miércoles, 27 de mayo de 2020

El juego en la Terapia Breve centrada en Soluciones: Actividades lúdicas para la conversación en terapia con niños y sus familias






“La madurez del hombre es haber vuelto a encontrar
 la seriedad con la que jugaba cuando era niño”.
Friedrich Nietzsche



Esta entrada está dedicada al tema del uso del juego en la Terapia Breve centrada en Soluciones. Se comienza por describir la función terapéutica del juego, los presupuestos en los que se basa su inclusión en el contexto clínico y una propuesta de clasificación de las diferentes actividades lúdicas en la terapia. Se conceptualiza el modelo centrado en Soluciones, las etapas del proceso de terapia y planteamientos de diversos autores para su uso en la TBSo. Por último, se presenta una serie de actividades lúdicas clasificadas según la etapa del proceso de terapia en la que se sugiere su aplicación.  

EL JUEGO EN LA PSICOTERAPIA


El juego en terapia representa una forma de conversar con el niño y su familia mediante actividades lúdicas que permiten ajustarse a su lenguaje infantil, obtener información para conocerle mejor y encontrar posibilidades y recursos que les ayuden a lograr sus metas.

Los propósitos del uso del juego se pueden resumir en 3:

         Permite conocer al niño al margen del problema
         Permite promover ajuste en el sistema terapeuta-niño
         Permite promover cambios



Presupuestos básicos

1)    El juego es el vehículo de comunicación privilegiado en la etapa infantil

El juego es una actividad importante en la vida del niño: es el equivalente al trabajo en las personas adultas. No sólo es fundamental sino esencial para el desarrollo en la niñez: la intensa estimulación sensorial y física que proporciona contribuye a formar los circuitos cerebrales y a impedir la pérdida de neuronas. También, ayuda a construir relaciones con los adultos, desarrollar el pensamiento causal que es crucial para el control de impulsos, procesar las experiencias estresantes y aprender habilidades sociales, de tal manera que puede ofrecer al niño la sensación de poder y de control que proviene de la solución de problemas y el dominio de nuevas experiencias, ideas e intereses y por ende, contribuye a formar los sentimientos de logro y confianza.

Además, mediante el juego se puede comprender su comportamiento, descubrir sus conflictos, sus preocupaciones y sus lados fuertes y recursos, es decir, conocer su mundo interior.

2)    El mundo infantil está cargado de fantasía y creatividad

La función simbólica, propia de la etapa preoperacional en la teoría de Piaget, es la capacidad para utilizar las representaciones mentales (palabras, números o imágenes) a los que la persona ha asignado un significado.

Desde la niñez temprana, los menores ya son capaces de usar los símbolos. No necesitan estar en contacto sensoriomotor con un objeto, persona o evento para pensar en él y pueden imaginar que los objetos o las personas poseen propiedades diferentes a las reales.

Mediante el juego de simulación (simbólico, dramático, imaginativo o fantasioso) los niños hacen que un objeto remplace (simbolice) otra cosa; por ejemplo, los muñecos pueden representar a personas reales.

3)    Los niños requieren de ayudas externas, marcadores para poder comunicarse

Las funciones cognitivas en los niños son habilidades en proceso de desarrollo. Entre más pequeño es el niño, más limitadas serán las habilidades del lenguaje expresivo y receptivo, el repertorio del vocabulario y la capacidad de pensamiento abstracto.

El discurso infantil necesita ser evocado e interpretado por otro, necesita del otro para ser llevado a cabo y decodificado. Mediante el juego, por ejemplo, los niños pueden expresar mejor sus pensamientos y sentimientos.

4)    El juego tiene efectos terapéuticos

Schaefer (1999) describe los efectos terapéuticos del juego a partir de una revisión de la literatura especializada. Identificó más de 20 factores terapéuticos, a saber: Autoexpresión, acceso al inconsciente, enseñanza directa e indirecta, abreacción, inoculación del estrés, contracondicionamiento del afecto negativo, catarsis, afecto positivo, sublimación, apego y mejora de la relación, juicio moral, empatía, poder y control, competencia y autocontrol, sentido de sí mismo, desarrollo acelerado, solución creativa de problemas, fantasía de compensación, prueba de realidad, ensayo conductual, construcción del rapport y terapia de juego normativa.

