La técnica del terapeuta dividido en Terapia Breve Sistémica

La técnica del terapeuta dividido (TD) es una intervención basada en el uso de la confusión que permite redefinir el problema planteado por los consultantes y establecer una meta decisional en el proceso de terapia. Este procedimiento técnico  tiene lugar en la etapa de devolución (recordemos los tres momentos que marcan una sesión en terapia breve sistémica: entrevista- pausa-devolución) y representa una forma de reencuadre.

En esta entrada se presenta el uso de la técnica del terapeuta dividido en el modelo de la terapia breve sistémica. En primera instancia se expone un marco explicativo que permite develar el funcionamiento de la técnica basado en tres ideas fundamentales: el uso de la confusión en la terapia (inaugurado por Erickson y continuado por el trabajo del grupo de Milwaukee), la ilusión de alternativas como procedimiento de comunicación sugestiva y el fenómeno de la ambivalencia cómo interferencia en el proceso de cambio. Luego se describe el recurso técnico detallando los objetivos que persigue, los casos en qué se puede explicar y el procedimiento paso por paso. Por último se presentan se ejemplifica la técnica con la presentación de un caso procedentes de la práctica clínica.

PRESUPUESTOS BÁSICOS PARA EL USO DE LA TÉCNICA DEL TERAPEUTA DIVIDIDO

Es posible entender esta forma de intervención y su lógica interna apelando a 4 ideas básicas: el uso de la confusión en el contexto de terapia, el paradigma de la libre elección, la ilusión de alternativas y la ambivalencia en la etapa de contemplación de la rueda del cambio.

a) Uso de la confusión en terapia breve

El origen de la técnica del terapeuta dividido la podemos rastrear en la historia de la terapia familiar hasta ubicarlo en el trabajo de Milton H Erickson. Este hipnoterapeuta utilizaba estratégicamente la confusión para promover cambios en la terapia con sus pacientes. La lógica de la intervención se puede resumir de la siguiente manera: con frecuencia los clientes acuden a consulta con metas vagas, excluyentes, objetivos mal descritos, etc. El terapeuta ante el caos se preguntará ¿Cómo lograr una meta bien definida, concreta, específica y alcanzable por los clientes? El sentido común, lo llevará a explorar la opción de ayudar al consultante y la familia a aclarar, concretar, especificar, buscar denominadores comunes cómo una de las tareas básicas antes de comenzar con alguna intervención. 

Una lógica no convencional, como la utilizada por Erickson, lo llevará a una opción alternativa: centrarse en la confusión emergente entre dos o más personas con construcciones de realidad diferentes para admitir, entonces, la propia confusión ante la confusión de ellas. De esta manera, se desarrolla una buena relación y cooperación utilizando la confusión del cliente de modo tal que quede frustrada su necesidad de construir un significado en la situación terapéutica, y consecuentemente resulte imprescindible el planteo de una meta, que es lo que da sentido a aquella situación.

De Shazer (1994) da continuidad a la idea ericksoniana del uso de la confusión al introducir el concepto de la regla del “o esto o aquello” que alude a la presencia común de dilemas y opiniones divergentes en el sistema consultante en terapia. Ejemplos de ello son los que encontramos en casos como los siguientes:

· Una madre de familia se pregunta si debe de ser más firme o por el contrario más flexible con sus hijos;

· Para ayudar a su hijo a defenderse de las agresiones de sus compañeros, un progenitor opina que debe avisar a la maestra, mientras que el otro piensa que es mejor resolverlo por sí mismo;

· Una mujer joven se pregunta si debe ofrecerle ayuda a su padre alcohólico o debe distanciarse de él y hacer como si no le importara.

De Shazer comenta que ante tal dilema los terapeutas sustentan dos opciones, parecidas a las mencionadas por Milton Erickson. La primera de ellas es declarar equivocado a uno o ambos personas o ideas con el inconveniente de poner en riesgo la relación terapéutica y por ende la oportunidad de ayuda del profesional. La segunda opción, de la cual es partidario el autor, consiste en explorar a detalle las divergencias sin intentar dar un cierre o resolución para después mostrar abiertamente su propia confusión (la del terapeuta) que redefinirá la regla de “o esto o aquello” con el mensaje de “y esto y aquello” al tiempo que se proponen tareas para resolver tal confusión.

b) ) El paradigma de la libre elección: disonancia después de tomar una decisión

Leon Festinger propuso la teoría de la disonancia cognitiva, que explica cómo las personas intentan mantener su consistencia interna. Sugirió que los individuos tienen una fuerte necesidad interior que les empuja a asegurarse de que sus creencias, actitudes y su conducta son coherentes entre sí.

