Técnicas de Terapia Breve Sistémica: El planteamiento del problema y la definición de objetivos.

    En la fase de definición de metas el terapeuta puede hacer uso de dos estrategias globales: 1) El planteamiento del problema o queja y la definición de objetivos y 2) La clarificación del problema. Abordaremos en este escrito la primera de ellas.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS.

     Es el desarrollo de un proyecto de trabajo negociado con los consultantes. Se compone de la construcción de una demanda manejable (constatación de un problema + petición de ayuda) y el acuerdo claro sobre la naturaleza y meta de lo que será nuestra intervención.

   La estrategia esencial consiste en traducir la queja inicial en una meta u objetivo alcanzable. Lipchick lo llama “proceso de aclaración de la meta”  y menciona que se da mediante un consenso entre el terapeuta y consultante desde la primera sesión hasta el fin de la terapia. El propósito es ayudar a los consultantes a describir de la manera más clara y precisa un estado deseado que contraste con el estado actual inundado por el problema.

   Cuando la demanda contiene errores en su definición (véase tabla de objetivos manejables) o cuando se vuelve difícil definir objetivos (debido a que los consultantes o a) ignoran el problema, o b) describen un problema donde no hay, o c) intentan solucionarlo a un nivel inadecuado) es necesario renegociarla, clarificando, redefiniendo o realizando una deconstrucción del problema (véase técnica de rastreo del problema).

OBJETIVOS.

      Beyebach (2006) describe los objetivos de esta técnica de la siguiente manera:

• Alcanzar un acuerdo entre terapeuta y clientes de lo que se quiere lograr en el proceso terapéutico.
• Llegar a cierto consenso acerca de los medios que se utilizaran para los fines.
• Co-crear una demanda manejable.
• Identificar la teoría del problema y la teoría del cambio de los clientes.

MODO DE EMPLEO.

Pasos para el planteamiento del problema 

1.  Iniciar con una pregunta abierta:

     Centradas en el problema:

“X me comentó brevemente el problema,  pero pedí que viniera la familia en pleno para saber qué piensa de él cada uno de ustedes”

¿Cuál es el problema que quieren resolver?

    Presuposicionales y centradas en la meta:

¿Qué es lo que desean cambiar en sus vidas?

¿Qué les hace falta lograr?

¿Qué les gustaría mejorar en su familia?

2.  Obtener una somera descripción del problema. 

    No es necesario en esta parte detallar demasiado, será suficiente con describir la(s) queja(s), la frecuencia, atribución y las personas involucradas. Es importante que el terapeuta mantenga una actitud de escucha y validación así cómo abstenerse de juicios acerca de las opiniones de los consultantes.

3. Resumen de lo tratado y propuesta de trabajo en común.

    Por ejemplo: “Así que, si los entiendo bien, quieren mejorar su comunicación y quieren que colaboremos con ustedes en una terapia de pareja”

Pasos para la definición de objetivos (Basado en Escudero)

1 Identificar y discutir problemas y necesidades de la persona o familia.

Se elabora con los consultantes una lista de pendientes propios o de quejas acerca de otros (preocupaciones). Se jerarquizan las quejas  por criterios de urgencia, importancia, etc. o se busca un denominador común.

¿Qué áreas de tu vida quisieras trabajar?

¿Qué cosas que habían estado pasando en los últimos días de tu vida quisieras evitar?

¿Qué conductas de tu hijo te preocupan?

¿Cuál consideras que es el problema más urgente?, ¿Con cual quieren comenzar?

¿En qué se parecen todas estas preocupaciones?

2 Poner etiquetas en afirmativo

     Ayuda a los consultantes a definir que esperan conseguir con cada uno de los problemas identificados.  En este paso es importante trabajar con las expectativas de los miembros de la familia.

Me queda claro que es lo que no quieren en su relación de pareja, ¿Podrían decirme que es lo que si quieren lograr en su relación?

Preguntas para diferenciar entre querer y necesitar:

¿Qué esperas obtener al…?

¿Para que quiere…?

