El blog tapatío de divulgación de la terapia breve sistémica y otros modelos colaborativos.
En
esta entrada se presenta la clase 14 del módulo de Fundamentos de la terapia familiar del curso de terapia sistémica
del proyecto de formación continua del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se revisa
el tema de “Las triadas y la administración del conflicto” del libro de Lyn
Hoffman. Se recuerda al lector que las
actividades formativas se pueden seguir en vivo desde Facebook. Las reuniones son los miércoles alrededor de
las 20:30 en la página de Conversaciones Sistémicas.
En
esta entrada se abordan una serie de recomendaciones para hacer frente a las
situaciones difíciles que se presentan en el proceso de la terapia breve
sistémica. Se presentan sugerencias propuestas por García, Felipe (2015) y por Navarro,
José (1992).
García
(2015), nos ofrece una serie de recomendaciones generales y algunas estrategias
para hacer frente a situaciones difíciles comunes en el proceso de la terapia
breve sistémica.
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Recomendación |
Modo de empleo |
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Cómo se beneficia
mejor el consultante |
Basar las propuestas
y la toma de decisiones en el proceso terapéutico en el criterio de si eso
beneficia o no al cliente. |
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Asumir la posición de
humildad |
Asumir una postura
estratégica o colaborativa de ignorancia, humildad u one down, no solo para
ir logrando un sentido de autonomía y agencia en el cliente, sino que también
como un modo adecuado de movilizar los factores comunes para el cambio. |
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Flexibilidad |
Para hacer frente a
situaciones complicadas en la terapia se requerirá un terapeuta flexible en
sus prácticas y percepciones, lo que sin duda se ve facilitado por una
formación variada y por experiencias de vida |
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Prescindir de la
teoría |
Obliga a utilizar una
dosis importante de buen criterio, realismo y pragmatismo, elementos
esenciales al momento de estar en la trinchera clínica, ya que con mucha
frecuencia las soluciones a las dificultades de los consultantes o del
proceso están a la vista, pero el lente del modelo no los ve como una opción. |
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Antes que todo cuidar
la alianza |
Obtener en forma
periódica retroalimentación sobre la relación con los clientes. El clínico
debe evaluar el impacto de las decisiones que se tomen en terapia sobre la
alianza y controlar el riesgo de afectarla negativamente. Si la alianza es
periódicamente bien evaluada es improbable que surjan dificultades, ya que
ese clima hará que cualquier imprevisto sea resuelto de buena manera. |
Estrategias
para situaciones difíciles:
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Situación |
Estrategias |
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El cliente Obligado |
Se le dice que se
comprende que su derivación se debe a que su conducta resulta molesta para
terceras personas que quieren que se adecúe a sus propias normas de
comportamiento, teniendo derecho quien está frente a nosotros a comportarse
como le venga en gana. Proponer averiguar por qué su comportamiento le
resulta molesto a otros y buscar alternativas para que dejen de presionarlo
por cambiar o asistir a terapia. |
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Usar el humor y la
sorpresa para crear un clima distendido que favorezca la complicidad. |
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Hablar el lenguaje
del consultante, utilizar sus modismos, usar metáforas relacionadas con sus
intereses o habilidades, pueden ser maniobras útiles para ganar su confianza
o cooperación. Otra estrategia es ponerse del lado de la motivación del
consultante. |
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En el caso del
consumo de sustancias, resulta útil examinar los deseos y preferencias del
paciente de tal modo que las sesiones tengan sentido dentro de este contexto,
por ejemplo, preguntando al cliente qué deberían ver las demás personas para
que estimaran que ya no es necesario asistir a terapia o que debería informar
el terapeuta para que no fueran necesarias más sesiones. |
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Las críticas y
exigencias del cliente |
No necesita
defenderse, sino bajar los brazos, escuchar, mostrar empatía y luego hacer
las correcciones necesarias para que el cliente cumpla con sus objetivos. Si la relación con el