Basado en esta teoría se puede decir que siempre que una persona tiene que elegir entre dos formas de actuar igualmente atractivas surge un conflicto. Una vez que se ha optado por una de las conductas, permanecen en la mente los aspectos positivos que hacían atractiva la conducta rechazada y los negativos de la elegida.

Después de una conducta de elección, la magnitud de la disonancia aumenta dependiendo: a) de lo importante que sea la decisión; b) del grado de similitud entre las alternativas posibles, ya que si se piensa que la diferencia no es muy grande no se produciría disonancia y c) del atractivo de la alternativa rechazada.

Consecuentemente, la disonancia se puede reducir mediante de algunos de los siguientes procedimientos: a) restar importancia a la decisión tomada, b) considerar que el resultado final al que lleva cualquiera de las dos alternativas es el mismo, o c) cambiar el atractivo de ambas alternativas.

Este último procedimiento es el que se utiliza con más frecuencia, esto se consigne:

Aumentando la importancia de los elementos consonantes con la elección y disminuyendo la importancia de los relativos a la opción rechazada.

c) La ilusión de alternativas

La ilusión de alternativas es un efecto del uso de la comunicación persuasiva qué surge al ofrecer dos alternativas en apariencia diferentes pero que comparten un mismo nivel lógico. Un ejemplo clásico lo representa la madre que le pregunta a su hijo - ¿Quieres ponerte el suéter rojo o el azul?, dando la idea de libertad de elección mientras acota el camino hacia el objetivo principal: que se cubra del frío.

La técnica del terapeuta dividido puede explicarse como una variante de la ilusión de alternativas. Las dos opciones aparentemente divergentes presentadas por el dilema del sistema consultante se transforman, mediante el ardid del profesional, en elementos que comparten un mismo nivel lógico, el de los “objetivos potenciales”.

d) Ambivalencia en la etapa de contemplación del proceso de cambio

Prochaska y Diclemente afirman que el cambio es un proceso con etapas claramente diferenciadas. Desarrollaron un modelo en el cual explican cómo las personas pasan por las diferentes fases de una rueda de cambio (ver la ilustración) En cada una de las fases las personas se enfrentan a diversas interferencias que pueden obstaculizar el paso a la siguiente etapa.

Es común que las personas que acuden a terapia se encuentren en una etapa de contemplación, es decir, en una etapa previa a la determinación de efectuar acciones para el cambio. En esta etapa la interferencia primordial es la “ambivalencia” por ello las motivaciones de los clientes resultan fluctuantes y conflictivas. Miller (2008) se refiere a la ambivalencia de los pacientes como un dilema que se representa con la frase de “quiero pero no quiero” y comenta que es frecuente que los terapeutas interpreten está vacilación como un problema de personalidad y la falta de certeza con un signo de anormalidad en el paciente. Sin embargo,  lejos de ser una perversión, es algo normal debido a que, para tomar acción de cambio, la persona tiene que realizar un balance de los pros y contras que la harán oscilar entre dos alternativas contrapuestas. Esta ambivalencia puede verse reflejada en la interacción con los demás mediante un patrón interpersonal problemático de resistencia o defecto péndulo a saber: entre más intenta convencerlo de una opción particular más se mantendrá en el opuesto.

OBJETIVO DE LA TÉCNICA

 * Superar la ambivalencia en el proceso de cambio

* Abordar puntos divergentes entre los participantes, cuidando la relación terapéutica

* Clarificar objetivos en la terapia

* Reencuadre de la situación

CASOS EN QUÉ SE APLICA

• Cuando la familia pregunta específicamente qué debe hacer o que decisión tomar.
• Cando los clientes se encuentra en un dilema y necesitan clarificar sus opciones.
• Para aumentar la motivación al cambio.
• Cuando se quiere crear una ilusión de alternativas.
• Cuando se desea introducir confusión en una postura rígida o dicotómica.

MODO DE EMPLEO

1) Identificar el dilema o "esto o aquello" o la ambivalencia

 2) Explorar a detalle cada uno de los puntos de divergencia sin intentar dar un cierre o una resolución. Puedes apoyarte con la siguiente guía de preguntas para describir el patrón interpersonal problemático de la ambivalencia

3) Mostrar abierta confusión: "una parte de mí piensa que..., mientras que otra parte de mí piensa..." es decir un reencuadre de tipo "y esto y aquello"

4) Prescribir una directiva para aclarar la confusión, por ejemplo, un ritual de días pares e impares, una inversión de roles o de reflexionar sobre los pros y los contras, etc.

 5) Dar seguimiento a las directivas, monitoreando el efecto en el dilema.

