El blog tapatío de divulgación de la terapia breve sistémica y otros modelos colaborativos.
En
esta entrada se presenta la clase 16 del módulo de Fundamentos de la
terapia familiar del curso de terapia sistémica del proyecto de
formación continua del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se revisa el tema
de “El cambio discontinuo: crisis familiares” del libro de Lyn
Hoffman. Se recuerda al lector que las actividades formativas se
pueden seguir en vivo desde Facebook. Las reuniones son los
miércoles alrededor de las 20:30 en la página de Conversaciones Sistémicas.
En
esta entrada se presenta un video con la entrevista realizada por Guillermo
Gómez a la Maestra Liliana Velarde en donde se aborda sobre lo esencial del
modelo de Terapia Breve Estratégica desarrollado por Giorgio Nardone y Paul
Watzlawick en el Centro di Terapia Strategica di Arezzo.
La
Maestra Liliana Velarde Manzano es Maestra en Terapia Familiar, Hipnoterapeuta
y Máster en Terapia Breve Estratégica, además de ser colaboradora del Dr.
Giorgio Nardone en México y co-directora del Centro di Terapia Strategica, sede
México.
El video forma parte de Enciclopedia Sistémica, que es un proyecto de
divulgación sobre Terapia Familiar Sistémica, Terapia Sistémica Breve e
Hipnosis Ericksoniana.
Para conocer más de Enciclopedia sistémica
https://enciclopediasistemica.com/
En
esta entrada se presenta la clase 15 del módulo de Fundamentos de la
terapia familiar del curso de terapia sistémica del proyecto de
formación continua del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se revisa el tema
de “La atadura sencilla y el cambio discontinuo” del libro de Lyn
Hoffman. Se recuerda al lector que las actividades formativas se
pueden seguir en vivo desde Facebook. Las reuniones son los
miércoles alrededor de las 20:30 en la página de Conversaciones Sistémicas.
En
esta entrada se presenta el análisis de un caso que intenta ejemplificar la
aplicación del modelo de terapia breve sistémica a un caso de trastorno de
ansiedad en una paciente adulta. En un primer momento se conceptualizan de
forma breve las variables de la ansiedad como fenómeno clínico y la del enfoque
de intervención. Seguido a esto, se presenta el análisis del caso con sus
conclusiones.
La ansiedad
Los
problemas de ansiedad pueden ser muy variados, desde las fobias específicas,
hasta la ansiedad generalizada o el estrés postraumático o la ansiedad social o
la agorafobia con o sin ataques de pánico. En todos ellos, desempeña un papel
central una desagradable activación fisiológica (sudores, taquicardia,
hiperventilación, temblores) asociada a ciertos estímulos o situaciones que el
sujeto aprende a evitar. La evitación, sin embargo, proporciona sólo un alivio
a corto plazo y a la larga aumenta el problema. La monitorización constante del
propio estado y el miedo a perder el control son otros dos aspectos relevantes
del proceso.
Una
amplia gama de enfermedades médicas puede producir síntomas de ansiedad. Para
aclarar si estos son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad
médica, se evalúan los datos de la historia clínica, la exploración física, las
pruebas de laboratorio y los estudios complementarios, necesarios en función de
los síntomas del paciente.
Entre
los factores biológicos, se han encontrado alteraciones en los sistemas
neurobiológicos gabaérgicos y serotoninérgicos; anomalías estructurales en el
sistema límbico (córtex paralímbico), que es una de las regiones más afectadas
del cerebro; ciertas alteraciones físicas; una mayor frecuencia de uso o
retirada de medicinas, alcohol, drogas o sedantes y otras sustancias; y cierta
predisposición genética.
Entre
los factores ambientales, se ha encontrado la influencia de ciertos estresores
ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida. Los
factores psicosociales de riesgo son las situaciones de estrés, las experiencias
que amenazan la vida, el ambiente familiar y las preocupaciones excesivas por
asuntos cotidianos.
En
el nivel cognitivo, se da una interpretación distorsionada de las situaciones y
de las propias sensaciones corporales de la persona, interpretaciones que a su
vez activan la respuesta fisiológica y se pueden convertir en temores
catastrofistas, como la inminencia de un infarto o la muerte. Esto lleva a que,
desde el punto de vista conductual, la persona evite y escape de las
situaciones ansiógenas y a que, ya en el plano interpersonal, se haga acompañar
y proteger por algún familiar, pareja o amigo. Estas personas terminan
reforzando la evitación y promoviendo sin querer la progresiva incapacitación
del cliente y un estilo de vida condicionado por la ansiedad.