Pongamos el caso de que él no pudiera cambiar en eso que los trajo aquí, ¿Qué es lo que ustedes harán para sobrellevar la situación?

3 Identificar indicadores de logro

    Ayuda a la familia a describir indicadores (conducta, habilidad, o situación concreta que mejor representa la meta) que permitan dar cuenta de que se ha alcanzado la meta u objetivo definido.

¿Qué te va a indicar que has alcanzado ese objetivo?

Imagina que sucede un milagro mientras estás dormido y el milagro consiste en que todo lo que querías resolver satisfactoriamente. A la mañana siguiente, ¿Cómo te vas a dar cuenta de que lo has logrado?

¿Cómo te vas a dar cuenta de que ya no necesitas venir a terapia?

4 Escalar los avances

 Ayuda a los consultantes a fragmentar la meta a partir de una descripción de la situación actual del problema y después comenzar por definir indicadores con la familia de lo que supondría un avance mínimo y rápido.

¿Cuál va a ser el primer paso para superar la depresión?

En una escala del 0 al 10, en donde 0 representa el peor momento del problema y el 10 que ya lo has superado completamente, ¿En qué número te encuentras en este momento de tu vida?

¿Cómo te vas a dar cuenta que has avanzado un punto en esa escala?

¿Qué va a ser diferente cuando hayas dado un pasito hacía tú meta?

5 Señalar el retroceso

    Ayuda a los miembros de la familia a reconocer la posibilidad de un empeoramiento de la situación y sus consecuencias.

¿Qué situaciones o conductas los haría empeorar?

¿Qué te indicaría que las cosas van empeorando?

¿Cómo te darías cuenta de que en vez de avanzar estás retrocediendo?

6 Definir actuaciones técnicas ligadas a metas

Ayuda a la familia a planificar la actuación técnica para el trabajo de la meta determinada. Para ello es importante dejar claro “Qué, Quién, Cómo, Dónde, y Cuándo” se llevará a cabo dicha intervención.

¿Cómo lo lograrán?

¿Qué hará cada uno para conseguirlo?

¿Qué aprendizajes les ayudarán a obtenerlo?

7 Supervisar y evaluar la consecución de metas

    Evaluar los avances en la consecución de la meta en las sesiones subsecuentes. Corregir procedimientos técnicos en caso de ser necesario e identificar obstáculos y riesgos de recaídas.

¿Qué va mejor?

¿Qué esfuerzos realizaron en estás semanas y que efecto tuvieron?

¿Qué les faltó?

¿Cuál es el siguiente paso que van a dar?

Tabla: Objetivos trabajables (Charles, 2007)

CRITERIO	PALABRAS CLAVE	PREGUNTAS
En afirmativo	En vez de…	¿Qué estarás haciendo diferente en vez de…?
En forma de proceso	Cómo	¿Cómo lo estarás haciendo (logrando)?
En el aquí y el ahora	Estar en camino	Al salir de aquí, ahora ¿Qué harás diferente para darte cuenta que estás en el camino correcto?
Lo más específico	Específicamente	¿Exactamente cómo? ¿Qué indicará que…?
En el control del cliente	Tú/ustedes	Cuando lo logren ¿Qué estarás haciendo de otra forma que antes?
En el lenguaje del cliente	Sus propias palabras	Cuando logre “dejar de arrastrarse por el suelo” ¿En qué será diferente?

 Fuente:

Bayebach, Mark. 24 ideas para una psicoterapia breve. Herder, 2006.

Charles, Ruperto. Terapia breve sistémica. Soluciones para parejas y padres. Ed. Cree-Ser, 2007.

Escudero, Valentín. Guía práctica para la intervención familiar. Junta de castilla y León. Año desconocido.
Haley, Jay. Terapia para resolver problemas. Amorrortu. Buenos Aires, 1980.

Lipchick, Eve. Terapia centrada en la solución. Más allá de la técnica. Amorrortu. Buenos Aires, 2004.

