciones que desvían a trivialidades y que provoca tensión, culpabilidad, enojo, etc. Por tanto sugiere al terapeuta la interrupción y la descalificación estratégicas a fin de redireccionar, sabotear benévolamente o reencauzar la conversación terapéutica.

A continuación se presentan varias técnicas para interrumpir las interrupciones y sabotajes malévolos de los miembros de las parejas y las familias:   

Técnica
Modo de empleo


Insistir en la pregunta

El terapeuta repite la pregunta. Si aun así algún miembro de la familia persiste en su intento por interrumpir el terapeuta utiliza frases como “que interesante, pero eso lo podemos abordar más tarde”  o “quizá no expliqué bien la pregunta” o “si por un momento hiciéramos de lado eso” y replanteamos la pregunta.



Descalificar la interrupción

El terapeuta descalifica al que interrumpe con una leve sonrisa para dar el mensaje de “¿Me dejas escuchar por favor?” y continúa en contacto visual con el que está hablando.



Adivina adivinador

El terapeuta le pregunta a su interlocutor, por ejemplo,  “¿Qué me quiere decir su esposa (suponiendo que es quién interrumpe)?” para luego corroborar lo que supone con el miembro de la familia que interrumpe. Si el interlocutor adivina, el terapeuta lo elogia por “conocer tan bien a su familia”



Díselo tú mismo (a)

El terapeuta pide al miembro de la familia que interrumpe: “dirígete a él y dile lo que le ibas a decir”. Posteriormente pide al que es interrumpido que repita lo que entendió y pregunta por las buenas razones por las cuales el otro piensa o siente eso.



Dímelo a mí, para que escuche el otro

Si el miembro que interrumpe no es capaz de decirlo directamente, el terapeuta pide que se lo diga a él y dirigiéndose al interrumpido le solicita que escuche bien para que después lo parafrasee. El terapeuta se convierte en una especie de pararrayos de la tensión.




Terapeuta interprete

El terapeuta pide al interlocutor callar por un momento para escuchar al miembro de la familia que interrumpe. En seguida voltea hacia el interlocutor inicial y repite lo que dijo el que interrumpió llevando a cabo una traducción descriptiva sin énfasis emotivo, ni contenido para-verbal y no-verbal. 



Sentido del humor

El humor tiende a interrumpir el ciclo de la tensión por tanto el terapeuta podrá hacer bromas como sonar una campana mientras hablan, hacer señales al cielo implorando clemencia o decir la frase “¿Me escuchan, o cantamos a tres voces?” 



Terapeuta muralla o escudo

Cuando el terapeuta ya ha intentado las técnicas anteriores y aun así la discusión persiste se sugiere ponerse de pie para sentarse en medio de ellos y dirigir desde ahí la conversación.



Divide y vencerás

El terapeuta invita a trabajar por separado con los miembros o con los subsistemas de la familia.  Lanza una moneda para saber con quién comenzar. Mientras se trabaja con el primer miembro de la familia o subsistema, el o los que esperen afuera de la habitación escribirán todas las quejas acerca del otro que no han mencionado. 


Conclusiones

Hasta aquí se han presentado 3 procedimientos técnicos que comparten el propósito de brindar contención en la entrevista y proceso de terapia. Se revisaron a detalle el interrogatorio circular/cruzado, las técnicas de supervivencia en situaciones difíciles y las técnicas para interrumpir las interrupciones.

De estos 3 conjuntos de técnicas se puede concluir que promueven también la seguridad en el sistema terapéutico, una de las dimensiones de la alianza en terapia familiar y de pareja de la que hablamos en una entrada anterior: La alianza terapéutica

Si se consolida de manera adecuada esta dimensión de la alianza terapéutica a partir de las estrategias de contención en la entrevista el terapeuta podrá observar que el cliente o sistema consultante:

·         Ve la terapia como un lugar donde puede arriesgarse, mostrar apertura, ser flexible y vulnerable.
·         Presenta una sensación de confort y expectativas positivas hacia las nuevas experiencias y aprendizajes que pueden ocurrir.
·         Pensamientos de que hay cosas buenas que provienen de estar en terapia.
·         Tiene la sensación de que se puede manejar el conflicto familiar sin daños y que no es necesario estar a la defensiva.

Fuentes: 

Beyebach, M. (1997) ¿Familias poco colaboradoras o terapeutas poco motivadores? Técnicas de entrevista familiar en patología del lenguaje. Rev. Logop. Vol XVII, n. 1.
Charles, R. (2007) Terapia breve sistémica en soluciones para parejas y padres. Cree-Ser.
Escudero, V., Friedlander, M. y Heatherington, L. (2009) La alianza terapéutica. Paidós. Barcelona.  
Navarro, José. (1992) Técnicas y programas en terapia familiar. Paidós. Barcelona.