jueves, 25 de julio de 2024

Terapia de Sesión Única en familias de comunidades urbano y rurales marginadas

 


En esta entrada se presenta el reporte de resultados de un proyecto de intervención psicológica y salud comunitaria a través del servicio de Terapia de Sesión Única ambulante implementado en un contexto comunitario urbano/rural marginado al sur del estado de Jalisco, en México. En un primer momento se describe el modelo de intervención y la población blanco de la intervención. Seguido, se presentan los resultados generales, caso por caso y algunos testimonios de los participantes en el proyecto. Se finaliza con algunas conclusiones.

 

En el marco de las misiones espirituales de semana Santa del 2024, llevadas a cabo en Tonaya Jalisco por el grupo de familias misioneras del proyecto de la red de asociaciones y colectivos “Tejiendo sistemas familiares” se brindó el servicio de terapia de sesión única a las personas y familias interesadas de las poblaciones pertenecientes al municipio.

 

El proyecto se llevó a cabo en tres momentos:1) sensibilización y promoción, 2) intervención mediante terapia de sesión única y 3) análisis de los resultados. En la primera etapa las familias misioneras presentaron el servicio de la terapia sesión única a los miembros clave de la comunidad, explicando las características del método y los requisitos para hacer uso de él.

 

Luego se realizó la convocatoria con las familias de la comunidad por medio de la misa dominical y los avisos en los grupos parroquiales. Las personas interesadas solicitaron su cita y se les asignaron fecha y hora para su atención. El servicio se brindó en un horario matutino y vespertino. Los miembros claves de la comunidad ofrecieron espacios para la terapia: un cuarto improvisado con sillas y pañuelos en la parroquia.

 

Dos terapeutas de Guadalajara, Jalisco entrenados previamente en el modelo de la terapia de sesión única fueron los encargados de ofrecer el servicio, basados en la metodología de la terapia sistémica ultra breve.

 

La terapia ultrabreve

 

La terapia de sesión única es una forma de terapia breve que surge por la inquietud de algunos terapeutas que han cuestionado la idea de que el cambio permanente sólo puede llegar mediante intervenciones de salud mental prolongadas y complicadas.

 

La característica principal del modelo es que trata cada sesión como una terapia completa. Los terapeutas que practican este enfoque parten de una fuerte convicción de que toda terapia puede ocurrir en una sesión y que en una sesión es posible generar un cambio significativo independientemente de la gravedad con que se pueda valorar al problema.

 

En la práctica, no difiere a otros modelos de terapia breve: los consultantes presentan una preocupación y construyen metas. El terapeuta invierte esfuerzos en dos vías. Por un lado, para que los consultantes terminen la sesión con la sensación de haber sido escuchados, con una mayor esperanza y conciencia de sus lados fuertes y recursos. Por otro, para que se comience a desarrollar un plan sobre cómo enfrentar sus preocupaciones. 

 

El proceso de la terapia de sesión única se basó en el siguiente esquema:

 

Etapa 0. Primer contacto o presesión

 

En esta etapa un miembro del equipo realiza el primer contacto con los consultantes. Estos pueden acudir por interés propio o ser derivados por algún agente de la comunidad. El interesado llena una ficha de solicitud que le permite al miembro del equipo terapéutico valorar la posibilidad de convocar a los miembros del sistema familiar para su participación en la sesión. De manera conjunta, el equipo terapéutico analizará el documento y decidirán quienes tomaron un rol de entrevistador y quienes de observador.

 

Antes de comenzar la sesión nos aseguramos de que los participantes hayan leído y firmado un formulario de consentimiento que contiene a manera de síntesis una explicación y condiciones del modelo de trabajo.

 

 

Etapa 1. La entrevista

Una vez logrado el consentimiento por parte de los consultantes los terapeutas que guían la entrevista explican cómo se procederá durante la sesión haciendo énfasis en las etapas de esta y en la definición del rol de cada uno de los participantes.

 

Se concibe la entrevista como un encuentro e intercambio conversacional flexible a la vez que directivo y por tanto tratamos de seguir un orden al identificar la intención de la pregunta, escuchar activamente para confirmar lo que nos dicen los clientes y parafrasear para sintetizar, marcar o reencuadrar lo escuchado.

 

En la entrevista de TSU se distinguen 3 estrategias generales que permiten abordar el problema de forma que, para el sistema terapéutico y el consultante, sea posible construir soluciones y alternativas capaces de reducir el efecto negativo y opresor de las quejas de los clientes. Estas estrategias son a) planteamiento del problema u tratamiento de la queja, b) Definición de las soluciones intentadas y los recursos del cliente y c) definición de metas. Describimos a continuación las características de cada una:

 

1.1  Planteamiento del problema.

 

El propósito es que la persona o familia describa la queja de manera operacional y dar cuenta de cuál es el estado no deseado.