7 presupuestos básicos de la Terapia de sesión única (TSU)

¿Puedes imaginar una terapia efectiva en tiempo breve?, ¿Puedes imaginar que el tiempo de la terapia no rebase la hora de la sesión inicial?, ¿Sería posible lograr cambios permanentes cuando sólo cuentas con una sesión para la intervención? El presente escrito expone una forma respetuosa y efectiva de ayudar a los consultantes en tiempo record. Se describe la Terapia de Sesión única (TSU) y 7 presupuestos principales que sustentan su práctica.  

  

¿Qué es una TSU?

La terapia de sesión única es una forma de terapia breve que surge por la inquietud de algunos terapeutas que han cuestionado la idea de que el cambio permanente sólo puede llegar mediante intervenciones de salud mental prolongadas y complicadas.

La característica principal del modelo es que trata cada sesión como una terapia completa. Los terapeutas que practican este enfoque parten de una fuerte convicción de que toda terapia puede ocurrir en una sesión y que en una sesión es posible generar un cambio significativo independientemente de la gravedad con que se pueda valorar al problema.

En la práctica, no difiere a otros modelos de terapia breve: los consultantes presentan una preocupación y construyen metas. El terapeuta invierte esfuerzos en dos vías. Por un lado, para que los consultantes terminen la sesión con la sensación de haber sido escuchados, con una mayor esperanza y conciencia de sus lados fuertes y recursos. Por otro, para que se comience a desarrollar un plan sobre cómo enfrentar sus preocupaciones. 

Presupuesto principales de la TSU

La terapia de sesión única tiene como principales fundamentos la Teoría general de sistemas (Bertalanffi, 1969), la cibernética (Kenney, 1994)  y el Construccionismo social (Gergen, 2006).  No es intención del presente escrito profundizar en los elementos epistemológicos de estás concepciones, antes bien enunciaremos algunos de los presupuestos básicos que fundamentan nuestra práctica:

1 “La mayoría de los procesos de terapia son breves”

La investigación de la eficacia y efectividad de los tratamientos confirma que la cantidad usual de sesiones, o la que ocurre con más frecuencia, en todos los modelos de terapia es una. (Boyhan, 1996; Bloom, 1992; Talmon, 1990) 

Por otro lado, se ha demostrado que el ritmo de cambio en el transcurso de la terapia decrece conforme aumenta el número de sesiones. Gran parte del cambio ocurre en las sesiones iniciales. (pekarik, 1992)

Cabe mencionar que existe suficiente evidencia empírica de que la terapia breve es efectiva (De shazer, 1986; Fisher, 1984; Weakland, 1974).  Para los terapeutas que utilizan un modelo ultrabreve resulta valiosa la visión que presenta De Shazer cuando menciona que no se trata de hacer menos que una terapia prolongada sino de alcanzar en el menor número de sesiones los mismos o mayores resultados.

2 “La terapia cómo método para resolver los problemas de la vida real”

Haley (1990) aconseja centrarse en los problemas de la vida cotidiana  y evitar orientar la entrevista a temas filosóficos o existenciales. Siguiendo está noción los  clínicos de la TSU adoptan la perspectiva de una terapia centrada en el problema y la solución.

Watzlawick y cols. (1992) nos ofrecen un marco para entender la formación y persistencia de problemas humanos en su obra cambio. Coincidimos con la concepción de que los problemas se generan y mantienen por los intentos de solución que han llevado a cabo las personas con el fin de resolverlo.

3 “No es necesario saber mucho del problema para resolverlo”

Para De Shazer (1988) el problema y la solución son dos categorías discontinuas y utiliza la metáfora de la llave y la cerradura para explicarlo. En sus términos, para abrir una puerta no es necesario tener una llave que se corresponda exactamente con la forma de la cerradura, sino que es suficiente con usar una ganzúa que abra el mecanismo.

En este sentido lo que para una persona puede ser una solución para otra con un problema similar no lo es. En una TSU se suelen construir soluciones o posibilidades a partir de las excepciones o de las expectativas que las personas tienen de sus vidas sin la presencia de las situaciones que les aquejan. Asumir este presupuesto ayuda a tomar atajos en el proceso y por ende acortar la terapia.