cliente es del tipo demandante (Berg y Miller, 1996), es decir, identifica
una queja pero no ha podido establecer pasos concretos para producir una
solución. Es necesario en estos casos que el cliente vaya percibiendo que los
resultados dependen de su propio esfuerzo, que tiene un rol protagónico en el
cambio. |
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Solicitud de
directivas por parte del cliente |
Se recomienda
normalizar la situación y empatizar, explicándole que se encuentra en un
punto en su vida en el que necesita tomar una decisión importante y por las
implicancias de ello, resulta comprensible que busque el apoyo y orientación
de otras personas, aunque es claro que una decisión como esa solo la puede
tomar él |
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El llanto y el
silencio en sesión |
Es preciso respetar
dichas manifestaciones, ya que permiten la necesaria profundización en la
experiencia contada y/o sentida. La experiencia de dolor o tristeza debe ser
“compartida” del modo más natural posible, validando el llanto con un
silencio respetuoso o planteando explícitamente: “este es su espacio, puede
llorar si lo desea” |
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En el caso del
silencio, respetarlo resulta fundamental, muchas veces es un indicador de que
el cliente está reflexionado acerca de una pregunta o procesando un tema que
requiere tiempo para ser asimilado. En ocasiones,
interrumpir el silencio puede ser beneficioso, por ejemplo, a través de
preguntas que promuevan la reflexión, con la finalidad nuevamente, de
potenciar la comprensión y modificación de significados. |
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El consultante no
para de hablar |
Se puede asumir una
posición one down y confesarle al cliente la propia incapacidad para manejar
tanta información importante a la vez, por lo que se le sugiere ir por partes
y ordenarse en focos específicos. |
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Solicitud de amistad |
Lo apropiado es
negarse a esa petición, la pregunta es cómo. La recomendación es ser ambiguo,
de modo que la negación de la solicitud no afecte la alianza y la continuidad
de la terapia. La fórmula que proponemos sería algo así como “validar y
diferir”, es decir, acoger y postergar. Otras opciones: a)
confrontar explorando los motivos que hacen pensar al cliente que es
necesario o importante sostener una relación distinta a la psicoterapéutica;
b) desviar la conversación hacia otros temas, ignorando las insinuaciones; y
c) clarificar la relación terapeuta-cliente, en forma firme y directa,
encuadrando los roles que debe cumplir cada cual en este proceso |
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Un nuevo motivo de
consulta |
Se sugiere al cliente
“dar un tiempo a ello” y en caso de ser necesario consultar nuevamente. Ese
tiempo recomendado puede ser, por ejemplo, unos seis meses. Explicar la tendencia
natural del proceso de cambio, esto es la generalización a otras áreas. Lo
más seguro es que esta generalización haya empezado a ocurrir en el
transcurso de la terapia, por lo cual es también esperable que siga
ocurriendo una vez que esta haya terminado |
En
los casos en que el cliente hace una demanda extemporánea o muy al margen de lo
que ha sido el desarrollo de la entrevista y el terapeuta y equipo presenta la
necesidad de ganar tiempo para pensar una respuesta resulta útil emplear
algunas técnicas para sortear estas situaciones comprometidas de forma
terapéutica.
Navarro
(1992) divide las técnicas de supervivencia en dos tipos: aquellas que se ponen
en práctica en la propia entrevista y las que se utilizan fuera. Las tablas
siguientes las describen:
a) Técnicas de supervivencia en la propia entrevista
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Estrategia |
Modo de empleo |
Ejemplo |
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Dilación: tiene la
función de ganar tiempo y mantener la neutralidad del terapeuta. |
1. Recepción de la
petición del paciente que implica dos cosas: primero, que hemos entendido su
petición, y segundo que sabemos que está preocupado; 2. Un movimiento de
petición de información. Si el cliente aporta la información, conseguiremos
tiempo para pensar la respuesta y datos en qué basarla |
Cliente: [en el
momento en que el terapeuta se dispone a dar por finalizada la entrevista y
después de haber estado hablando toda la entrevista de la extremada pasividad
del hijo mayor]. Doctor, también estoy preocupado porque la niña, con 14
años, se sigue chupando el pulgar. Por favor, díganos qué podemos hacer.
