Desde hace un año y
medio un grupo de colegas (psicólogos y terapeutas) y yo implementamos un
proyecto de atención familiar con el modelo de terapia de sesión única (TSU) en
el contexto de un bachillerato para jóvenes en situación de vulnerabilidad.
En entrada anterior http://laspalabrastienenmagia.blogspot.mx/2015/10/7-presupuestos-basicos-de-la-terapia-de.html se presentaron los presupuestos principales que fundamentan el modelo de TSU y
que sirven de guía para nuestra práctica. Para dar continuidad a ese escrito, en
esta ocasión se describen las diferentes etapas del proceso de la TSU y los
procedimientos técnicos que caracterizan al modelo de intervención.
La TSU, tal como la entendemos, es un proceso que se
compone de varias etapas diferenciadas entre si y que siguen un orden
secuencial. En el proceso participan de manera activa a) Los terapeutas que
guían la entrevista, b) el equipo de observación y c) el sistema consultante
(persona o familia).
A continuación
describimos cada una de las etapas:
Etapa 0. Primer
contacto o pre-sesión:
En esta etapa un miembro del equipo realiza el primer contacto con los
consultantes. Estos pueden acudir por interés propio o ser derivados por su
orientador académico. El interesado llena una ficha de solicitud que le permite
al miembro del equipo terapéutico valorar la posibilidad de convocar a los
miembros del sistema familiar para su participación en la sesión. De manera
conjunta, el equipo terapéutico analizará el documento y decidirán quienes
tomaron un rol de entrevistador y quienes de observador.
Antes de comenzar la sesión nos aseguramos de que los participantes
hayan leído y firmado un formulario de consentimiento que contiene a manera de
síntesis una explicación y condiciones del modelo de trabajo.
Etapa 1. La
entrevista
Una vez logrado el consentimiento por parte de los
consultantes los terapeutas que guían la entrevista explican cómo se procederá
durante la sesión haciendo énfasis en las etapas de esta y en la definición del
rol de cada uno de los participantes.
Cabe señalar que la mayoría de los integrantes del equipo de
TSU son psicólogos familiarizados con procesos de entrevista y que cuentan en
su repertorio con habilidades para administrar la información, ajustarse al
lenguaje de los clientes y mantener el control de la entrevista. Concebimos la
entrevista como un encuentro e intercambio conversacional flexible a la vez que
directivo y por tanto tratamos de seguir un orden al identificar la intención
de la pregunta, escuchar activamente para confirmar lo que nos dicen los clientes
y parafrasear para sintetizar, marcar o reencuadrar lo escuchado.
En la entrevista de TSU distinguimos 3 estrategias generales
que nos permiten abordar el problema de forma que, para el sistema terapéutico
y el consultante, sea posible construir soluciones y alternativas capaces de
reducir el efecto negativo y opresor de las quejas de los clientes. Estas
estrategias son a) planteamiento del problema u tratamiento de la queja, b)
Definición de las soluciones intentadas y los recursos del cliente y c)
definición de metas. Describimos a continuación las características de cada
una:
1.1Planteamiento
del problema.
El propósito es que
la persona o familia describa la queja de manera operacional y dar cuenta de
cuál es el estado no deseado.
No es necesario en
esta tarea ahondar en el problema sino que se mencione de manera somera y
concreta la percepción de cada uno de los participantes en la sesión. Para lograr tal propósito nos apoyamos de
algunos procedimientos técnicos que se describen en seguida:
1.1.1 Preguntas de apertura (Slive & Bobele, 2013).
¿Qué es lo más
importante hoy? , ¿Qué quiere lograr?, ¿Qué esperas
obtener de la reunión de hoy?, ¿Porque
elegiste venir hoy?, ¿Qué tiene que ocurrir en nuestro tiempo juntos que te
hará sentir que valió la pena venir hoy?, ¿Porque ahora? (Desarrollo de un
entendimiento contextual).
1.1.2 Apertura mediante ritual.
Se emplea una técnica de respiración profunda y se pide al
cliente “liberarse de lo que está cargando”
para poder identificar y definir lo más importante.
1.1.3 Lista de preocupaciones o quejas.
Se solicita al cliente que enumere las preocupaciones o
quejas que están presentes en este momento de su vida y en un segundo momento
jerarquizar de mayor a menor relevancia (elegir la de más importancia)
1.1.4 Operacionalizar
el problema
Se parte de una postura de terapeuta “estúpido” o de “no saber” que permita validar la visión
de mundo de los clientes a la par de construir
una descripción clara de los elementos
de la problemática (¿Qué, cómo, cuándo,
porqué, para qué, con quién, dónde?) o el contenido manifiesto de la queja.