5)    El mejor juguete para el niño es el propio terapeuta

Los juguetes no siguen una característica prefijada. El juguete no cumple con la función de juguete hasta que no es aceptado y utilizado como tal por parte del niño. Por tanto, el terapeuta puede ser un juguete si es flexible, abierto, curioso y atento.

Habilidades básicas en el terapeuta

Blundon y Schaefer (2012) sostienen que existe evidencia de características personales (como la paciencia, la flexibilidad y el amor a los niños) que necesitan todos los terapeutas para trabajar con población infantil. Con respecto a las características de un “buen” terapeuta de juego mencionan la empatía, calidez y autenticidad, interés genuino, aceptación incondicional y sensibilidad hacia el niño, la capacidad para crear un sentido de seguridad, confianza en el niño para llevar el curso de la terapia de forma gradual y natural, y la creencia honesta de que el niño es capaz de resolver sus problemas.

Clasificación de las actividades lúdicas en terapia

Las actividades lúdicas que se llevan a cabo en la psicoterapia pueden clasificarse en tres grandes grupos: a) Las actividades por acción, b) las actividades por imagen y c) las actividades verbales. La tabla que se presenta a continuación enumera cada una de ellas y describe su procedimiento:

Tipo
Actividades
Descripción










Actividades por acción





Caja de arena


Permite a las niños/as o adolescentes crear una escena tridimensional en una bandeja de arena, utilizando para ello figuras en miniatura y objetos pequeños de distinta clase para recrear y re-significar estas escenas.



Títeres y marionetas

Permite una interacción de forma activa entre la visión de mundo de los niños y el mundo que los rodea, a través de la manipulación de títeres y marionetas para la construcción de sus historias, personajes, roles, entre otros.




Psicodrama


Consiste en un trabajo en grupo donde se busca recrear de forma dramática los conflictos de uno de los pacientes que pasa a ser actor de la escena mientras los otros miembros del grupo ocupan otros personajes y funciones dentro de la recreación.



Role playing

Implica un cambio del papel real del niño a sus papeles lúdicos, donde éste puede asumir el papel de otro tomando su perspectiva, reflexionando sobre ésta y la situación vivida por él.











Actividades por imagen                               


Dibujo

Técnica no verbal que facilita la expresión y organización de pensamientos, emociones y características de personalidad. Permite evaluar la percepción de sí mismo y del mundo, los intereses y necesidades, las relaciones interpersonales, y la forma de enfrentamiento de conflictos; también facilita la expresión, identificación y diferenciación de emociones





Historietas

Consiste en el diseño gráfico de situaciones dibujadas en forma de comics con globos que pueden incluir diálogos. Facilitan la expresión organizada de vivencias significativas mediante un proceso narrativo que genera sentido del mundo del sí mismo, permite la creación de nuevas soluciones a los problemas, y favorece el sentido de continuidad del sí mismo, integrando pasado, presente, y futuro





Imaginería

Es un proceso que desarrolla relajación e imágenes mentales espontáneas. Se reconocen básicamente 3 formas de ejercitar la imaginación: la visualización, las imágenes dirigidas y la audición de música. Facilita el descentramiento, abstracción, flexibilidad del pensamiento, toma de consciencia y toma de perspectiva social, además del autocontrol emocional.







Actividades verbales




Cuentos

Es un relato breve, rápido y eficaz, con una estructura fija (planeamiento, nudo y desenlace), de fácil comprensión y recuerdo. Facilitan organizar la experiencia y darle sentido, para el desarrollo de la creatividad, para el desarrollo cognitivo, emocional, social y moral.






Metáforas

Expresión de un objeto o concepto, que no se denota literalmente, con el fin de sugerir una comparación y facilitar su comprensión, que tiene el poder de crear y transmitir imágenes vívidas de inmediato. Facilita la comprensión de las formas de percibir sus experiencias y expresar emociones en su propio lenguaje, y estimula el pensamiento y la resolución de problemas, la imaginación y la creatividad.