CASO EJEMPLO

Caso 1

a) Datos generales y familiograma

Se trata de una mujer de 22 años, pasante de la carrera de psicología y qué trabaja como auxiliar de contador en el despacho de su padre. Es soltera, segunda de tres hermanos de una familia con padres divorciados. Refiere relación cercana con cada uno de los miembros de su familia. Vive con su madre y hermano menor. Alejandra realiza su servicio social en una clínica de atención psicológica de la universidad. En ella además de dar orientación psicológica a población en general atienden trastornos de conducta alimentaria. Cada cierto tiempo las licenciadas en psicología que colaboran en el servicio son evaluadas para descartar problemas alimenticios y emocionales. Alejandra fue derivada consulta por su maestra supervisora debido a que obtuvo puntajes altos en los indicadores de depresión y problemas de alimentación.

b) Quejas

Desde hace un año con ánimo bajo, tristeza, llanto fácil, anhedonia, hiporexia, sentimientos de culpa, recuerdos intrusivos, ideas catastróficas, insominio de conciliación, destinaba bastante tiempo en revisar el muro de Facebook de su ex novio. El factor desencadenante era una ruptura de relación de noviazgo

c) ¿Qué se hizo?

Se llevaron a cabo tres sesiones con una periodicidad de 15 días entre la primera y la segunda y 22 días entre la segunda y la tercera. Las intervenciones claves fueron:

-    Preguntas para identificar el patrón interpersonal problemático de la ambivalencia

-                Estrategia del terapeuta dividido (olvidar a su ex vs reconquistarla)

-      Prescripción del ritual del como si (inversión de roles) “una semana te comportas cómo si lo hubieras olvidado, cómo si hubieras dado vuelta la página a esa relación y otra semana vas a actuar cómo si fueras a reconquistarlo”

La siguiente tabla describe el proceso sesión por sesión:

Sesión	Intervenciones	Efecto
1	Descripción del PIP, el terapeuta dividido, prescripción del ritual	Redefinición del problema, puesta en marcha de la estrategia del terapeuta dividido, enganche en el proceso terapéutico
2	Revisión de la tarea y sus efectos, predicción de la recaída (efecto péndulo), tarea del 23:57	Se aclara el dilema , se inclina la balanza hacía la alternativa de “dar vuelta  a la página”, disminuyen significativamente síntomas afectivos, remite insomnio
3	Revisión de la tarea y sus efectos, cita abierta.	Remisión total de los síntomas
Segui-miento	Encuesta telefónica de seguimiento	Se mantienen cambios. Refiere nueva relación de pareja con dinámica satisfactoria

Seguimiento a un año

d) Resultados obtenidos

-                Remitieron los síntomas afectivos,

-                Se reinstaló sueño y apetito,

-                Remite llanto,

-                Mejora ánimo,

-                Se aclararon sus dudas con respecto a la relación,

-                Retomó el contacto con el presente,

-                Es capaz de ver al futuro con mayor esperanza.

CONCLUSIONES

      Hasta aquí se ha presentado la técnica del terapeuta dividido en el marco del modelo de terapia breve sistémica. Se concluye lo siguiente:

-          La técnica del terapeuta dividido es una técnica sistémica ya que está basada en la inclusión de las diferentes voces del sistema consultante, aún siendo éstas francamente discordantes o contradictorias.

-          La técnica del terapeuta dividido es una técnica basada en el principio de utilización. El terapeuta utiliza lo que el cliente lleva consigo a la terapia, aunque sea solamente su confusión.

-          El uso de la técnica del terapeuta dividido permite acortar el proceso de terapia, al buscar un atajo en la etapa de definición de metas, la cual muchas de las veces se puede convertir en un análisis largo y engorroso.

-          Por ultimo, se considera que la técnica del terapeuta dividido elude la resistencia del cliente y favorece la relación colaborativa ya que el terapeuta accede al marco de referencia del cliente, normaliza su confusión (es tan normal estar confundido que hasta el terapeuta lo puede estar), valida y connota positivamente la ambivalencia y la utiliza en pro del proceso terapéutico.

Referencias bibliográficas

Beyebach, Mark. (2006) 24 ideas para una psicoterapia breve, Herder, Barcelona.

Charles, Ruperto, (2005) Terapia breve sistémica en soluciones para parejas y padres. Editorial Cree-ser.

De Shazer, S. (1994) Claves para la solución en terapia breve. Paidós.
Gaviria, Elena y otros (2009) Introducción a la psicología social. Editorial Sanz y Torres

Lipchik, Eve. (2004) Terapia centrada en la solución: Más allá de la técnica. Amorrurtu

Miller, W. y Rollnick, S (2008). La entrevista motivacional. Preparar el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidós.

Navarro, José y Beyebach, M. (1995) Avances en terapia familiar sistémica. Paidós.

Tellez, Arnoldo (2014) Hipnosis clínica: un enfoque ericksoniano. Trillas.