“Quizá ni siquiera
tengas un caso más allá de
esta primera
entrevista. Creo que eso sería lindo; todo
terapeuta debería
inclinarse a tener sólo una sesión”
Haley, Jay.
Una sola sesión
La
idea de realizar psicoterapia de una sola sesión no es nueva. Sigmund Freud ya
reportaba en su trabajo clínico casos exitosos de sesiones únicas (talmon,
1990). Sin embargo es posible ubicar el surgimiento de la terapia ultrabreve
como un servicio de atención psicológica a partir del interés reciente de usuarios que
desean que la terapia sea lo más breve posible y de la inquietud de algunos
terapeutas que han cuestionado la idea de que el cambio permanente sólo puede
llegar mediante intervenciones de salud mental prolongadas y complicadas.
Además,
para los profesionales de la salud mental no resultan ajenas las afirmaciones
de que “la mayoría de las terapias son breves, ya sea intencionalmente o por
casualidad” y de que “gran parte del cambio ocurre en las sesiones iniciales”
(Slive y Bobele, 2013).
La
terapia de sesión única o de intervención inmediata se caracteriza por tratar
cada sesión como una terapia completa. Los terapeutas que practican este
enfoque parten de una fuerte convicción de que toda terapia puede ocurrir en
una sesión y de que en una sesión es posible generar un cambio significativo
independientemente de la gravedad con que se pueda valorar al problema.
En
la práctica, no difiere a otros modelos de terapia breve: los consultantes
presentan una preocupación y construyen metas. El terapeuta invierte esfuerzos
en dos vías. Por un lado, para que los consultantes terminen la sesión con la
sensación de haber sido escuchados, con una mayor esperanza y conciencia de sus
lados fuertes y recursos. Por otro, para que se comience a desarrollar un plan
sobre cómo los pacientes pueden enfrentar sus preocupaciones.
La
Terapia de Sesión Única, tal como se entiende en este escrito, es un
proceso que se compone de varias etapas diferenciadas entre si y que siguen un
orden secuencial: 0) el primer contacto o presesión, 1) la entrevista, 2) la
pausa (reunión con el equipo terapéutico), 3) la devolución, 4) la evaluación
de la sesión y 5) el seguimiento. En
este proceso participan de manera activa a) Los terapeutas que guían la
entrevista, b) el equipo de observación y c) el sistema consultante (persona o
familia).
La terapia Breve centrada en Soluciones
La
terapia breve centrada en soluciones (De Shazer, 1986; Berg y Dolan, 2001) es
un modelo que se fundamenta epistemológicamente desde la teoría general de
sistemas, la cibernética, el constructivismo y el construccionismo social. Sus
procedimientos técnicos se han desarrollado a partir de los trabajos del equipo
del MRI en Palo Alto, California y del equipo del Centro de Terapia Breve
Familiar (BFTC) de Milwaukee. Estas técnicas están diseñadas para que la
familia pueda enfocarse menos en el problema y más en las soluciones, lados
fuertes y recursos personales y familiares.
El
conjunto de técnicas incluyen: el
trabajo con las excepciones al problema (aquellos momentos en los que el
problema no está presente o lo está en menor intensidad); preguntas de
proyección a futuro (lo que el cliente va a estar haciendo cuando el problema
deje de dominar su vida); definición de metas manejables; y preguntas de escala
(“en una escala del 0 al 10, en donde el 0 representa el peor momento del
problema y el 10 que ya lo has solucionado satisfactoriamente, ¿En qué número
se ubican actualmente?”)
Destaca
además la postura de “no saber” que adopta el terapeuta orientado a soluciones
y que parece estar basada en la sentencia Zen que reza: “En la mente del
principiante hay muchas posibilidades; en la mente del experto hay pocas”. Esta
actitud lleva al profesional a “ir detrás” de los clientes al considerarlos
como los verdaderos expertos en sus vidas y problemas que presentan en la
terapia.