Tabla 1 clasificación de las actividades lúdicas en terapia (basada en Sepulveda y otros, 2012)


Terapia Breve centrada en Soluciones

Modelo de TBSo

La terapia breve centrada en soluciones (De Shazer, 1986; Berg y Dolan, 2001) es un modelo que se fundamenta epistemológicamente desde la teoría general de sistemas, la cibernética, el constructivismo y el construccionismo social. Sus procedimientos técnicos se han desarrollado a partir de los trabajos del equipo del MRI en Palo Alto, California y del equipo del Centro de Terapia Breve Familiar (BFTC) de Milwaukee. Estas técnicas están diseñadas para que la familia pueda enfocarse menos en el problema y más en las soluciones, lados fuertes y recursos personales y familiares.

  El  conjunto de técnicas  incluyen: el trabajo con las excepciones al problema (aquellos momentos en los que el problema no está presente o lo está en menor intensidad); preguntas de proyección a futuro (lo que el cliente va a estar haciendo cuando el problema deje de dominar su vida); definición de metas manejables; y preguntas de escala (“en una escala del 0 al 10, en donde el 0 representa el peor momento del problema y el 10 que ya lo has solucionado satisfactoriamente, ¿En qué número se ubican actualmente?”)

Destaca además la postura de “no saber” que adopta el terapeuta orientado a soluciones y que parece estar basada en la sentencia Zen que reza: “En la mente del principiante hay muchas posibilidades; en la mente del experto hay pocas”. Esta actitud lleva al profesional a “ir detrás” de los clientes al considerarlos como los verdaderos expertos en sus vidas y problemas que presentan en la terapia.

O’ Hanlon (1990) sostiene que los objetivos de la Terapia Breve Centrada en Soluciones son 3:  a) Cambiar la “forma de actuar” en la situación percibida como problemática, b) Cambiar la “forma de ver” la situación percibida como problemática y c) Evocar recursos y capacidades que se pueden aplicar a la situación que se percibe como problemática. Para lograr estos objetivos, los consultantes y el terapeuta emprenden juntos una aventura por las diferentes etapas del proceso de la mejoría y el cambio.

El proceso terapéutico, tal y como se desarrolla con base en el modelo de la Terapia Breve centrada en Soluciones (ver entrada sobre etapas del proceso de la TBSo) , tiene una serie de tareas clínicas o etapas diferenciadas que, aunque pueden solaparse, permiten explicar el trabajo con los consultantes. Cabe mencionar que la distinción que se establece entre las diferentes etapas del proceso es solo explicativa, ya que en la práctica en ocasiones resulta poco nítida la distinción entre las fases y sus efectos.

Para exponer mejor el desarrollo del proceso de la TBSo, podemos esquematizar las etapas de la siguiente manera (ver ilustración):


El juego en la TBSo

La inclusión del juego en la terapia breve centrada en soluciones se da de forma natural como resultado de la necesidad de adecuar o traducir los procedimientos técnicos del modelo al lenguaje de los niños.

Matthew Selekman en su libro “Solution Focused therapy with children” destina todo un capítulo para hablar de lo que él denomina el juego familiar y estrategias de terapia basada en el arte. Su propuesta contempla el uso de experimentos, la creatividad, el arte y la visualización.

Insoo Kim Berg y Steiner en “Children’s solution work” proponen comunicarse con los niños en sus propios términos y posicionar a los menores como buscadores de soluciones. Su planteamiento incluye, al igual que Selekman, la visualización, el trabajo con títeres, los cuentos y los dibujos.

Donald R. Nims escribe un capítulo del libro “Fundamentos de la terapia de juego” relativo a la terapia de juego enfocada en la solución. Sostiene que el juego ostenta poderes terapéuticos como los relativos a ayudar a los niños a establecer sus metas, proyectarse a un futuro sin el problema y buscar excepciones a los problemas que les aquejan.  Propone el uso del arenero, actividades artísticas y el empleo de marionetas.