No es necesario en esta tarea ahondar en el problema sino que se mencione de manera somera y concreta la percepción de cada uno de los participantes en la sesión.

 

1.2  Definición de las soluciones intentadas y los recursos.

 

En una primera ruta, se trata de explorar las soluciones intentadas que mantienen el problema. Algunas preguntas son: ¿Qué han hecho para intentar solucionar este problema?, ¿En qué medida esto que haces te funciona?, ¿Cuál es la buena razón de lo que haces?, ¿En que se parecen todos los intentos que has llevado a cabo?, ¿Cuál es denominador común?

 

En otra ruta, la de explorar los recursos personales y familiares, los ejemplos de preguntas son: ¿Qué has hecho para prevenir que el problema domine tu vida por completo?, ¿Cómo te han ayudado otros en tu vida?, ¿Qué ha funcionado en el pasado aunque sea un poquito?, ¿Qué te ha dado fuerza para aguantar?, ¿Qué dirían tu familia, tus amigos o tus compañeros de trabajo si se les pregunta cuáles son tus mejores atributos?, ¿Qué es diferente cuando no ocurre el problema?, ¿Cuándo fue la vez más reciente en que lo superaste?, ¿Qué va a ser diferente en un futuro en donde ya no exista el problema?, ¿Cuál sería el paso más pequeño que te indicaría que vas en la dirección correcta?

Como es posible observar, está estrategia se nutre de técnicas clásicas de la terapia breve como el trabajo con las excepciones, la proyección a futuro (pregunta milagro), preguntas de afrontamiento, de escala y de mínimo cambio posible.

 

1.3  Definir una meta

 

Esta estrategia consiste en traducir la queja en una demanda manejable. El propósito es ayudar a los consultantes a describir de la mejor manera un estado deseado futuro que contraste con el estado actual inundado del problema. Para lograrlo nos guiamos por los siguientes criterios de objetivos manejables:

 

}       Los objetivos deben ser importante para la persona o la familia

}       Las metas deben ser pequeñas y alcanzables

}       Los objetivos deben ser concretos, específicos y descritos en términos de   comportamiento

}       Los objetivos expresan la presencia de algo o de un comportamiento, en lugar de una ausencia

}       Los objetivos se expresan como inicios en lugar de terminaciones

}       Las metas deben encajar dentro del contexto, estilo de vida, la cultura personal o  de la familia.

}       Deberán describirse indicadores claros de que se ha conseguido la meta

 

Con frecuencia se vuelve difícil definir objetivos ya que los consultantes a) ignoran el problema, b) describen un problema donde no hay o c) intentan solucionarlo a un nivel inadecuado. Cuando esto ocurre solemos utilizar un interrogatorio circular que permita identificar patrones interpersonales problemáticos, redefinir el problema y con ello objetivos viables. Para los mismos fines, la técnica de la externalización del problema nos ha ayudado a facilitar el proceso de redefinición del problema y definición de metas.

 

Etapa 2. Pausa (reunión con el equipo)

 

2.1 Análisis y discusión sobre el caso.

 

Después de haber trabajado con la primera etapa y cumplir con un tiempo aproximado de 30 minutos, se hace una pausa para generar una devolución que favorezca el cambio. Los terapeutas se reúnen con el equipo de observación para intercambiar información y tener una perspectiva más completa. (Slive & Bobele, 2013)

La elaboración de la devolución se realiza sobre la base de diferentes elementos o mapas para conceptualizar el caso, de acuerdo a la experiencia  y visión del terapeuta. Algunos mapas que comúnmente utilizamos son:

 

A)    Relación terapeuta-cliente (Steve De Shazer): -  Visitante, -Demandante y -Comprador

B)    Modelo de etapas de disposición al cambio (prochaska y Diclemente): -ignorancia,- Pre contemplativo,-Contemplativo-PreparaciónAcción-Mantenimiento, -recaída.

C)   Pasos de resolución de problemas (D´Zurilla y Goldfried):- Identifica el problema, - Describe el problema, - Genera alternativas,- Evalúa y analiza alternativas,- Elige las más optimas, - Elabora un plan de acción, - Lleva a cabo el plan ,- Evalúa los resultados

D)   Isomorfismos: En qué se parece la relación con los terapeutas a las relaciones, problemas, estructura y organización del sistema.

