El
autocuidado del terapeuta
Cómo
identificar el desgaste profesional e intervenir
“Sin exagerar, podríamos decir que al menos la
mitad de cada
tratamiento consiste en el autoexamen del
médico, pues solo aquello que
él corrija en sí mismo lo podrá corregir en el
paciente. Tampoco es
un
fracaso si siente que el paciente lo golpea o incluso lo supera:
es su propio dolor lo que da la medida de su
poder para sanar”
Carl Gustav Jung
En
esta entrada se aborda el tema del autocuidado del terapeuta. Primero se
repasan los riesgos a los que se enfrentan los profesionales de la salud mental
en su práctica clínica y el proceso de desgaste profesional por el que puede atravesar.
Se revisan también una serie de pautas problemáticas que pueden generar ese
desgaste y, por último, se enumeran 7 estrategias basadas en el autocuidado para prevenir los riesgos a los que está expuesto el profesional.
Riesgo
del profesional
Los profesionales en el campo clínico están sujetos
a riesgos psicosociales de su actividad laboral. La psicoterapia es una
actividad que conlleva una tensión añadida específica, aumentando estos riesgos
psico-emocionales que amenazan el rendimiento del terapeuta y la asistencia que
ofrece.
En la tabla siguiente se describen 4 cuadros que
pueden manifestarse en personas que se encuentran en una relación de cuidado
con respecto a otras, especialmente en profesionales asistenciales que
requieren en su trabajo diario establecer un profundo e intenso contacto con
personas que en muchas ocasiones experimentan situaciones de dolor, miedo,
angustia y muerte.
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Riesgo
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Definición
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Síntomas
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Síndrome de desgaste profesional (C.
Maslach, 1986)
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Es la respuesta extrema al estrés crónico
originado en el contexto laboral y tendría repercusiones de índole
individual, pero también afectaría a aspectos organizacionales y sociales.
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Agotamiento emocional
Despersonalización
Falta de realización personal
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Trauma vicario (McCann, 1990)
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Síntomas traumáticos sufridos por los
profesionales que integran equipos que trabajan con víctimas que sufren
violencia. Es una especie de victimización vicaria sufrida por el terapeuta
encargado de la asistencia de las víctimas y, por el hecho de ser testigo de
tan horrendos testimonios.
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Síntomas de TEP:
Reviviscencia del hecho
Evasión
Hiperexcitación
Pensamientos y estados de ánimo o sentimientos
negativos
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Fatiga por compasión (Figley, 1995)
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Un tipo de estrés resultante de la relación de
ayuda terapéutica, de la empatía y del compromiso emocional. Este término,
visibiliza una realidad que afecta específicamente a profesionales que
trabajan con el objetivo de aliviar el sufrimiento en la vida de las personas
que atienden, aparte de ser vulnerables a otros tipos de estrés o al desgaste
por el trabajo.
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Síntomas de desgaste profesional o
Síntomas de TEP
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Asincronía del profesional (Boscolo, 1996)
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La percepción del tiempo que tienen los
profesionales es bien distinta a la que tiene la familia, por ello no se
producen cambios y/o deseos de cambio. Las familias, los profesionales, los
servicios y el contexto tienen diferentes unidades de medida, y distintas
percepciones del tiempo en que deben afrontarse los problemas; se produce una
asincronía.
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Que nada que pueda hacer lo ayudará; Cansado,
incluso agotado y abrumado; Sentirse un fracasado; Que no está haciendo bien
su trabajo; Frustrado; Cínico; Desconectado de los demás, sin sentimientos,
indiferente; Deprimido; Que necesita consumir alcohol u otras sustancias que
alteran su mente para enfrentar sus tareas
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Proceso del desgaste profesional en el terapeuta
El desgaste profesional no se presenta de la noche a
la mañana, antes bien supone una evolución paulatina en un proceso de 12 etapas
diferenciadas y secuenciadas. En la siguiente imagen se ilustra el proceso
seguida de la descripción de cada una de las etapas:
1. Compulsión
para probarse a sí mismo: El terapeuta tiene ideas perfeccionistas y se
conduce con ambición. Es exigente consigo mismo y está dispuesto a decir que
“si” a toda petición con tal de demostrar su valía.