Mark beyebach y Marga Herrero en su artículo “Más papas y menos pastillas” y en el libro de “200 tareas en terapia breve” proponen el uso del juego en la terapia en dos niveles: 1) en la relación padres e hijos y 2) a nivel individual con los niños. Recopilan una serie de tareas y actividades lúdicas que clasifican como tareas para niños y rituales para toda la familia.

Por último, Valentín Escudero, Alberto Abascal y Nuria Valera en su artículo “Escaleras y torreones terapéuticos…” presentan una serie de pautas para trabajar con niños en terapia familiar. Proponen el uso de la visualización, las marionetas, el dibujo y los cuentos inventados.


Técnicas de TBSo y actividades lúdicas.

Los procedimientos técnicos de la TBSo pueden clasificarse de acuerdo a las etapas del proceso de terapia siguiendo un orden secuencial. La propuesta se ilustra en el cuadro siguiente:


ETAPA DEL PROCESO DE TERAPIA

TÉCNICAS

1)    Enganche e involucración


Encuadre ver aquí
El preludio Ver aquí


2)    Definición de metas


Definición de objetivos Ver aquí
Proyección a futuro Ver aquí




3)    Impulsar y motivar el cambio


Buscando excepciones:
Cambios pretratamiento aquí
Preguntas de escalaver aquí
Preguntas acerca de éxitos pasados y áreas de competenciaver aquí

De devolución:
Reencuadre Ver aquí
Directivas Ver aquí

4) Mantenimiento


Preguntas de mejoría Ver aquí
Escala
Devolución


5) Terminación


Técnicas y rituales de cierre Ver aquí
                 Tabla 2 Estrategias y etapas del proceso de la TBSo


En las tablas siguientes se describen diversas actividades lúdicas, su clasificación según la etapa del proceso de la terapia breve centrada en soluciones, la estrategia sobre la que se basa y el tipo de juego al que corresponde. 


a) Actividades lúdicas para la etapa de enganche

Actividad
Descripción
Clasificación


Dibuja a tu familia

Pide al niño que dibuje a su familia. Luego conversa sobre los miembros de la familia para conocerles al margen del problema.



Preludio, dibujo

La estrella de las cualidades

Pide al niño que dibuje una estrella de 5 picos y en cada uno de ellos escriba una de sus cualidades. Conversa con los miembros de la familia sobre ellas.


Preludio, dibujo, metáfora

El árbol de los talentos

Pide al adolescente que dibuje un árbol. Las raíces simbolizan las cosas importantes que ha aprendido de su familia, el tronco lo que más le gusta de su persona, las ramas sus cualidades y talentos y los frutos sus mayores logros.


Preludio, dibujo, metáfora


Escudo familiar

Pide a la familia que elaboren un escudo que represente a la familia. En ella plasmarán sus cualidades, gustos, valores y sueños.


Preludio, dibujo, metáfora

Familiograma de lados fuertes y recursos


Pide al niño y a su familia elaborar un familiograma. Deberán elegir colores y símbolos que representen cualidades, talentos, lados fuertes personales y de cada una de sus interacciones.
 


Preludio, dibujo


Marionetas para encuadre y preludio

Presenta a la marioneta y comenta que esa parte de la entrevista le corresponde hacerla a ella. La marioneta puede hacer uso de su sentido del humor y su curiosidad para conocer al niño y a su familia al margen del problema y explicar las reglas de la terapia.



Encuadre, preludio, marionetas

La familia en marioneta

Pide a los miembros de la familia que elijan una marioneta que consideren los represente. La marioneta los presentará con el terapeuta.



Preludio, marionetas


El mundo familiar en el arenero

En el arenero, pide al niño que represente con figuras o muñequitos a su familia y luego conversa sobre ello.


Preludio, caja de arena



b) Actividades lúdicas para la etapa de definición de metas

Actividad
Descripción
Clasificación


La varita mágica

Dile al niño que tienes una varita mágica capaz de generar cambios en los niños, sus familias, su escuela, et. Invítalo a utilizarla.  