1.2 Definición de las soluciones intentadas
y los recursos. (Slive & Bobele, 2013)
El
propósito es ayudar a los consultantes a identificar las soluciones intentadas
(tanto las fallidas como las eficaces) y los recursos que están disponibles
para construir soluciones y posibilidades.
1.2.1 Intentos de
solución.
Se trata de explorar las soluciones intentadas que mantienen
el problema. Algunas preguntas son: ¿Qué han hecho para intentar solucionar
este problema?, ¿En qué medida esto que haces te funciona?, ¿Cuál es la buena
razón de lo que haces?, ¿En que se parecen todos los intentos que has llevado a
cabo?, ¿Cuál es denominador común?
1.2.2 Definir
los recursos con los que ya cuenta o se pueden potenciar (Slive & Bobele, 2013)
Ejemplos de preguntas son: ¿Qué has hecho para prevenir que el problema
domine tu vida por completo?, ¿Cómo te han ayudado otros en tu vida?, ¿Qué ha
funcionado en el pasado aunque sea un poquito?, ¿Qué te ha dado fuerza para
aguantar?, ¿Qué dirían tu familia, tus amigos o tus compañeros de trabajo si se
les pregunta cuáles son tus mejores atributos?, ¿Qué es diferente
cuando no ocurre el problema?, ¿Cuándo fue la vez más reciente en que lo
superaste?, ¿Qué va a ser diferente en un futuro en donde ya no exista el
problema?, ¿Cuál sería el paso más pequeño que te indicaría que vas en la
dirección correcta?
Como es posible
observar, está estrategia se nutre de técnicas clásicas de la terapia breve
como el trabajo con las excepciones, la proyección a futuro (pregunta milagro),
preguntas de afrontamiento, de escala y de mínimo cambio posible.
1.3 Definir
una meta.
Esta estrategia consiste en traducir la queja en una demanda
manejable. El propósito es ayudar a los consultantes a describir de la mejor
manera un estado deseado futuro que contraste con el estado actual inundado del
problema. Para lograrlo nos guiamos por los siguientes criterios de objetivos
manejables:
} Los objetivos deben ser
importante para la persona o la familia
} Las metas deben ser
pequeñas y alcanzables
} Los objetivos deben ser
concretos, específicos y descritos en términos de comportamiento
} Los objetivos expresan la
presencia de algo o de un comportamiento, en lugar de una ausencia
} Los objetivos se expresan
como inicios en lugar de terminaciones
} Las metas deben encajar
dentro del contexto, estilo de vida, la cultura personal o de la familia.
} Deberán
describirse indicadores claros de que se ha conseguido la meta
Con frecuencia se
vuelve difícil definir objetivos ya que los consultantes a) ignoran el
problema, b) describen un problema donde no hay o c) intentan solucionarlo a un
nivel inadecuado. Cuando esto ocurre solemos utilizar un interrogatorio
circular que permita identificar patrones interpersonales problemáticos,
redefinir el problema y con ello objetivos viables. Para los mismos fines, la
técnica de la externalización del problema nos ha ayudado a facilitar el
proceso de redefinición del problema y definición de metas.
Hasta aquí hemos
descrito las tres estrategias que se emplean en la entrevista. Es preciso
señalar que debido a que en nuestro equipo conviven diferentes estilos
terapéuticos de cada uno de los integrantes (hay terapeutas más estratégicos, hay otros solucionologos, algunos más
ordenados y otros más caóticos, etc.) estas estrategias, aunque presentadas en
forma secuencial, se pueden utilizar en diferente orden y combinarlas de manera
flexible.
Etapa 2. Pausa
(reunión con el equipo).
2.1 Análisis y discusión sobre el caso.
Después de haber trabajando con la primera etapa y cumplir con un tiempo
aproximado de 30 minutos, se hace una pausa para generar una devolución que
favorezca el cambio. Los terapeutas se reúnen con el equipo de observación para
intercambiar información y tener una perspectiva más completa. (Slive & Bobele, 2013)
La elaboración de la devolución se realiza sobre la base de diferentes
elementos o mapas para conceptualizar el caso, de acuerdo a la experiencia y visión del terapeuta. Algunos mapas que
comúnmente utilizamos son:
A) Relación
terapeuta-cliente (Steve De Shazer): - Visitante, -Demandante y
-Comprador
B) Modelo de etapas
de disposición al cambio (prochaska y Diclemente): -ignorancia,- Pre
contemplativo,-Contemplativo-Preparación- Acción-Mantenimiento, -recaída.
C) Pasos de resolución
de problemas (D´Zurilla y Goldfried):- Identifica el problema, - Describe
el problema, - Genera alternativas,- Evalúa y analiza alternativas,- Elige las más optimas, - Elabora un plan de acción, - Lleva a cabo el plan ,- Evalúa los resultados
D) Isomorfismos: En qué se parece la relación con los terapeutas a las
relaciones, problemas, estructura y organización del sistema.