2. Ritmo de trabajo intenso: El terapeuta intenta resolver en forma
perfecta y expedita las tareas que le han encomendado, absorbe tareas extras y
presenta dificultades para delegar.
3. Negación
de las propias necesidades: El terapeuta está dispuesto a invertir más
horas y esfuerzo a las tareas laborales, se lleva trabajo a casa y casi no
descansa. Por consiguiente, descuida a su familia y las relaciones sociales.
4. Desplazamiento de
conflictos: El terapeuta comienza a verse rebasado por el ritmo de trabajo y
percibe que algo no va bien en su vida, pero no es capaz de identificar las
causas. Aparecen síntomas: cefalea, nauseas, dolores musculares, disfunciones
sexuales, insomnio, alteraciones del apetito, ansiedad, etc. Comienza a
presentar errores y fallas técnicas.
5. Revisión de valores: El terapeuta intenta replantear la manera que
se está organizando. Su ajuste consiste en descartar sus necesidades físicas,
sociales y emocionales con la finalidad de evadir conflictos y disminuir el
costo emocional. Se muestra insensible, calculador y desapegado.
6. Negación de problemas emergentes: El terapeuta muestra actitudes
cínicas, agresivas y carentes de empatía. Su comportamiento está dominado por
la impaciencia y la intolerancia.
7. Aislamiento:
El contacto social del maestro se mantiene al mínimo. Las relaciones familiares
y sociales las percibe como una carga y, por tanto, las evita.
8. Cambios
conductuales evidentes: El terapeuta se conduce temeroso, apático, tímido,
con cierta paranoia. Se muestra irritable, a la defensiva y por ende con
conflictos interpersonales constantes.
9. Despersonalización:
El terapeuta parece funcionar en “modo piloto automático”, desconectado y ajeno
a sus propias emociones y necesidades. Percibe su vida como carente de
significado y llena de estrés.
10. Vacío
interno: El terapeuta se encuentra abatido, agotado, inmerso en la
ansiedad. Pueden presentarse en esta fase: fobias, ataques de pánico y
conductas adictivas (comida, compras, sexualidad o sustancias)
11. Depresión:
El terapeuta presenta cambios emocionales acusados que incluyen la
desesperanza, desesperación, agotamiento, culpa, enojo, pensamiento pesimista,
tristeza, sensación de vacío e incluso ideación suicida.
12. Síndrome de Desgaste profesional
Patrones Interpersonales Problemáticos de
desgaste profesional en terapeutas
Se
presentan a continuación 7 patrones interpersonales problemáticos relacionados
con el desgaste profesional. Estas pautas representan un riesgo en la medida en
que llevan al terapeuta a experimentar frustración laboral, poco control de su
trabajo, monotonía, expectativas poco claras, deterioro de las relaciones y red
de apoyo, fatiga, sentimientos negativos, inadaptación y desequilibrio entre la
vida laboral, familiar y social. Las
categorías que se exponen aluden a características individuales sólo con fines
didácticos y no representan etiquetas personales sino descripciones de
interacciones
Terapeuta Obsesivo
Por
temor sigue al pie de la letra el “manual” del modelo y experimenta frustración
sino logra la perfección de las sesiones e intervenciones. Entre más trata de controlar las variables más
falta de control percibe. Basa su conducta en “debeísmos”
Empuja
al cambio cuando aún no están listos los pacientes. Su frustración afecta la
relación con los pacientes. En vez de ver a la persona, sólo ve el modelo de
terapia. Carece de tiempo debido a que toma muchos cursos y lee vorazmente para
perfeccionar su técnica.
Terapeuta Racional o intelectual
Da
preponderancia a la teoría, a tener explicaciones de lo que sucede. Destina
mucho tiempo en la etapa de evaluación. Mucho diagnóstico y poca o nula
intervención. En su vida personal y familiar también experimenta esa falta de
conexión, debido a que siempre está pensando en sus casos.
Los
pacientes lo perciben lejano y frío. Es difícil establecer una conexión
emocional con él y por tanto los pacientes no tendrán la confianza y seguridad
necesaria para animarse a realizar los cambios.
Terapeuta impotente o desvalorizado
Muestra
sentimientos de ineptitud y autodescalificación respecto a su rol profesional. Frecuentemente
experimenta culpa e interpreta toda situación de la terapia como signo de su
ineficacia. Su profecía se autocumple y
experimentara perpetuamente insatisfacción laboral.
