El blog tapatío de divulgación de la terapia breve sistémica y otros modelos colaborativos.
En
esta entrada se presenta la clase 11 del módulo de Claves para la Solución en
Terapia Breve del curso de terapia sistémica del proyecto de formación continua
del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se revisa el trabajo de Steve de
Shazer sobre el concepto de Llaves maestras. Se recuerda al
lector que las actividades formativas se pueden seguir en vivo desde
Facebook. Las reuniones son los miércoles alrededor de las 20:00 en la
página de Conversaciones Sistémicas.
En esta entrada compartimos el modelo de
coterapia y cómo incluirla en el enfoque de la terapia breve sistémica. Se
propone una definición del concepto de coterapia seguida de una revisión de los
criterios, los beneficios, los obstáculos a superar en la práctica de la
coterapia. Al finalizar, se enumeran una serie de intervenciones basadas en el
modelo de la Coterapia.
Cabe señalar que este escrito está basado en
las experiencias del autor en la coordinación de equipos de Coterapia en el
programa de “Terapia Familiar en las Comunidades” de Oxigene Servicios
Múltiples para la Familia A.C.
¿Qué es
la Coterapia?
La Coterapia es una práctica psicoterapéutica caracterizada por la presencia de dos terapeutas coordinando un grupo terapéutico, una sesión familiar, una terapia de pareja o una terapia individual.
Consiste en una relación cooperativa, que brinda una
mutua supervisión continuada del tratamiento, posibilita el acuerdo y el mutuo
enriquecimiento proporcionando apoyo mutuo.
Criterios
para la Coterapia
Compartir
un modelo de terapia
Arbenoiz y Justine (2006), recomiendan que “exista
una congruencia entre los enfoques en la medida que todos los enfoques, espistemológicamente,
no responden a los mismos paradigmas y tienen visiones e interpretaciones
particulares de cómo se logra el cambio de cómo ven y manejan las resistencias
o “cegueras”, e incluso, el modo particular en que “confrontan” a los clientes.
Compartir un modelo de terapia les brinda a los
terapeutas la oportunidad de “hablar en el mismo idioma” y asimilar los aspectos
epistemológicos del enfoque en un proceso de aprendizaje continuo.
Tener un
nivel de desarrollo homogéneo
Esteban Laso (2020) menciona que “para convertirse en terapeuta no basta con que el aprendiz
aprenda a actuar como tal; ha de pensar como terapeuta, relacionarse con
los consultantes como terapeuta –y, eventualmente y merced al esfuerzo y la
experiencia, experimentarse como un terapeuta. De modo
que es posible observar que el terapeuta
se desarrolla a través de niveles de expertise, definidos por la complejidad
relativa del concepto con el que entiende el proceso de hacer terapia. Laso
propone 5 niveles a saber: principiante, practicante, terapeuta, experto y
maestro.
Que los miembros de la pareja de coterapia se
encuentren en el mismo peldaño en la escalera de desarrollo del terapeuta
facilitará el proceso de aprendizaje cooperativo en el cual los terapeutas
desarrollan nuevas ideas y conocimientos del modelo de terapia mediante la
construcción colectiva del conocimiento común propiciando el desarrollo de
competencias personales e interpersonales.
Además, se coincide con Arbenoiz y Justine (2006)
en lo que respecta a su interés de “que el tema del poder y su ejercicio en la
terapia esté resuelto y no sea la sesión de terapia con la familia o pareja, el
sitio en el que el tema del poder se venga a resolver”
Tener el mismo poder de decisión y las mismas atribuciones
y responsabilidades en el proceso de la terapia fomentará relaciones de tipo
horizontal. Entendiendo por horizontalidad “una situación psíquica y social, interior y exterior al
sujeto, en la cual ningún hombre anula la libre expresión de otro, de manera
que todos pueden manifestarse sin hallar un obstáculo en el otro,
sino más bien un apoyo para el propio crecimiento” (Santos, 2006)
Compromiso
El ejercicio de la coterapia implica para los
terapeutas contar con un nivel de compromiso en la práctica. La disposición de
tiempo extra para tratar los casos antes y después de cada sesión para poder
ponerse de acuerdo sobre qué metas se trabajarán o qué otra herramienta se
utilizará.
Arbenoiz y Justine (2006) advierten que esta
disposición es de particular importancia, ya que la misma determinará y
exigirá, en la medida de lo necesario, que los terapeutas escojan movilizar los
objetivos hacia otras direcciones o elijan moverse de un determinado enfoque
hacia otro que mejor acoja las necesidades de los clientes.