E)    Ciclo vital (Mc Goodrick): Eventos normativos,- Eventos paranormativos

F)    Modelo de quejas (De Shazer): - un trozo o secuencia de conducta, - Significados asignados a la situación, - Frecuencia, - Lugar físico, Grado en que es involuntaria,-  Terceros involucrados,- La pregunta de qué o quién tiene la culpa, - Factores ambientales,- Estado fisiológico, sensaciones,-  Pasado, -horribles predicciones del futuro,- Expectativas utópicas

G)   Funcionamiento familiar y estructura (Mcmaster y Minuchin): Resolución de problemas familiares, comunicación, roles, respuestas afectivas, involucramiento, control de conductaTambién Límites, jerarquía, alianzas, coaliciones, etc.

 

2.2 Elaboración del mensaje de devolución

 

Después de hacer una conceptualización del caso con estos elementos se elabora un mensaje de devolución que pueda incluir los siguientes componentes:-         Elogios- reencuadres- rituales o ejercicios en sesión- sugerencias

 

Etapa 3. Devolución

 

Es importante completar secuencias de preguntas (estrategias) si alguna no concluyó en la etapa de la entrevista mediante un ejercicio ritualizado después de la pausa.

 

En esta etapa se puede llevar a cabo los siguientes procedimientos:

 

-          Elogios: connotación positiva, énfasis en lados fuertes y recursos, reconocer lo positivo y lo que si funciona

-          Reencuadres: cambiar el marco de referencia, redefinir el problema, re-descripción circular, normalizar, etc.

-          Rituales, dinámicas, ejercicios de simulación, ensayos mentales, etc.

 

Etapa 4. Evaluación de la sesión

 

Se hace una pequeña evaluación con una escala numérica del grado de (Slive & Bobele, 2013):

  • Nivel de angustía o ansiedad. Suponemos que después de la intervención el nivel haya disminuido y los participantes experimenten tranquilidad.
  • Se valora la inversión del tiempo empleado por parte de los consultantes en relación a la posibilidad de cambio. Esperamos que los clientes reporten mayor esperanza y claridad acerca de sus recursos y como utilizarlos para resolver sus dificultades.

 

Etapa 5. Seguimiento

 

Nos parece importante en esta etapa realizar llamadas de seguimiento. Con la finalidad de constatar efectos de la sesión y cambios en la vida de la persona o la familia. Estás llamadas las hacemos a tres, seis o doce meses después de la TSU.

 

Otra forma de darnos cuenta del impacto de las intervenciones es mediante la aplicación de un formato para testimonios que le pedimos contestar a la persona cuando refiere cambios y mejorías.  

 

La población

 

Tonaya es un pueblo localizado en el suroeste de Jalisco. Entre las actividades económicas se encuentra la fabricación del destilado de agave que es la que le ha dado renombre a nivel regional y nacional. Existen aproximadamente una decena de casas productoras de esta bebida, mismas que emplean a numerosos trabajadores locales y regionales.

 

 Los resultados

 

En total se brindaron 9 sesiones de terapia, 3 en un formato conjunto y 6 en formato individual. Las problemáticas planteadas fueron variadas: problemas de atención (1), problemas post divorcio (1), problemas de regulación emocional (2), adicciones (4) y problemas de pareja (1). La evaluación final se realizó a través de una escala del 0 al 10, en donde 0 significa que no se cumplieron con los objetivos propuestos al inicio de la sesión y 10 que se cumplieron satisfactoriamente. En 2 casos los consultantes evaluaron con un 8, en 6 casos con un 9 y en un caso se evaluó con un 10

 

A continuación se presentan los resultados caso por caso:

 

Familia 1

 

Tipo de familia: papá- mamá e hija. Se trata de una familia nuclear, padre en Estados Unidos

Formato de la sesión: coterapia, presentes madre e hija

Problema planteado por la familia: problemas de conducta en la paciente identificada

Elementos que mantienen el problema: Padre ausente, madre con sobrecarga, pobre autorregulación de la conducta en la hija sobre control y sobre exigencia de la mamá

Meta: poder llegar a acuerdos con mi mamá poder entender a mi hija para poder ayudarle mejor

Intervenciones durante la entrevista: preguntas de externalización del problema

Intervenciones en la devolución: ritual de reconexión compromiso de ambas para afrontar el problema con formación de un equipo que incluye a papá y a una psicóloga que dé seguimiento.