Los
pacientes lo perciben inseguro y vacilante. Algunos pacientes se mostrarán
confundidos y por la falta de claridad desertarán del proceso. Otros pacientes
se conectarán con la culpa del terapeuta: “Desde que venimos, estamos peor”,
“tan caro, no más por platicar”, etc.
Terapeuta aterrado
Sucumbe
ante su propio miedo, se paraliza. Tiene constantemente dialogo interno (“y si
se enoja, empeora, se trauma, me culpa”). Imagina frecuentemente el peor de los
escenarios (“se suicidará por mi culpa, me demandarán, se golpearán).
La
parálisis le resta voz y protagonismo al terapeuta y los pacientes cada vez más
imponen su visión de las cosas enganchando al terapeuta con su discurso
problematizador.
Terapeuta omnipotente
Por
mecanismo de compensación desarrolla una seguridad ficticia y la creencia de
que es un genio de la psicoterapia. Tiende a descalificar a sus colegas, a los
enfoques de terapia y, por supuesto, a los pacientes. No necesita ir a
supervisión de casos, ni mucho menos llevar un proceso personal.
Se
relaciona pedantemente con sus pacientes y colegas a quienes impone su
“verdad”. Tarde o temprano sus relaciones se desgastan y deterioran afectando
su eficacia profesional. Culpará a los demás de sus fracasos y los pacientes se
alejarán o desarrollarán codependencia.
Terapeuta vale todo
Aparenta
una actitud relajada y distendida, sin embargo, su trabajo es desorganizado y
poco reflexivo. Actúa por intuición debido a que no ha integrado un modelo de
terapia: Se define como ecléctico.
Los
constantes errores técnicos y epistemológicos desgastarán la relación
terapéutica y comprometerá el éxito en los procesos. Los pacientes que
prefieren el orden se alejarán. Los pacientes desordenados experimentarán mayor
caos.
Terapeuta bombero
Su
actitud es de sacrificio y disponibilidad incondicional. Se muestra
sobreprotector de sus pacientes a quienes ayuda dentro y fuera del área de
consulta. Relega su vida personal por privilegiar la profesional. Es reactivo a
las crisis de los pacientes de los cuales busca siempre el reconocimiento: “qué
bueno es”
Su
hiperresponsabilidad genera en los pacientes falta de responsabilidad minando
de forma importante su sentido de autoeficacia. Es común que genere con sus
pacientes relaciones de codependencia. Su activismo lo pondrá en riesgo de
desgaste profesional.
Estrategias
de autocuidado del profesional
Uribe (1998) describe el autocuidado como “una práctica
que involucra líneas de crecimiento en las que toda persona debe trabajar
cotidianamente para tener un desarrollo armónico y equilibrado. Estas líneas de
crecimiento que propician un desarrollo integral se relacionan con la dimensión
emocional, física, estética, intelectual y trascendental del ser, a través del
desarrollo de las habilidades afectivas, cognoscitivas y sociales”
A continuación, se describen 7 estrategias que fomentan el
autocuidado en los profesionales. Aunque son acciones que funcionan de forma
autónoma, todas ellas tienen 3 características en común: 1) son competencias a
desarrollar, 2) promueven salud, bienestar emocional y mejora de la calidad de
vida y 3) ayudan a enfrentar y resolver condiciones de desgaste asociadas al
ejercicio profesional.
Supervisión
de casos
La supervisión es la estrategia
de autocuidado más importante para un profesional. Es el proceso destinado a favorecer el
desarrollo del terapeuta en el ámbito profesional que se realiza mediante un
diálogo reflexivo en torno a los casos e inquietudes de su práctica.
La supervisión presenta varias ventajas para
el terapeuta: le ofrece asesoría para sus casos, apoya el aprendizaje del
modelo de terapia, da soporte emocional, fomenta el trabajo en equipo y
favorece el autoconocimiento y el crecimiento profesional.
La práctica de la supervisión
engloba varias actividades:
Supervisión en retrospectiva:
Asesoría individual: un supervisor asesora la
práctica al terapeuta mediante el análisis de un video o la presentación oral o
escrita del caso.
Grupo de supervisión: Un supervisor dirige a un
grupo de terapeutas que en conjunto analizan sus casos en un formato grupal.