Slive
y Bobele (2013) mencionan que, aunque cualquier modelo de terapia se puede
adaptar al trabajo de sesión de atención inmediata, la terapia breve centrada
en soluciones representa una de sus principales influencias ya que sus
“técnicas de entrevista clínica nos resultan útiles en las sesiones
ambulatorias” por su foco en los
recursos personales y familiares, por su encuadre pragmático y la inclinación
por el mínimo cambio posible.
Ideas para una intervención ultrabreve
1) Presupuestos centrados en la solución que sustentan la
práctica de la terapia de sesión única.
Cada
modelo de psicoterapia sostiene una serie de creencias (o presupuestos) y de éstas se desprenden un conjunto de procedimientos (técnicas) que lo
caracterizan y diferencian de todos los demás.
Selekman
(1996) presenta diez supuestos útiles centrados en la solución que ofrecen al
profesional una nueva lente para enfocar los casos en psicoterapia. De estos,
se reproducen 3 que se considera que proporcionan una perspectiva basada en la salud
respecto al arte de acortar la terapia.
Presupuesto
uno: “No es necesario saber mucho del problema para comenzar a resolverlo”
Esta
idea permite al profesional evitar la trampa del análisis que paraliza y la
idea errónea de que sólo se puede intervenir cuando se ha reunido una copiosa
cantidad de información acerca de los pormenores de la problemática y los elementos
biográficos de nuestros consultantes.
Presupuesto
dos: “Sólo se necesita un pequeño cambio para iniciar la solución”
Basado
en el concepto de totalismo de la teoría general de sistemas, que indica que un
pequeño cambio en un elemento del sistema produce cambios en los demás
elementos del sistema y en el sistema total, el profesional se conduce con la
convicción de que las partes del sistema familiar están interconectadas.
Esto
permite al profesional evitar la idea errónea de que “a mayor complejidad y
gravedad del problema se requiere similar o mayor complejidad y magnitud de las
alternativas de solución”. Cambios pequeños producirán un efecto dominó o
efecto radiación que repercutirán en las diferentes áreas de la persona y la
familia.
Presupuesto
tres: “Las personas y las familias cuentan con los recursos necesarios para
enfrentar sus dificultades”
Basado
en los conceptos de resiliencia personal y resiliencia familiar que indican que, por un lado, los individuos tienen la capacidad para superar la adversidad y salir enriquecidos
de ella; y por otro lado que la familia activa, ante el estrés, procesos de
reorganización de significados y comportamientos para recuperar y mantener
niveles óptimos de funcionamiento y bienestar, equilibrando sus recursos y
necesidades.
Esta
idea permite al profesional evitar (al finalizar la sesión única) las dudas del
tipo ¿será suficiente esta única intervención?, ¿necesitaría más sesiones?,
¿Mejorará sólo con terapia prolongada? y confiar en que la persona o la familia utilizará sus recursos una vez egresada del proceso de terapia.
2) Las técnicas de la TBSo como atajos.
De
Michael Hoyt conocimos, en un taller brindado en Guadalajara, la siguiente
metáfora: La terapia breve centrada en soluciones es como el deporte del golf;
se trata de llevar la pelota a la meta con el menor número de golpes posibles.
Mark
Beyebach da continuidad a la idea del menor número de golpes pero, a diferencia
de Hoyt, prefiere llamar atajos a las estrategias del terapeuta qué son capaces
de acortar el proceso de terapia.
En
su obra “24 ideas para una psicoterapia
breve”, Beyebach presenta procedimientos técnicos de la terapia centrada en
soluciones como maniobras para abreviar los procesos terapéuticos e invita a
desarrollarles de manera integral o de forma independiente al margen de la
orientación terapéutica que adopte el profesional.
3) La entrevista de los 20 minutos.
Insoo
Kim Berg desarrolló una guía de entrevista que se realizaba en el breve tiempo
de 20 minutos. Esta entrevista
podría ser el prototipo de la sesión única. En ella se contempla una forma de
proceder en la conversación terapéutica en breve tiempo cuando sólo tienes la oportunidad de una sola sesión
para intervenir.