Escala final: 10 y 9

 

Familia 2

 

Tipo de familia: tres generaciones, padres separados, abuelos ausentes

Formato de la sesión: coterapia, presente tres hijas y abuelos paternos

Problema planteado por la familia: problemas conductuales y actitud de las hijas a partir de la separación de los padres

Elementos que mantienen el problema: Los abuelos evitan la emoción para no preocupar a las hijas y las hijas evitan la emoción para no preocupar a los abuelos. Aplazar lo temido (hablar con su hijo sobre el futuro de las niñas)

Meta: compartir lo que sienten con respecto a la separación de los papás y poder acompañar mejor a sus nietas en este proceso por el que atraviesan

Intervenciones durante la entrevista: preguntas de rastreo de problema, preguntas de facilitación emocional

Intervenciones en la devolución: facilitación emocional mediante un dibujo, reencuadre de ciclo vital enfatizando que se están preparando los abuelos para el nido vacío, compromiso de la pareja de los abuelos para hacer un equipo

Escala 9 y 10

 

Familia 3

 

Tipo de familia: tres generaciones

Formato de la sesión: coterapia, individual (hija mayor)

Problema planteado: efectos negativos de estrés por sobrecarga de actividades, dificultad en sueño, irritabilidad.

Elementos que mantienen el problema: mayor aislamiento- falta de conexión con su red de apoyo inmediata. Forzar lo espontáneo (el sueño, el manejo del estrés, etc)

Meta: recuperar la confianza en sí misma, manejar adecuadamente el estrés

Intervenciones durante la entrevista: pregunta de rastreo de problema, preguntas de afrontamiento

Intervenciones en la devolución: ejercicio de imaginación (aire gris y aire azul por medio de la respiración), psicoeducación sobre estrés y sus efectos y la importancia del autocuidado, caja de herramientas (diario de emociones, respiración profunda, resolución de problemas)

Escala 8.5

 

Familia 4

 

Tipo de familia: familia nuclear (papá, mamá y seis hijos)

Formato de la sesión: coterapia, individual (mamá)

Problema planteado: preocupación por la forma de beber de su hijo

Elementos que mantienen el problema: Pedir sumisión-libre (que lo haga queriendo), patrón de parálisis (Se refiere a la forma de enfrentar que indica una falta de acción del familiar ante el consumo del paciente identificado. El familiar no hace nada ya sea por el temor que produce la reacción del usuario o porque no quiere involucrarse en el problema y prefiere no hacer nada ni por el Paciente Identificado ni por sí mismo)

Meta: manejar de forma adecuada la preocupación por la manera de beber de su hijo y el estrés que eso representa

Intervenciones durante la entrevista: preguntas de rastreo de problema y preguntas de búsqueda de excepción

Intervenciones en la devolución: ejercicio de imaginación de las excepciones momentos en que tiene una mayor conexión con su hijo en un se siente escuchada y es capaz de ser empática y comprensiva ejercicio de la silla vacía donde imaginó un diálogo asertivo con su hijo

Escala: 9

 

Familia 5

 

Tipo de familia: nuclear (papá, mamá y dos hijos)

Formato de la sesión: coterapia, conjunta (participan todos los miembros de la familia)

Problema planteado por la familia: desconexión entre los miembros de la familia especialmente la pareja, el padre se aísla y temen una recaída en su proceso de recuperación del alcoholismo

Elementos que mantienen el problema: aplazar lo temido (evitar hablar de los temores de una recaída, por consiguiente no tener un plan claro de prevención de las recaídas)

Meta: tener ideas de cómo mejorar la conexión entre los miembros de la familia y qué les puede ayudar a mantener los cambios que han logrado hasta ahora en su proceso de recuperación

Intervenciones durante la entrevista: preguntas de mejoría con respecto a la rehabilitación del esposo, preguntas de prevención de las recaídas

Intervenciones en la devolución: elegir el símbolo de lo que quieren dejar atrás y el símbolo de lo que desean lograr ritual de liberarse del problema o el símbolo y compromiso para lograr lo que desean.

Escala: 8

 

Familia 6

 

Tipo de familia: familia de padres separados con hijos adultos

Formato de la sesión: coterapia, individual (mamá)

Problema planteado: malestar emocional relacionado con la ruptura de pareja hace 2 años y preocupación por su hijo por abuso de alcohol

Elementos que mantienen el problema: forzar lo espontáneo para recuperarse de la ruptura, función del síntoma para el sistema la preocupación con respecto al hijo la distrae de su proceso de duelo

Meta: aprender a superar la separación y manejar mejor la preocupación por su hijo con respecto a su forma de beber

Intervenciones durante la entrevista: pregunta de búsqueda de excepciones, preguntas para identificar función del síntoma para el sistema

Intervenciones en la devolución: ritual de línea de vida proyección a futuro y ensayo de solución de problemas para afrontar las preocupaciones con respecto al hijo

Escala: 9

 

 Familia 7

 

Tipo de familia: familia con hijos adultos, nido vacío

Formato de la sesión: coterapia, individual (mamá)