Elección
por afinidad
Se basa en la evidencia
de que la afinidad se caracteriza por altos niveles de intimidad y convivencia,
generalmente en grupos cercanos, también conocidos como grupos de afinidad y de
que el antagonismo o la no afinidad de intereses u opiniones, dificultan las
relaciones entre los seres humanos.
Además,
coincidimos “puede ser importante elegir a un compañero con el que haya un
equilibrio razonable entre los aspectos que se comparten y los que diferencian.
De esta forma, hay un entendimiento de base sobre el que resulta posible
desarrollar una complementariedad” (Ruiz y Palacios, 2019)
Beneficios
de la Coterapia
Relatividad: posibilidad de ver con “varios ojos” los
mismos fenómenos
Cuando
ambas terapeutas observan el mismo caso cada una de ellas aporta sus propios
conocimientos sobre situaciones perturbadoras y sobre soluciones, basándose en
resultados previos.
La
coterapia hace posible una visión poliocular del proceso de terapia. Las
diferencias entre descripciones de los terapeutas dan lugar al surgimiento de
ideas. Menciona De Shazer (1994) que:
“Metafóricamente,
este proceso es semejante al de la visión en profundidad. El ojo derecho ve las
cosas a su modo, y al mismo tiempo el ojo izquierdo las percibe de modo
distinto. La diferencia entre las visiones de ambos ojos conduce al logro de la
percepción de la profundidad. No queda duda de que no se trata de que el ojo
derecho esté en lo correcto mientras que el izquierdo se equivoca, o viceversa”.
Es importante enfatizar que de ninguna manera la
construcción de un terapeuta es "correcta" mientras que las ideas del
otro son "erróneas". Sus puntos de vista son sólo diferentes; esas
diferencias son útiles y alientan la creatividad.
Aemás,
se coincide con Pedrals et all (2007) cuando menciona que “el trabajo conjunto
hace posible que los terapeutas puedan rescatarse de actuaciones
antiterapéuticas o aportar otra mirada al caso en el cual están trabajando”
Apoyo mutuo y contención de las emociones del terapeuta
Para los terapeutas principiantes la angustia de los
primeros casos, los abandonos y emancipaciones del proceso terapéutico constituyen
importantes retos en el desarrollo de su formación como profesionales de la
salud mental.
La
coterapia puede funcionar como estrategia de autocuidado, apoyo mutuo y
contención emocional. Trabajar en coterapia brinda a los terapeutas la
oportunidad de compartir la responsabilidad de un caso y disminuir el estrés
asociado que puede significar ser responsable único del tratamiento de un
paciente de mayor complejidad (Pedrals et all, 2007)
Además,
el trabajo en binas supone cierta delegación mutua, ambos terapeutas confían en
que lo que uno no pueda entender lo entenderá el otro y esto produce una
sensación de sentirse acompañado, que facilita enormemente el trabajo en la
sesión (Laudo, 2016)
En conclusión, la coterapia fortalece el sistema
terapéutico para los clientes y sus metas y ofrece confort y sostén también
para los terapeutas ante el impacto de las realidades que se van develando en
el mismo proceso de estar en terapia. Por tanto, la coterapia también
representa un modo eficaz de prevenir el desgaste emocional y profesional del
terapeuta.
Aprender a trabajar en equipo: respetar
las diferencias, llegar a acuerdos, comunicarse efectivamente, etc.
Laudo
(2016) advierte que “el trabajo en coterapia permite que la contratransferencia
pueda hacerse más consciente ya que puede verbalizarse en un espacio compartido
después de la sesión, lo cual ayuda a su elaboración, disminuyendo los riesgos
de colusión con la familia, o de contra actuación por parte de los terapeutas”
La
coterapia representa un espacio privilegiado para el desarrollo de habilidades
de trabajo en equipo. En este espacio, los terapeutas dirigen “sesiones
conjuntamente sin que ello implique repartir las intervenciones al cincuenta
por ciento, ni distribuir tareas. Las aportaciones más bien hay que sentirlas
en el alma, en la necesidad del grupo y en la complementariedad con el otro.
Para trabajar juntos hace falta encuentro y renuncia. Codirigir idealmente,
aunque en la práctica no sea del todo posible” (Ruiz y Palacios, 2019)
Pedrals
et all (2007) refiere que, entre estas habilidades está el respeto que “es un
elemento vital en el trabajo en equipo, si éste existe no puede haber un
terapeuta que esté en lo correcto y el otro equivocado, son diferencias de
mirada, incluso de paradigma cuya resolución depende de los profesionales sin
involucrar al paciente”
Modelo de función de equipo para la
familia
Por
isomorfismo, la presencia de los dos terapeutas en las sesiones de terapia
conjunta determina una dinámica diferente que recrea el grupo familiar. Los
miembros del sistema familiar se pueden comportar de forma semejante al modelo
de equipo de coterapeuta.