4 “Cada sesión puede ser una terapia entera”

De acuerdo al modelo de prochaska y Diclemente (1982) el cambio se logra pasando por etapas diferenciadas. Una persona puede, en tiempo variable,  pasar de una etapa a otra hasta lograr dar vuelta a la rueda de cambio. Basado en esta concepción del proceso de cambio, un terapeuta ultrabreve intentará identificar la etapa en que se encuentra su cliente y lo ayudará a completar, en el transcurso de la sesión y en la medida de lo posible, todo el ciclo.

5 “Sólo se necesita un pequeño cambio para iniciar una solución”

Los clínicos que utilizan la TSU asumen la premisa de totalismo de la Teoría General de Sistemas (Bertalanffi, 1969) en el sentido de que “un cambio en algún elemento del sistema genera cambio en los demás elementos del sistema y en el sistema total”.

También simpatizan con la idea del efecto avalancha, efecto dominó o efecto  mariposa que les permite planear sus intervenciones desde los recursos del propio cliente y valorar hasta el más pequeño de los cambios.

6 “Las personas cuentan con recursos para solucionar y hacer frente a sus dificultades”

En la práctica de la TSU se suelen tener en cuenta los recientes estudios acerca de la resiliencia personal (Cyrulnik, 2013) y familiar (Walsh, 2007) que proporcionan información acerca de la capacidad que tienen personas y familias para hacer frente a las adversidades y salir fortalecidas de ellas. Esta idea ayuda al clínico a tomar una postura de colaboración que permita evocar y ayudar a gestionar recursos y lados fuertes presentes. La terapia se convierte así en una consulta en donde el terapeuta ofrece ideas, propone nuevas visiones y acciones y el cliente decide tomarlas, rechazarlas o dejarlas en espera. 

7 “El lenguaje como eje central de la terapia”

En una TSU se concibe al lenguaje, en correspondencia con la posmodernidad, como el principal vehículo que da sentido a la realidad. Desde esta perspectiva constructivista, la terapia representa un proceso conversacional capaz de generar significados. Los terapeutas ultrabreves suelen estar de acuerdo con Tarragona (2006) cuando refiere que “la forma en la que pensamos y hablamos de nuestros problemas o dificultades puede contribuir a que nos hundamos más en ellos o podamos contemplar nuevas formas de verlos, de solucionarlos o transformarlos”.

Hasta ahora se ha definido a la TSU y enumerado los presupuestos principales que permiten fundamentar la práctica. Como se puede apreciar la mayoría de las premisas son compartidas con otros modelos de terapia breve. Tal vez la principal distinción sea la fuerte convicción, por parte del terapeuta de que una sesión es suficiente para lograr cambios y que, por ende, es necesario actuar de acuerdo a la idea de  “por si no te vuelvo a ver”.

Fuente:

Cirulnik, Boris. Los patitos feos. Gedisa. Barcelona, 2002

De Shazer, Steve. Claves para la solución en terapia breve. Paidós. Barcelona, 1988.

Haley, Jay. Terapia para resolver problemas. Amorrortu, Buenos Aires, 1990.

Prochaska, James.¿Cómo cambian las personas y cómo podemos cambiar nosotros para ayudar a muchas personas? Traducido de The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington, DC: American Psychological Association, 1999, p. 227-255

 Slive, Arnold y Bobele, M. Cuando sólo tienes una hora: terapia efectiva para clientes de atención inmediata. Editorial Paidós. México, D.F., 2013

Talmon, Moshe. Single session therapy. Jossey Bass. 1990.

Tarragona, Margarita. Las terapias posmodernas: una breve introducción a la terapia colaborativa, la terapia narrativa y la terapia centrada en soluciones. Psicología Conductual, Vol. 14, Nº 3, 2006, pp. 511-532

Walsh, Froma. (2004) Resiliencia familiar. Estrategias para su fortalecimiento. Buenos Aires. Amorrortu.

Watzlawick, Paul. Cambio. Herder. Barcelona, 1992.