La terapia breve sistémica
El
concepto de la Terapia Breve Sistémica que se refiere a un modelo integrativo
que, como afirma García (2013) cuenta entre sus influencias procedimientos
técnicos originados en tres escuelas de terapia familiar: La terapia centrada
en el problema del grupo del MRI, la terapia breve centrada en soluciones y la
terapia narrativa. García sostiene que
“estas tres escuelas de psicoterapia, si bien cuentan con características
distintivas, tienen muchos elementos en común que les permiten integrarse
cómodamente en procesos psicoterapéuticos reales”.
Además,
continúa García, La TBS “reconoce por un lado la herencia de la epistemología
sistémica-cibernética batesoniana como origen y fundamento de estas escuelas y,
por otro lado, se enfatiza su opción ericksoniana de promover intervenciones
breves y eficaces por medio de la movilización de los recursos de los clientes
para alcanzar sus objetivos en el menor tiempo posible”.
Análisis del caso
Antes
de presentar el análisis de caso, es importante señalar que, con la intención
de proteger la confidencialidad e identidad de la paciente y su familia se han
cambiado los nombres y otros datos de los integrantes y de la situación
familiar.
Datos generales de la paciente
Se trata de Nayeli, una mujer de 42 años,
casada, de ocupación ama de casa, escolaridad bachillerato y que profesa la
religión católica. Es derivada por recomendación de una prima que conoce
nuestro centro de atención.
Motivo de consulta
La
paciente solicita atención psicológica porque “tiene mucha ansiedad y ya no
puede controlarla” síc px. En una llamada que se percibe un tono de urgencia,
la paciente rompe en llanto y se realizan técnicas de primeros auxilios
psicológicos brindando contención emocional mediante respiración profunda y
escucha activa.
Familiograma
Se
trata de una familia en etapa de hijos pequeños, compuesta por los esposos
Nayeli de 42 años y Jaime de 46 años, que trabaja en una empresa como
supervisor. Tienen una hija de 3 años que aún no comienza su proceso de
escolarización. La relación con su esposo es buena.
Quejas
Desde
hace 6 meses presenta insomnio de conciliación y mantenimiento,
hiperventilación, taquicardia, sudoración, ideas catastróficas, preocupación
excesiva, problemas gastrointestinales,
llanto fácil. El factor precipitante identificado era la problemática
económica relacionada con el fracaso de un emprendimiento.
Intentos de solución
Los
intentos de solución fallidos se describen de acuerdo a tres conductas: 1) las
consultas frecuentes al médico, 2) la evitación de situaciones ansiógenas y 3)
la solicitud de ayuda a su esposo. En el apartado que mantiene el problema se
describe con mayor detalle cada uno de estos intentos.
Metas del tratamiento
Los
objetivos del proceso terapéutico se definieron de manera conjunta con la paciente
y se describieron de la siguiente manera:
●
Disminuir la ansiedad
●
Aumentar habilidades para regular la ansiedad
siendo
los indicadores de logro de la meta los siguientes:
●
Se va a sentir más relajada y tranquila
●
Va a poder regular la ansiedad cuando se
presente
●
Van a disminuir los pensamientos que disparan
la ansiedad
●
Van a disminuir las consultas médicas
●
Va a pasar más tiempo de convivencia con su
esposo al margen de la ansiedad
●
Va a poder enfocarse en la crianza de su hija
●
Va a aumentar su seguridad
En
la escala de avance menciona percibir un cero (0)
Relación terapeuta-cliente
Al
inicio del proceso la relación con la paciente fue de tipo demandante es decir
Nayeli es capaz de identificar que existe un problema pero no se ve no se
siente capaz de realizar un cambio su frustración de fracasar por encontrar una
solución la lleva a depositar en el tratamiento y el terapeuta la
responsabilidad del cambio sin embargo a partir de las primeras intervenciones Nayeli
comienza a recuperar agencia y confianza de poder ser la protagonista del
cambio
En
lo que respecta al proceso de cambio la paciente se podría ubicar en la etapa
de preparación para el cambio de la rueda de prochaska es capaz de identificar
el problema y está plenamente decidida a conseguir una solución pero aún
desconoce la manera de hacerlo y que ella puede contar con recursos para
comenzar la mejoría
¿Qué mantiene el problema?
Patrón
interpersonal problemático
Se
describe el siguiente patrón la paciente experimenta con bastante frecuencia
intensidad pensamientos catastróficos relacionados con su estado de salud o la
de sus familiares por consiguiente experimenta temor de manera intensa lo que
la lleva a mantenerse en un estado de hipervigilancia con respecto a señales de
su cuerpo que indiquen que algo anda mal los síntomas fisiológicos se hacen
presentes taquicardia hiperventilación sudoración temblor dolor de cabeza
etcétera como un mecanismo protector Nayeli ha implementado conductas de evitación
que comienzan a limitar sus actividades diarias y su relación con los demás.