Supervisión en vivo: un
supervisor acompaña el caso en tiempo real mediante la cámara de Gessell o el
circuito cerrado de video. Puede incluir o no la participación de un equipo
terapéutico.
Pausas
regenerativas y creativas
Hacer pausas regenerativas en
la jornada laboral representa un respiro para el terapeuta y la oportunidad de
equilibrar el trabajo con el descanso. Por otro lado, hacer una pausa creativa
permite al profesional alejarse de los problemas para tomar perspectiva al
momento de intervenir en terapia.
En la pausa regenerativa (Rossi,1993) el profesional
realiza una pausa cada 90 o 120 minutos a lo largo
de su jornada diaria. En esa pausa accede a su respiración y elabora una pregunta
regenerativa, por ejemplo:
“Si mi mente
interna considera oportuno, y si no tiene otra cosa mejor que hacer para mí, me
pregunto si entonces puede trabajar en organizar mis mejores ideas, mis
experiencias, mi creatividad, mi fantasía y todo lo que hay de positivo dentro
de mí y poder ser eficiente en mis casos mientras mi mente externa se distrae o
divaga en los próximos 20 minutos”
La pausa creativa es una estrategia que consiste en
dividir la sesión de terapia en 3 momentos: 1) de entrevista para recabar
información, 2) de pausa para elaborar el mensaje de recapitulación y 3) de
devolución del mensaje final. De tal manera que el terapeuta puede ajustar su
postura a cada una de las etapas. En la primera adopta una postura de
curiosidad, en la segunda su postura es basada en la creatividad y la tercera
en la directividad.
Centrarse
en los lados fuertes, recursos y soluciones del cliente
Centrarse en los déficits, lo
que no funciona y los problemas tiene un efecto en la percepción del cliente y
del terapeuta. Luego de 45 minutos de entrevista la situación presentada se
percibirá como aplastante, complicada y desesperada. Contrario a esto, centrar la conversación en
los lados fuertes, recursos y soluciones del cliente ayudará a percibir la situación
presentada de forma notable y estimulante.
La estrategia consiste en orientar la conversación
de la terapia hacía las excepciones (de Shazer, 1999) haciendo preguntas de
cambio pretratamiento, de proyección a futuro y para explorar éxitos pasados y
áreas de competencia.
Charles (2005) propone utilizar un formato
hipnoamnésico en las sesiones para administrar el tipo de información que se
aborda en la entrevista. Sugiere dividir en 3 etapas la sesión: 1) Una etapa
inicial en donde se recabe información con connotación positiva, relajada y
optimista, 2) Una etapa central en donde se recabe información de connotación
negativa, triste y desagradable y 3) una etapa final que permita hacer un
cierre optimista y esperanzador.
Rituales
para el profesional
Los rituales como técnica de intervención
terapéutica se han utilizado con éxito en contextos clínicos y de
acompañamiento personal y familiar. Sin embargo, su aplicación como estrategia
de autocuidado del terapeuta ha sido poco estudiada.
Esta estrategia se trata de “una secuencia de
acciones simbólicas, engarzadas en una metáfora fundacional y realizadas en una
atmósfera pregnante, que sirve para evocar y canalizar un conjunto complejo de
emociones de modo que pervivan en la vida cotidiana (más allá del espacio y
tiempo rituales) y modifiquen la experiencia emocional de sus participantes y,
a través de ello, su conducta y cognición en relación con un problema o tema
determinad” (Laso, 2015)
Ejemplos de rituales para el profesional son los
siguientes:
•
Escribir, leer y quemar
•
Dibujo externalizador del
estrés
•
Baño de luz liberador
•
Lavado de manos o aplicación de
gel antibacterial y antitrauma después de la sesión
•
Sacudir el problema
•
Visualizar planes agradables y
relajantes al terminar la jornada
•
Amuleto de acceso a recursos
positivos
•
Altar de los maestros de la
terapia y personajes que admira
Modificar
el pensamiento
Esta estrategia está basada en
el método de reestructuración cognitiva que consiste en aprender a identificar
los pensamientos “negativos” asociados al malestar para poder debatirlos y
desarrollar un modo de pensar diferente.