Terapeuta: ajá, ya veo que esto también les preocupa. Dígame más exactamente
qué es lo que piensa sobre el particular |
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Consentir: Se utiliza
en situaciones en que coexisten en la familia opiniones contrapuestas sobre
un mismo problema y en las que el terapeuta se ve en la necesidad de
contentar a todos |
Redefinir las
atribuciones que utiliza el(los) cliente(s) y/o connotarlas positivamente |
Terapeuta: ya me doy
cuenta de que usted [el padre, que es definido por su esposa como impulsivo e
intransigente] es de esa clase de personas que entiende que hay determinadas
cosas en la vida que deben hacerse sin excusa, y que usted [la madre, que es
definida por e padre como perezosa y
blanda] es del tipo que le gusta hacer las cosas pensándolas mucho, despacio
y con plena conciencia. |
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Ocultación: El
terapeuta se comunica de forma vaga cuando se pide que se pronuncie sobre
quién de los dos tiene razón, o bien cuando el clima emocional de la
entrevista ha subido mucho |
Atribuir la situación
presente (cada familiar reclama para sí la razón) a una respuesta natural,
por la que hay que pasar, a un problema reciente de la pareja, familia o
cliente individual. Si no hubiera problema reciente, puede achacarlo a algo
tan vago como la naturaleza humana en la que, por cierto, todo cabe. |
Terapeuta: déjenme
decirles algo, en situaciones como las que están atravesando de fracaso en un
negocio, resulta normal que cada uno piense que es el otro quien llevó el
negocio a la quiebra, que se pudo hacer esto o lo otro, etc. Se trata de una
situación por la que tienen que pasar debido a que como seres humanos
tendemos a buscar razones de las cosas que nos ocurren, especialmente si son
fracasos. |
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Interpolación: en
situaciones en que el cliente hace peticiones claramente extemporáneas, la
estrategia pasa por reconducir la entrevista a explicitar demandas que el
terapeuta pueda satisfacer |
1. Reconocer y
aceptar la petición del cliente, aunque sea extemporánea y no se ajuste al
cometido profesional del terapeuta; 2. Proponer al cliente otro tema del
repertorio que haya traído a la entrevista asegurándole la relación entre el
nuevo tema y el anterior; 3. Continuar con el segundo tema sin dar al cliente
oportunidad de hablar del primero. |
Cliente: me dijo el
médico de la Seguridad Social que usted podría ayudarme a conseguir trabajo.
Que ellos a una mujer de 50 años no la pueden inscribir en las listas del
paro, así que no sé qué es lo que van a hacer ellos aquí. Terapeuta: bien, ya
veo qué podemos hacer por usted: buscarle empleo. Observo que hoy está usted
muy nerviosa, no sé si en este estado alguien va a animarse a ofrecerle un
trabajo, quizá debamos dejar el tema del empleo hasta que aclaremos cómo
llegó usted a este estado de nerviosismo. Hablemos de ello, dígame, ¿Qué fue
lo que le llevó a tener un ataque de nervios? |
b) Técnicas de supervivencia fuera de la entrevista
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Situación |
Procedimiento y estrategia |
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Llamadas telefónicas
pidiendo respuestas a un problema |
Se informa que es
norma del Centro no dar una respuesta inmediata, sino que primero se
escuchará lo que tengan que contarle y después, en un día y hora que se
fijan, recibirán respuesta; - a continuación, se recoge cuanta información
pueda ofrecer quien llama, lo que transmite el interés del terapeuta; - se
trata de entender el mensaje poniéndolo en relación con lo que ha venido
ocurriendo en el tratamiento hasta entonces |
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Terapias paralelas:
se alude al descubrimiento de que algún miembro de la familia está, al mismo
tiempo que en Terapia Familiar |
1) Evitar comenzar el