Intentos
de solución: evitar situaciones ansiógenas
Cómo
se describe arriba la evitación forma parte del repertorio de conductas que la
paciente lleva a cabo con el propósito fallido de manejar la ansiedad el evitar
la ansiedad desafortunadamente limita el desarrollo de habilidades para su
autorregulación
Intenta
de solución: solicitar ayuda a los demás
Otro
intento de solución que la paciente lleva a cabo de forma fallida cuando
experimenta los síntomas de la ansiedad es solicitar ayuda a su esposo que con
su presencia logra mejorar un poco la ansiedad sin embargo resulta una solución
poco probable debido a los horarios del trabajo del esposo y fallida en el
sentido de que después de ella la paciente genera un sentimiento de culpa
referente a quitarle tiempo a su esposo la ayuda de la pareja aunque bien
intencionada mandaba doble mensaje a la paciente por un lado te ayudo porque te
amo y por otro te ayudo porque no eres capaz de manejar la ansiedad.
¿Qué se hizo?
Se
llevaron a cabo un total de 8 sesiones, con una periodicidad entres ellas de
15, 22 y 30 días en un formato individual.
Intervenciones clave:
En
la siguiente tabla se enumeran las diferentes intervenciones de acuerdo al
objetivo terapéutico que fueron claves en la terapia. Posteriormente se
describirán cada una de ellas para demostrar cómo se llevaron a cabo a lo largo
de las sesiones.
|
Objetivo |
Intervención
|
|
Romper la pauta de ansiedad
|
Evitar,
evitar Distracción
Externalizar
las ideas catastŕoficas Reencuadre
de la ayuda que no ayuda |
|
Aumentar Patrones
intrapersonales satisfactorios
|
Excepciones
Respiración
profunda Respiro
como pareja
|
|
Mantenimiento de los cambios
|
Caja
de herramientas Función
del síntoma para el sistema Espaciar
sesiones Poner
límites en la relación con los demás |
Evitar evitar
Después
de identificar el patrón interpersonal problemático y de analizarlo junto a la
paciente, se le invitó a realizar una lista de situaciones evitadas seguido de
un plan de cómo enfrentarlas. Además se realizaron preguntas de escala para
dividir en pasos pequeños las conductas metas.
Distracción
Con
el fin de interrumpir las rumiaciones de tipo ansioso y con esto facilitar la
exposición a situaciones ansiógenas se brindaron estrategias de distracción
como por ejemplo buscar objetos de un color determinado en el lugar en donde se
encuentra o contar con múltiplos de 7, entre otras.
Externalizar las ideas catastróficas
Por
medio de la práctica de externalización del problema, se ayudó a Nayeli a
conversar sobre las características de los pensamientos catastróficos y cómo
estos habían estado limitando su vida y sus relaciones. Se le invitó a combatir
contra estas ideas catastrofistas y se planeó cómo debatirlas.
Reencuadre de la ayuda que no ayuda
Se
le brindó en una de las devoluciones el siguiente mensaje: “Cuando tú pides
ayuda (ya sea en los servicios médicos o a tu esposo u otros familiares) y te
la brindan, te dan 2 mensajes: el primero es “te ayudo porque te amo”, el
segundo es más cruel y alimenta el problema de la ansiedad y es “te ayudo
porque sin mí no puedes manejar la ansiedad”
Excepciones
Se
realizaron preguntas de búsqueda de excepción, es decir aquellas conductas,
percepciones, ideas y sentimientos que contrastan con la queja y tienen la
potencialidad de llevar a una solución si son adecuadamente ampliadas. Las
preguntas clave fueron las siguientes:
¿Cuándo
fue la vez más reciente en que no se presentó la ansiedad?
¿Cómo
era tu estado de ánimo?
¿Cómo
te dabas cuenta que estabas tranquila?
¿Cómo
era tu respiración?
¿Qué
pensamientos llevabas a tu mente?
¿Qué
te decías a ti misma que te daba seguridad?
¿Qué
hiciste diferente para afrontar mejor el temor de enfermar?
Respiración profunda
Se
trata de una técnica de relajación en la que una Nayeli se concentraba en
respirar de forma lenta y profunda. La respiración profunda que practicó la
paciente consistía en inspirar lentamente por la nariz y luego espirar por la
boca utilizando el diafragma y los músculos abdominales.