Enrique
Puebla y Jorge Ayala realizaron recientemente una traducción y adaptación de la Guía de Entrevista de 20 minutos, creada por esta terapeuta pionera del enfoque orientado a soluciones. Proponen esta guía para adaptarla y usarla en los contextos de
atención, ya sea la consulta, la consejería e incluso el coaching. A
continuación se transcribe:
a)
Clientes enviados por terceros
·
¿De quién fue la idea
que vengas a verme?
·
¿Qué va a convencer a
esta persona que no necesitas venir a verme?
·
En una escala del 0
al 10, siendo el cero el peor momento y el día es el mejor ¿Dónde estarías tú
en este momento si tuvieras que calificar esta situación?
·
¿Dónde te gustaría
ubicarte en la escala la próxima semana?
·
¿Qué tan importante
es para ti hacer estos cambios (en una escala del 1 al 10)?
·
¿Qué tan dispuesto
estás a trabajar en ello?
b)
Clientes que asisten por su propia voluntad
·
¿Que tendrá qué es
ser diferente como resultado de tu visita y de haber hablado conmigo?
·
(Es importante
transformar la queja en objetivo) Ejemplo de respuesta: transformar “todos mis
amigos están volviendo en contra mía” en ¿así que te gustaría tener más amigos
que estén de tu lado?
·
¿Cuándo fue la última
vez que hiciste o lograste esto aunque sea un poquito o periodo corto de tiempo?
·
¿Cómo lograste eso?
·
¿Qué diría tu mejor
amigo acerca de cómo lograste esto?
·
¿Qué haría falta para
que lo hagas de nuevo?
·
¿Qué necesitas que
ocurra para que subas un punto en la escala?
·
¿Qué dirían otras
personas que tendrías que hacer para subir un punto en la escala?
c)
Pregunta del milagro
·
Supongamos que un
milagro se produjo mientras tú dormías y el problema que te trajo aquí está
resuelto.
·
¿Qué vas a hacer
diferente?
·
¿Quién será el
primero en notar que estés haciendo las cosas de manera diferente?
·
¿Qué notaría
diferente acerca de ti él o ella?
·
¿Cuándo fue la última
vez que esto ocurrió aunque sea un poquito?
·
¿Cómo hiciste para
que sucediera?
·
¿Qué haría falta para
que lo hagas de nuevo?
·
Si tú pretendieras,
aunque sea un corto momento, que una pequeña parte de ese milagro ha ocurrido, ¿Qué
una o dos cosas serían diferentes?
d)
Preguntas para los terceros que envían al cliente
·
Apoyo y estoy de
acuerdo con usted profesor y reconozco el arduo trabajo que ha hecho con el
niño comprenda sus frustraciones y el esfuerzo que ha puesto en superar todo
esto. Me gustaría hacerle algunas preguntas:
·
¿Qué cualidades
especiales ve usted en este niño que le dicen que él podrá lograrlo?
·
¿Cómo calificaría
usted el potencial de este niño para que cambie para mejor?
·
¿Cuál es el cambio
mínimo que este niño tiene que hacer?
·
Cuéntame acerca de la
última vez cuando el niño fue, aunque sea un poco más, como él actúa mejor?
·
¿Cómo crees que pasó
esto?
·
En una escala del 0 al 10 (0 es el peor
momento, 10 el mejor), ¿Dónde calificaría usted el comportamiento actual del
niño?
·
¿Dónde está la
calificación más alta que el niño ha logrado?
·
¿Dónde calificaría el
potencial de este niño para el cambio?
·
¿Qué es la primera
pequeña cosa que puedo hacer para ser de ayuda para usted?
e)
pasos para la tarea y cierre de la
sesión
·
Esté de acuerdo y use
las palabras y la visión del mundo del cliente
·
Felicité siempre que
sea posible
·
Sugerencias a sus
soluciones pueden comenzar con:
o ya que usted (piensa/ siente) que…
o porque (no es su culpa)…
o Estoy de acuerdo con usted en que…
4) ¡La sesión puede ser una terapia completa!