Proyección a futuro, metáfora


Lámpara maravillosa

Entrega al niño el dibujo de la lámpara maravillosa de la cual saldrá un genio que le concederá 3 deseos. Invítalo a escribirlos o dibujarlos y luego conversen sobre ellos.

Proyección a futuro, metáfora, dibujo

La nube de sentimientos familiares

Pide al niño que dibuje a su familia y encima de ella una gran nube. Invítalo a escribir o dibujar en esa nube los sentimientos y emociones que experimentan comúnmente los miembros de su familia. A partir de este dibujo podrán definir algunos objetivos de terapia.



Definición de objetivos, dibujo, metáfora

El dibujo del problema y solución

Pide al niño que dibuje el problema que lo trajo a tu consulta y una vez terminado la solución que el y su familia se imaginan.


Definición de objetivos, dibujo


El cuento familiar

Pide al niño que: 1) Ponga el nombre de algún personaje de cuento, película o caricatura a cada uno de los miembros de la familia, 2) con esos personajes invente un cuento o una historia y 3) conversen sobre el cuento y la resolución que tuvo la historia.



Definición de objetivos, cuento

La marioneta como reportero

Dile al niño que tu amigo (la marioneta) es un reportero que lo viene a entrevistar para saber que es lo que desea lograr o mejorar.


Definición de objetivos, marioneta

Escaleras

Se pide al niño que realice un dibujo de una escalera con un espacio para dibujar entre los peldaños. El peldaño final, el 10, representará el logro del objetivo de la terapia.

Definición de objetivos, escalas, dibujo


c) Actividades lúdicas para la etapa de impulsar el cambio

Actividad
Descripción
Clasificación


El bebeleche

También conocido como avión. Se dibuja en el piso los cuadros del uno al diez. Se le pide al niño que avance hasta el número final que representa la meta mientras la terapeuta le preguntará por las diferencias entre cada uno de los cuadros.



Escalas


La máquina del tiempo imaginaria

Se le dice al niño que en algún lugar del consultorio tienes una maquina del tiempo que puede utilizarla para ir al pasado a buscar excepciones y éxitos y al futuro para observar el momento en que ha superado el problema.



Excepción por éxitos pasados, role playing


El fotógrafo de la familia

Se le pide al niño y a los demás miembros de la familia que documenten las excepciones entre una sesión y otro mediante fotografías que se comentarán en la sesión.



Excepción, imagen


3El niño como director del show familiar

Pide al niño que adopte el rol de director de un programa televisivo protagonizado por su familia. Detrás de la cámara dirigirá a los miembros realizando cambios o introduciendo novedades.



Excepción, role playing


Las manos poderosas

Se le pide al niño que dibuje la silueta de su mano y en cada dedo escriban un talento, una habilidad o cualidad que tenga y a cada uno lo identifique con un determinado color. Dile al niño que cuando tenga una dificultad recuerde sus manos poderosas para afrontarla.




Directivas, dibujo, role playing


La historieta de las soluciones

Se le pide al niño o adolescente que divida la hoja en 6 viñetas, de tal forma que dibuje: 1) el problema, 2) a los ayudantes, 3) una excepción, 4) la diferencia que hace la excepción, 5) el futuro sin el problema, 6) Símbolo de agradecimiento al ayudante.




Excepciones, historietas


Los inventos invisibles

Invita al niño a inventar una maquina que beneficie a otras familias como la de él. Pide que la describa y que explique detalladamente su funcionamiento.



Directivas, metáforas, imaginería


El personaje favorito

Se le pide al niño que dibuje a su personaje favorito, que se visualice como si fuera él y que aproveche las características que tiene para ayudarle a resolver el problema.



Excepción, imaginería

Experimentos para casa

Invita al niño a ser un investigador científico que realizará, entre una sesión y otra, experimentos en casa o en la escuela y luego presentar sus hallazgos contigo.


Directivas, role playing

Los retos

Presenta las directivas como si fueran retos que el niño o el adolescente tiene que lograr entre una sesión y otra.