Problema planteado: preocupación con respecto a un hijo que consume droga

Elementos que mantienen el problema: visión centrada en el problema le impide ver los recursos personales y familiares con los que cuenta

Meta: hablar sobre lo que siente, tener ideas de cómo mejorar la relación con su hijo que consume sustancias

Intervenciones durante la entrevista: preguntas de búsqueda de excepciones

Intervenciones en la devolución: carta testimonio para ayudarla a posicionarse en una postura de experta aprovechando los recursos investigados en las preguntas de excepción, regalo simbólico

Escala: 9

 

Familia 8

 

Tipo de familia: familia con hijos adultos en etapa de nido vacío

Formato de la sesión: coterapia, individual (mamá)

Problema planteado: estado de ánimo bajo, llanto fácil, sentimiento de culpa relacionado con evento traumático del pasado, rumiación

Elementos que mantienen el problema: forzar lo espontáneo (hacer esfuerzos por no estar triste), evitar pensar en la situación traumática

Meta: Llevarse ideas de cómo disminuir sentimientos de culpa y rumiación

Intervenciones durante la entrevista: preguntas de rastreo problema, preguntas de búsqueda de excepciones

Intervenciones en la devolución: connotación positiva de los síntomas, ejercicio de imaginación su yo actual protege a su yo del pasado

Escala: 9

 

Familia 9

 

Tipo de familia: nuclear con hijos en edad escolar

Formato de la sesión: coterapia, individual (mamá)

Problema planteado: episodios de ansiedad, sobrecarga en las funciones del hogar

Elementos que mantienen el problema: falta de acuerdos en las figuras de autoridad, Pedir sumisión-libre (que lo haga queriendo), sobreinvolucramiento de la mamá- falta de involucramiento del papá

Meta: Llevarse ideas de cómo involucrar al papá y de llegar a acuerdos con él

Intervenciones durante la entrevista: preguntas de rastreo del problema, preguntas de búsqueda de excepciones

Intervenciones en la devolución: hacer más de lo que funciona, ensayar las estrategias que funcionan para llegar a acuerdos con su esposo (en lugar de quejas, peticiones claras, hablar de lo que siente en lugar de lo que no hace el esposo, recompensar las conductas deseables en lugar de centrarse en las conductas indeseables

Escala: 9

 

Testimonios

 

“Quedé bien conforme. Los vi muy acoplados a los dos. Yo veía que uno me preguntaba y el otro me “escaneó” bien mi ser y realmente me dejaron tareas que me encantaron y las voy a hacer porque siento que es la solución al problema que yo traía.” Consultante

 

“A mí me gustó mucho. Sentí satisfacción en lo que es mi desarrollo profesional, pero sobre todo personal. Llevo bastante tiempo como con la idea de volver a trabajar con proyectos relacionados con la comunidad, proyectos relacionados con lo social y el hecho de poder aportar un poco de lo de lo que sé y de lo que puedo apoyar me hace sentir útil y en este sentido la experiencia en la comunidad a la que fuimos en Tonaya, pareció también como una experiencia agradable porque permitió el poder ofrecer servicios de salud mental a población que tiene muchas barreras de acceso a dichos servicios y que por lo tanto gran parte de las problemáticas que tienen pues terminan afectando a también a lo macro social y creo que abordarlos desde este a lo mejor este ejercicio de ir a esas comunidades y apoyarles un poco o mucho que hayamos podido lograr creo que ya es una forma de prevenir y de atender a una a una población con grados de vulnerabilidad altos entonces considero que fue una experiencia valiosa y ojalá en algún otro momento podamos volver a realizar”. Terapeuta

 

Conclusiones

 

 Hasta aquí se ha presentado el reporte de un proyecto de intervención psicológico a través del servicio ambulante e itinerante de terapia de sesión única en un contexto urbano rural marginado.

 

Se concluye que el modelo de terapia de sesión única ha mostrado efectividad al menos en las primeras etapas del proceso presentando un alto nivel en la satisfacción de los usuarios al servicio. Aunque aún falta demostrar que se mantiene este nivel y los cambios en la etapa de seguimiento (a 6 meses de la intervención)

 

Se concluye también que el servicio de Terapia de Sesión Única ambulatorio puede ser útil para acercar servicios de salud mental e intervenciones psicológicas puntuales en comunidades en donde es complicado el acceso a este tipo de servicios como lo son las comunidades rurales y marginadas.

 

Se espera que el lector encuentre inspiración y algunas pautas metodológicas que le permitan replicar esta experiencia en su comunidad o en comunidades a las que desea apoyar.

 

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