tratamiento si el paciente está ya en terapia individual. 2) Debe informarse
a la familia que la terapia individual crea una relación privilegiada entre
el terapeuta y el cliente que, de acuerdo con la experiencia del equipo,
resulta perjudicada si se entabla una Terapia Familiar, por lo cual es mejor
no comenzarla. Si quien llama insiste en tener Terapia Familiar porque la
individual muestra ser ineficaz, se le pide que transmita la anterior opinión
del equipo al terapeuta individual y se le da el mensaje de que, superado
este primer problema, todo marchará mejor en la terapia individual. 3) no
transmitir el mensaje de que la Terapia Familiar es el mejor de los
procedimientos y los demás simplemente sobran 4) El cliente puede estar
medicado y visitar ocasionalmente al médico que controla el tratamiento. En
estos casos conviene dejar muy claro cuál es el área de competencias de cada
cual, tanto a la familia como al otro profesional, de modo que la terapia se
haga en un lado y el control medicamentoso en otro |
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Los secretos: resulta
frecuente en el transcurso de un tratamiento, sobre todo familiar, que en un
momento dado alguien ofrezca contar un secreto o, al menos, algo que no pueda
ser escuchado por algún otro. |
El terapeuta no debe
admitir ser depositario de cosa alguna que no pueda ser contada al resto de
los participantes. La información relevante es el hecho de que alguien está
ofreciendo una coalición. Se sugiere que se diga de forma amable lo
siguiente: «antes de continuar quisiera informarle que es norma de nuestro
Centro que cualquier cosa que nos cuenten fuera de la entrevista será
transmitida, por entero, al resto de la familia en la siguiente sesión. Esto
lo hacemos porque hemos comprobado que es lo más eficaz en estas situaciones.
Sabido lo cual, puede usted actuar como crea conveniente y contar lo que le
parezca» |
Conclusiones
Hasta
aquí se han presentado las sugerencias para el manejo de situaciones difíciles
en Terapia Breve Sistémica basadas en la experiencia clínica de 2 autores de la
literatura especializada en terapia sistémica. Se concluye que, a pesar de que
estás estrategias pueden resultar útiles en diferentes escenarios, en la mayor
parte de los casos, las situaciones difíciles que se presenten pueden
eventualmente atentar contra la calidad de la alianza terapéutica, elemento
central para conseguir buenos resultados.
Fuentes:
Fisch R., Weakland J.H. &
Segal L. (1984). La táctica del cambio. Barcelona: Herder.
Gracia, Felipe (2015) Manual
de técnicas de terapia breve. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile.
Navarro Góngora J. (1992).
Técnicas y programas en Terapia Familiar. Barcelona: Paidós.
Navarro J. & Beyebach M.,
eds. (1995). Avances en Terapia Familiar Sistémica. Paidós.
La
terapia de sesión única es una forma de terapia breve que surge por la
inquietud de algunos terapeutas que han cuestionado la idea de que el cambio
permanente sólo puede llegar mediante intervenciones de salud mental
prolongadas y complicadas.
La
característica principal del modelo es que trata cada sesión como una terapia
completa. Los terapeutas que practican este enfoque parten de una fuerte
convicción de que toda terapia puede ocurrir en una sesión y que en una sesión
es posible generar un cambio significativo independientemente de la gravedad
con que se pueda valorar al problema.
Este
curso, en su tercera edición, tiene el propósito de acercar herramientas a los
terapeutas que les permitan maximizar el efecto del primer (y a menudo el
único) encuentro terapéutico con sus consultantes. El curso está dirigido a:
· Alumnos
de la carrera de psicología
· Psicólogos
· Médicos
· Terapeutas
· Trabajadores
Sociales
· Profesionales
afines
4
horas presenciales distribuidas de la siguiente manera:
2
horas semanales
FECHAS:
24
de Febrero
9 de
Marzo
Hora:
16:00
a 18:00 hrs
Informes
en:
Centro
La Perlita
33384
48379