Directivas, role playing

5 minutos de oro molido

Se pide a los padres que, entre las sesiones, destinen 5 minutos del día a realizar alguna actividad lúdica con el hijo, al margen de los regaños, castigos, sermones, etc.


Directivas, role playing
Visualizar la solución

Excepciones, imaginería


Sorpresa secreta

Pide al niño que de hoy hasta la próxima sesión lleva a cabo una acción que sorprenda de forma positiva a sus papás o maestros.


Directivas, role playing


Caja de halagos

En una caja de zapatos los miembros de la familia escribirán un elogio a otro y lo insertarán en la caja. Al final del día, se reunirán para leerlos.



Excepciones


Equipo de genero animal

Pide al niño que invite a sus animales favoritos como colaboradores en el proceso de construcción de la solución. Representen a los animales con las marionetas o peluches y conversen sobre las soluciones. 



Excepciones, dibujo, marionetas


Caja de la victoria

En una caja con un orificio, el niño escribirá en un papel sus victorias personales (avances, mejorías, logros) las insertará y las llevará a la sesión de terapia.




Excepciones


La libreta de las mejorías

Se le pide al niño que destine y decore una libreta en donde documentará sus logros, avances, mejorías y cosas buenas que le ocurran durante la semana mediante dibujos, calcomanías, fotos, recortes, escritos, etc.



Excepciones, dibujo

Día de la felicidad para padres

La terapeuta se reúne a solas con los hermanos y los motiva para juntos planeen un día especial para su padre o madre estresada.


Excepciones, role playing


d) Actividades lúdicas para las etapas de mantenimiento y terminación


Actividad
Descripción
Clasificación

La torre del éxito

Se le da al niño una serie de legos o cubos. Se explica que cada uno de ellos representa un logro que ha tenido entre las sesiones. Se pide que elabore una torre con ellos.


Preguntas de mejoría, Escalas, arenero


Lo que me gustó de ti

Pida a los miembros de la familia que, uno por uno, le digan al niño los logros que han observado de él, comenzando con la frase “hoy me gustó de ti…”




Preguntas de mejoría


Adivinanzas

Pide a mamá o a papá que tome al niño de las manos, mirándole a los ojos y que lleve a su mente los logros que tuvo el niño. El menor tendrá que adivinar lo que está pensando.



Preguntas de mejoría


Bebeleche

También conocido como avión. Se dibuja en el piso los cuadros del uno al diez. Se le pide al niño que avance hasta el número en el que se encuentra con respecto a la meta. 


Preguntas de mejoría, Escalas


El globo

Se da al niño un globo y se le dice que el globo sin aire significa como llegaron él y su familia a la terapia y pida que lo infle de acuerdo a los logros y avances que han tenido.



Escalas, metáforas




Intercambio de regalos simbólicos

El niño y su familia llevan a la sesión de cierre regalos simbólicos que intercambiarán entre ellos y el terapeuta



Ritual


Picnic

El niño, su familia y el terapeuta organizan un picnic en la sesión de cierre para celebrar los logros en el proceso de terapia.



Role playing


Conclusiones

Hasta aquí se han mostrado una serie de ideas que se espera permitan incluir la función terapéutica del juego en el trabajo clínico basado en un modelo centrado en soluciones. Se concluye con una frase de Bruno Bettelheim que escribe: «El mundo lúdico de los niños es tan real e importante para ellos como para el adulto el mundo del trabajo. Así que debemos concederle la misma dignidad.»

Bibliografía

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Beyebach, Mark. (2012) 200 tareas en terapia breve. Herder.
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De Shazer, Steve. (1998) Claves para la solución en terapia breve. Paidós. Barcelona
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O’halon, W.H., Wiener-Davis, M. (1990) En busca de soluciones: un nuevo enfoque en psicoterapia. Paidós. Buenos Áires
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Selekman, M. (2007) Terapia enfocada en soluciones con niños. The guilford press.

Sepulveda, M., Alcaíno, C. y García, G. (2012) Psicoterapia evolutiva constructivista en niños y adolescentes. Universidad de Chile, Santiago.