Respiro como pareja
Con
el propósito de mantener la relación cercana y positiva con su esposo sin
necesidad de recurrir a la ansiedad y al margen de esta, se sugirió a Nayeli
destinar un tiempo al día para realizar una actividad con su esposo al margen
de los deberes cotidianos y las responsabilidades de cuidado y crianza de su
hija.
Caja de herramientas para hacerle frente a la ansiedad
Utilizando
la metáfora de la caja de herramientas de trabajo, se sugirió a la paciente a
guardar todo tipo de recursos que le ayuden a manejar mejor la ansiedad, los
aprendizajes de las sesiones y hallazgos en el proceso terapéutico para
tenerlos a la mano para cuando los necesite y de esta forma prevenir recaídas y
seguir practicando lo que funciona.
Función del síntoma para el sistema
Se conversó sobre las ventajas de la ansiedad y sobre la
posible función que está teniendo en su vida y en su familia. Nayeli logró
identificar que la ansiedad funcionaba en su vida como una alarma o una señal
de que debía poner límites en su carga de responsabilidades de su rol de
maternidad (se autoexigía por ser una mamá perfecta y no dejaba participar a su
esposo en roles de cuidado y crianza) y al respecto con las expectativas de su
familia de origen (se sintió presionada por iniciar un negocio que algunas
familiares le recomendaron).
Espaciar sesiones
Con el fin de facilitar el mantenimiento de los cambios y
ayudar a la paciente en el proceso de emancipación del proceso terapéutico
lidiando con los temores y la inseguridad, se llegó al acuerdo de espaciar las
sesiones primero a 22 días y en las últimas sesiones a un mes.
Poner límites en la relación con los
demás
Se
sugirió a la paciente hacer una lista de las situaciones en que consideraba que
los demás transgreden sus límites. Enumeró desde opiniones de miembros de su
familia de origen, omisiones de su esposo y sobrexigencias propias. Posterior a
esto elaboró un plan para poner un alto a estas situaciones. Además se hicieron
preguntas de búsqueda de excepciones con el fin de identificar en qué otros
momentos y/o contextos en donde ella ha sido capaz de poner límites y ha tenido
beneficios en su vida.
Resultados obtenidos
-
Remisión de la ansiedad
-
Aumentó su seguridad
-
Disminuyó significativamente las visitas al
médico
-
Es capaz de poner límites a los demás
-
Aumentaron sus conductas de autocuidado.
Conclusiones
La
terapia breve sistémica resultó una intervención eficaz y eficiente para el
caso presentado. Se puede concluir que el proceso terapéutico fue eficaz a
razón de que disminuyó significativamente la queja inicial de la paciente y de
que las mejoras y cambios alcanzados se mantuvieron hasta el final de la
intervención. Además, tuvo la característica de ser eficiente porque las
mejoras y la consecución de las metas se lograron en un tiempo breve.
Las
intervenciones se realizaron siguiendo un plan de tratamiento enmarcado en una
perspectiva sistémica y construccionista. La estrategia global contemplaba
modificar los patrones interpersonales e intrapersonales problemáticos
relacionados con la ansiedad y aumentar patrones interpersonales e
intrapersonales de solución y/o satisfactorios. Todo esto mediante un formato
individual pero incluyendo siempre en mente el sistema familiar.
En
la conceptualización del caso destacan 3 elementos: 1) la descripción del
patrón interpersonal problemático relacionado con la ansiedad, 2) la
descripción de los intentos de solución fallidos y 3) el trabajo con
estrategias para mantener el cambio en las sesiones subsiguientes.
En
lo que respecta a las intervenciones claves se destaca el trabajo con las
excepciones, la externalización del síntoma de ideas catastróficas, los
ejercicios de respiración profunda y la
estrategia de función positiva del síntoma para el sistema.
Bibliografía
Beyebach, Mark. (2006) 24 ideas para una psicoterapia
breve. Herder, Barcelona.
Beyebach y Herrero de Vega (2010) 200 tareas en terapia
breve. Herder. Barcelona
De Shazer, Steve (1998) Claves para la solución en terapia
breve. Paidós. Barcelona
Fiorenza, Andrea (2007) 99 estrategias para superar el
miedo, la ansiedad y las fobias. RBA. Barcelona.
García, Felipe (2013) Terapia Sistémica Breve. Rilce
Editores, Santiago de Chile.
Nardone, Giorgio (2004) No hay noche que no vea
el día: la terapia breve para los ataques de pánico. Herder. Barcelona
Nardone, Giorgio (2007) Miedo, pánico, fobias. Herder.
Barcelona.
Pittman, Frank. (1999) Momentos
decisivos. Tratamiento de familias en situaciones de crisis. Paidós,
Barcelona