La metodología incluye al menos
3 pasos:
1) Identificar
pensamientos asociados al malestar. El profesional puede apoyarse de un diario
de pensamientos (ver figura de abajo)
2) Una
vez identificado el pensamiento se le clasifica y
3) Se
realiza un debate para poder desarrollar cogniciones alternativas
Entrevista
con eI paciente internalizado
Es una estrategia basada en el método de la
“Entrevista Con el Otro Internalizado” desarrollado por Karl tomm (ver aquí) y que se basa en la idea de que el “yo” está hecho de la comunidad de “otros
significativos” que una persona ha internalizado a lo largo de su vida. La
estrategia consiste en dar voz a ese “otro” que influye en nuestros
sentimientos y conductas.
Este ejercicio se realiza en pares. Un terapeuta se
imagina ser, pensar y sentir como el paciente mientras su compañero le hace
preguntas a este otro bajo la voz del primero con la intención de sugerir
ubicarse en la posición y visión del otro y verse a sí mismo desde la
perspectiva de su paciente con el fin de reflexionar y profundizar acerca de su
práctica clínica.
Ejemplos de preguntas son las siguientes:
¿Qué impacto tuvo tu terapeuta en
ti?
¿Qué es lo que más valoras de él
o ella?
¿Qué hizo tu terapeuta para
aumentar tu esperanza y optimismo?
¿Qué cosas que hizo o dijo te
ayudaron más?
¿Qué te hubiera gustado decirle?
Sentido
del humor y emociones positivas
Además de los 5 sentidos que le ayudan al terapeuta
a percibir el mundo, existe otro sentido muy importante: el del humor. Este
sentido se considera una posición ante la vida que le permite interpretar el
mundo que le rodea desde una mirada alegre, optimista y con
esperanza. Además, fomenta el afrontamiento optimista de los problemas y
mejora las relaciones.
Se distinguen 3 usos del sentido del
humor en la terapia: 1) El humor para disminuir la tensión al inicio de una
sesión, 2) el humor como ingrediente de las prescripciones paradójicas y 3) el
humor cómo reacciones inesperadas del terapeuta.
Para utilizar el sentido del humor en la terapia se
sugiere un método basado en la propuesta de Thorson y Powell (1993) en el que
el terapeuta incluye en su práctica los 4 componentes del sentido del humor:
1)
Apreciar el humor: Identificar situaciones humorísticas en las sesiones
de terapia, evaluar el sentido del humor en los miembros de la familia,
reconocer el humor como un recurso de la persona y la familia.
2)
Crear el humor: aprovechar la oportunidad para resaltar incongruencias,
develar paradojas, llevar al absurdo elementos de la conversación con los
clientes, abordar de manera lúdica ciertos tópicos, etc.
3)
Afrontar las dificultades con optimismo: brindar un enfoque optimista de
los problemas e invitar a los clientes a ver el lado positivo de las situaciones
que les quejan.
4)
Mejorar las relaciones con el humor: utilizar el sentido del humor en la
fase de enganche por ejemplo para disminuir la tensión al inicio de una sesión
o conocer a la persona al margen del problema.
Por otro lado, se sugiere partir de la idea de psicología
positiva (Vázquez, 2008) acerca de promover emociones positivas en la persona
del terapeuta con actividades como:
•
Carta de gratitud
•
Tres cosas positivas de mi
jornada laboral
•
Tu mejor recuerdo como
terapeuta
•
Identificación de fortalezas
personales y profesionales
•
Utilización de las Recursos y Lados
Fuertes de la persona del terapeuta
Conclusiones
Hasta aquí se ha abordado el
tema de los riesgos profesionales del terapeuta, se enumeraron los principales
cuadros sintomáticos, se describieron los patrones interpersonales que lo
llevan a experimentar ese riesgo y se brindó una propuesta basada en el
autocuidado para mitigar estos factores de vulnerabilidad.
Se concluye que es de suma importancia fomentar e implementar
estrategias de autocuidado en los profesionales de la salud mental a fin de
prevenir dificultades psicoemocionales en su persona. Las estrategias que se
han presentado en este escrito pueden llevarse de manera independiente o como parte
de un plan global de autocuidado profesional tal como lo propone Marín (2016).
Este autor sugiere una metodología de 3 pasos, a saber: 1) incrementar el grado
de atención y la conciencia, 2) romper el aislamiento y 3) formular un plan
estructurado.
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