El
proceso terapéutico, tal y como se desarrolla con base en el modelo de la Terapia
Breve centrada en Soluciones (ver entrada sobre etapas del proceso de la TBSo) , tiene una serie de tareas clínicas o etapas
diferenciadas que, aunque pueden solaparse, permiten explicar el trabajo con
los consultantes. Cabe mencionar que la distinción que se establece entre las
diferentes del proceso es solo explicativa, ya que en la práctica en ocasiones
resulta poco nítida la distinción entre las fases y sus efectos.
Para
exponer mejor el desarrollo del proceso de la TBSo, podemos esquematizar las
etapas de la siguiente manera (ver ilustración):
En
terapia de sesión única podemos observar a los consultantes pasar de una etapa
a otra en la misma sesión. Por tanto la estrategia del profesional consistirá
en 1) Identificar en qué etapa se encuentran los miembros de la familia y 2) ayudarles
a que puedan avanzar en el proceso. Y aunque es consciente de que no en todos
los casos se llegará a la etapa de terminación, el terapeuta centrará sus
esfuerzos en impulsar esta rueda de cambio.
5) Una visión poliocular en la devolución.
En
TSU es común el uso del recurso del equipo terapéutico en las entrevistas. El
equipo terapéutico consiste en varios profesionales participando en la sesión ya sea como terapeutas que dirigen la entrevista o como terapeutas que observan para
generar intervenciones en la etapa de la devolución.
El
trabajo con el equipo terapéutico que propone el modelo de la TSU puede
compararse con el fenómeno de la visión poliocular en la que “el ojo derecho
ve las cosas a su modo, y al mismo tiempo el ojo izquierdo lo percibe de modo
distinto. Las diferencias entre las visiones de ambos ojos conducen al logro de la percepción de la profundidad”
De Shazer (1998) afirma que:
“Cuando un grupo de terapeutas está detrás del espejo, cada uno codifica o recoge la información de modo diferente…y, por lo menos metafóricamente, se genera un logro adicional que proporciona al grupo más profundidad o más ideas… Sus puntos de vista (no son “correctas” o “erróneas”) son sólo diferentes; esas diferencias son útiles y alientan la creatividad”
Conclusiones
Hasta
aquí se han presentado cinco ideas, extraídas del enfoque centrado en solución, que aportan a la práctica de la Terapia de Sesión Única. Acerca de la terapia breve (sobretodo de la ultrabreve o de intervención inmediata) podemos concluir, en
palabras de de Shazer, que:
"Si la terapia breve (o ultra breve) fuera solamente “menos de la misma cosa”, el especialista en terapia prolongada tendría derecho a considerar a la primera como una forma de tratamiento de segundo orden, cuyos efectos son sólo paliativos y temporarios. No obstante los estudios de Fisher (1984), el estudio de Weekland y nuestro propio estudio (del equipo de Milwaukee) señalan la efectividad de la terapia de breve duración, del cambio de una mejoría adicional y no el deterioro que podría esperarse si esta terapia fuera sólo un paliativo...además me parece que cuanto antes se resuelve el problema, mejor es. El cliente puede volver a vivir la vida en lugar de continuar padeciendo lo que podría ser una situación no tratable, y el terapeuta puede ver a más clientes cuando sus tratamientos son cortos (no se diga cuándo son de una sola sesión). Es decir que quiero trazar una distinción entre 1) la terapia breve definida por límites de tiempo y 2) la terapia breve como un modo de resolver los problemas humanos."
Bibliografía
De Shazer, Steve. (1998) Claves para la solución en terapia breve. Paidós.
Barcelona
Selekman, M. (1996) Abrir caminos para el cambio. Gedisa,
Barcelona.
Slive, Arnold y Bobele, M. (2013) Cuando sólo tienes una hora: terapia efectiva para
clientes de atención inmediata. Editorial Paidós. México, D.F.
Talmon, Moshe. (1990) Single session therapy. Jossey Bass.
Walsh, Froma. (2004) Resiliencia familiar. Estrategias para su fortalecimiento. Buenos Aires.
Amorrortu.
Watzlawick, Paul. (1992) Cambio. Herder. Barcelona
Navarro, José y Beyebach, M.
(1995) Avances en terapia familiar sistémica. Paidós.
Barcelona