Evidentemente,
como sucede con los padres en la familia, la coterapia es un trabajo en equipo
basado en la cooperación. Laudo (2016) refiere que la coterapia “ofrece un
modelo de pareja de terapeutas que asume funciones de pensamiento y contención
para atender las funciones parentales dañadas. Una pareja que dialoga, que
afronta los conflictos y no los evita.”
Arbenoiz y Justine (2006) puntualizan la
importancia del modelado de roles:
“La posibilidad de que la familia sea testigo de
los ajustes y diferencias entre los terapeutas y la posibilidad, con este hecho
de que los terapeutas se hagan vulnerables ante la familia; constituye un elemento
práctico para utilizar la coterapia como herramienta de intervención.”
Permite moverse con facilidad desde una
posición cercana, intermedia o distante con respecto a la familia
Para
Minuchin (1981) resulta esencial que el terapeuta se sienta cómodo en
diferentes niveles de participación. “Cualquier técnica puede resultar útil,
según el terapeuta, la familia y el momento”. A veces deseará desprenderse de
la familia; otras veces adoptará una postura intermedia y obrará como un
instructor; en otros momentos se enzarzará en la contienda haciendo alianza con
algún miembro de la familia.
En este sentido Arbenoiz y Justine (2006) exponen
que “Los coterapeutas deben estar dispuestos a ejercer algunos niveles de
coparticipación de manera más activa con los clientes. Deben estar dispuestos a
establecer límites claros, a circunscribir las respuestas a las preguntas y a
poder confrontar amorosamente al otro, sin que estas posiciones mermen la
calidez, la contención y sostén que brindamos; que en última instancia no deja
de ser una situación ideal de maternaje o paternaje simbólico, en la que
aceptamos al otro tal como es e invitamos al otro a que nos acepte tal como
somos.”
Para Whitaker (1992), la coterapia ofrece a los
terapeutas una posición de mayor seguridad frente a las resistencias del caso. Varios
son los ejemplos: evita que la postura de los terapeutas se vea comprometida, evita
que el terapeuta tome parte con algún miembro de la familia, evita que se distraiga
con transferencias que le activen argumentos de su propia familia de origen,
también ayuda a evitar que el terapeuta se aleje de la familia para adoptar
mayor distancia emocional de sus conflictos.
Por
último, la coterapia puede ser una herramienta que facilite el desarrollo de la
dimensión de la seguridad dentro del sistema terapéutico. Ayudar a los miembros de la familia a tener la
sensación de que se puede manejar el conflicto familiar sin daños y que no es
necesario estar a la defensiva. En este sentido Laudo (2016) subraya que “cuando
existe miedo al descontrol de la agresividad, la familia necesita confiar en la
fortaleza de los terapeutas, que resultará más fácil siendo dos”
Dificultades
a superar
•
La lucha por el liderazgo
y sentimiento de desplazamiento.
Ruiz
y Palacios (2019) abordan el tema de las rivalidades en la coterapia:
“En todas las relaciones horizontales surgen
aspectos competitivos y rivalidades que en algunas ocasiones terminan con la
relación. Entre colegas pueden comprometer incluso la tarea. La relación de
coterapia precisa de admiración que no es lo mismo que idealización. Entendemos
la idealización como una emoción más próxima al enamoramiento de fases
iniciales y le atribuimos a la admiración un elemento de realidad que supone el
aprecio de las cualidades del otro sin menospreciar las propias”
Los
terapeutas, a través de la confianza y la convivencia sana, van logrando una
relación en la que predomine la colaboración sobre la competición. El diálogo
entre los terapeutas es clave ya que disminuye el miedo, favorece la apertura y
la confianza en el otro.
En
espacios de supervisión y acompañamiento a los terapeutas puede ser importante
promover el reconocimiento de los recursos y lados fuertes del compañero de
coterapia y la escucha empática. El aprecio mutuo junto a la comunicación son
antídotos y recursos que permite neutralizar rivalidades y agresividades, de
las cuales nunca estamos exentos”
“El
reparto de roles entre los terapeutas resulta especialmente interesante y
eficaz cuando es flexible y dinámico”
•
Confusión y poca claridad
en la comunicación
Un
reto importante cuando se practica la coterapia resulta la comunicación entre
los miembros del equipo. Los errores en la comunicación más comunes suelen
darse por falta de tiempo para retroalimentar y planear las sesiones del
proceso de terapia y suponer lo que el otro está pensado.