E) Ciclo vital (Mc
Goodrick): Eventos normativos,- Eventos paranormativos
F) Modelo de quejas
(De Shazer): - un trozo o secuencia de conducta, - Significados asignados a la
situación, - Frecuencia, - Lugar físico, - Grado en que es involuntaria,-
Terceros involucrados,- La pregunta de qué o quién tiene la
culpa, - Factores ambientales,- Estado fisiológico, sensaciones,- Pasado, -horribles
predicciones del futuro,- Expectativas
utópicas
G) Funcionamiento
familiar y estructura (Mcmaster y Minuchin): Resolución de problemas familiares, comunicación, roles, respuestas
afectivas, involucramiento, control de conducta. También Límites, jerarquía, alianzas, coaliciones, etc.
2.2 Elaboración del mensaje de devolución.
Después de hacer una conceptualización del caso con estos elementos se
elabora un mensaje de devolución que pueda incluir los siguientes componentes:
-
Elogios-
reencuadres- rituales o ejercicios en sesión- sugerencias
Etapa 3.
Devolución:
Es importante completar secuencias
de preguntas (estrategias) si alguna no concluyó en la etapa de la entrevista
mediante un ejercicio ritualizado después de la pausa.
En esta etapa se puede llevar a cabo
los siguientes procedimientos:
-
Elogios:
connotación positiva, énfasis en lados fuertes y recursos, reconocer lo
positivo y lo que si funciona
-
Reencuadres:
cambiar el marco de referencia, redefinir el problema, re-descripción circular,
normalizar, etc.
-
Rituales,
dinámicas, ejercicios de simulación, ensayos mentales, etc.
Etapa 4. Evaluación
de la sesión
Se hace una pequeña evaluación con una escala numérica del grado de (Slive & Bobele, 2013):
- Nivel de
angustía o ansiedad. Suponemos que después de la intervención el nivel
haya disminuido y los participantes experimenten tranquilidad.
- Se valora la
inversión del tiempo empleado por parte de los consultantes en relación a
la posibilidad de cambio. Esperamos que los clientes reporten mayor
esperanza y claridad acerca de sus recursos y como utilizarlos para
resolver sus dificultades.
Etapa 5.
Seguimiento
Nos parece importante en esta etapa realizar llamadas de seguimiento.
Con la finalidad de constatar efectos de la sesión y cambios en la vida de la
persona o la familia. Estás llamadas las hacemos a tres, seis o doce meses
después de la TSU.
Otra forma de darnos cuenta del impacto de las intervenciones es
mediante la aplicación de un formato para testimonios que le pedimos contestar
a la persona cuando refiere cambios y mejorías.
Se ha presentado el proceso de la TSU en 5 etapas. Sin embargo se hace
referencia a la importancia de la etapa 0, que tiene que ver con el primer
contacto y el trabajo previo a la sesión. Para la etapa 1, referente a la
entrevista, se describen procedimientos comunes a otros modelos de terapia
breve. En la etapa 2 (la pausa) se expone lo que pudiera servir de guía o mapa
para la conceptualización del caso en TSU y en la fase 3 un esquema para realizar
la devolución a la familia. La etapa 4,
representa el cierre de la sesión y la oportunidad de evaluar el efecto
inmediato de la intervención por medio de la retroalimentación de los
participantes. Por ultimo en la etapa 5 se recomienda dar seguimiento a las
familias para constatar las mejorías y su mantenimiento y una propuesta para
documentar la experiencia de su participación y consolidar los cambios mediante
la elaboración de testimonios.
Fuente bibliográfica:
Haley, Jay.
Terapia para resolver problemas. Amorrortu, Buenos Aires, 1990
Prochaska,
James.¿Cómo cambian
las personas y cómo podemos cambiar nosotros para ayudar a muchas personas? Traducido de The
Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Mark A. Hubble, Barry L.
Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington, DC: American Psychological
Association, 1999, p. 227-255
Slive, Arnold y Bobele, M. Cuando sólo tienes una
hora: terapia efectiva para clientes de atención inmediata. Editorial Paidós.
México, D.F., 2013
Talmon, Moshe. Single session
therapy. Jossey Bass. 1990.
Tarragona, Margarita. Las terapias posmodernas: una
breve introducción a la terapia colaborativa, la terapia narrativa y la terapia
centrada en soluciones. Psicología Conductual, Vol. 14, Nº 3, 2006, pp. 511-532
Walsh, Froma. (2004)
Resiliencia familiar. Estrategias
para su fortalecimiento. Buenos Aires. Amorrortu.
Watzlawick, Paul. Cambio. Herder. Barcelona, 1992.