Ruiz
y Palacios (2019) comparten sus experiencias en el uso de la comunicación en el
modelo de coterapia:
“Durante
la gestión y posterior desarrollo del grupo de formación, nos hemos reunido una
hora a la semana para compartir análisis, ideas y aspectos técnicos
relacionados con este proyecto. En este sentido, tiene un aspecto de
intervisión. También, a veces, incluye compartir aspectos emocionales y
personales relacionados con el trabajo. Cuando comenzamos con las sesiones
grupales, establecimos lo que quedamos en llamar nuestro tiempo pre y
postsesión. Nos reunimos unos veinte minutos antes y después de la sesión de
grupo para revisar nuestros análisis y expectativas”
•
Falta de congruencia entre
los terapeutas
Los miembros de la pareja de coterapia actúan como
un equipo con funciones compartidas y coordinadas. La práctica los compromete a
llegar a acuerdos y a mostrarse congruentes con la información que se comparte
a los miembros de la familia.
Con respecto a esto, Arbenoiz y Justine (2006)
mencionan que “así como la “química” es importante también es importante lo que se
hace para que el sistema funcione, la responsabilidad, el estar formándose continuamente,
el compromiso hacia la terapia, etc. No resulta mágico, detrás de un sistema
coterapéutico exitoso hay esfuerzo, respeto y dedicación.”
La pareja de terapeutas necesita ponerse de acuerdo
sobre el tipo de cambio que se quiere promover o el tipo de cambio que los
clientes están dispuestos a realizar o aquellos que sus realidades y recursos
les permiten. También se ponen de acuerdo con respecto a las estrategias que se
utilizarán para lograr estos cambios esperados, la forma de venta de la
intervención y el rol que jugará cada uno en el proceso terapéutico.
•
Es más costosa
económicamente
Resulta evidente que el tener un terapeuta más para los
casos que se atienden en una institución o en un contexto privado aumenta los
costos de forma considerable. La mayoría de las instituciones y los centros
privados privilegian el aumento de la productividad de los profesionales de
salud.
Sin embargo, contrario a lo que se podría pensar, Goldman (1998) comparó
los costos de una terapia integrada, donde un psiquiatra se hacía cargo del
tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, y un trabajo en coterapia donde
dos profesionales trabajaban en conjunto con un mismo paciente, llegando a
concluir que el tratamiento en coterapia no era más oneroso que el tratamiento
efectuado por un mismo profesional.
Algunas
intervenciones
•
Hacer una pausa para elaborar juntos la devolución
•
Comentar lo que sucede durante la sesión que sirva de
mensaje indirecto para la familia (La técnica de “Te lo digo Juan, para que me
escuches Pedro”)
•
Intercambiar hipótesis para conceptualizar el caso
·
Expresar su mutuo
desacuerdo para que la división de opiniones motive a la familia a tomar
decisiones (con la técnica del equipo terapéutico dividido)
·
Trabajar
simultáneamente con diferentes miembros o subsistemas de la familia
La coterapia
también ofrece una ventaja cuando la atención, ya sea a nivel familiar o en
pareja, en algún momento demanda la atención de algún o algunos miembros a
nivel individual, el sistema terapéutico se puede dividir para realizar tales intervenciones.
Conclusiones
Hasta
aquí hemos revisado una serie de pautas para el uso de la coterapia desde un
modelo de terapia breve sistémica. Se concluye que es posible implementar
programas de entrenamiento en el trabajo co-terapeútico, lo que es enriquecedor
tanto para el paciente como para los mismos terapeutas. En este sentido, se
coincide con Ruiz y Palacios (2019) en lo que respecta a que “la coterapia
tiene un potencial de crecimiento y aprendizaje muy poderoso para los
terapeutas y para el resto de los componentes del grupo”.
Además, la coterapia es una modalidad terapéutica
utilizada con alguna frecuencia por distintos terapeutas en situaciones
especiales, particularmente álgidas o con familias multiestresadas de tal
manera que pueda representar una estrategia de supervivencia capaz de prevenir
el desgaste emocional en el terapeuta.
Referencias
bibliográficas
Adriana
Pedrals et all (2007) Práctica psicoterapéutica: el desafío de la coterapia. Rev
Gaceta de Psiquiatría Universitaria. 2007; 3; 3: 327-330
De
Shazer, Steve (1995) Claves para solución en terapia breve. Paidós. Barcelona.
En
esta entrada se presenta la clase 10 del módulo de Claves para la Solución en
Terapia Breve del curso de terapia sistémica del proyecto de formación continua
del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se revisa el trabajo de Steve de
Shazer sobre el concepto de Totalismo. Se recuerda al lector
que las actividades formativas se pueden seguir en vivo desde Facebook.
Las reuniones son los miércoles alrededor de las 20:00 en la página de
Conversaciones Sistémicas.
