Ejemplo de un caso de Terapia de Sesión Única

 

En esta entrada de presenta el análisis de un caso de Terapia de Sesión Única que se llevó a cabo en el marco de un proyecto de apoyo emergente a la orientación educativa de un bachillerato para jóvenes de familias de comunidades en situación vulnerable. Se trata de la atención psicológica de los alumnos y sus familias mediante un modelo de terapia ultrabreve. Se conceptualiza un caso de Terapia de Sesión Única a la luz del modelo de la terapia breve sistémica que sirve de marco teórico y técnico de la práctica clínica.  

 

La terapia de Sesión Única (TSU)

 

La terapia de sesión única es una forma de terapia breve basada en las ideas posmodernas, social-constructivistas, sistémicas y ericksonianas y cuya característica principal es que trata cada sesión como una terapia completa. Slive (2013) documenta que el modelo comenzó en Mineápolis en 1969, influenciado por el movimiento de clínicas gratuitas en California de la década de 1960.

 

Se fundamenta desde la epistemología sistémica y el constructivismo social. La perspectiva sistémica estudia al individuo en interacción dentro de grupos más amplios y parte de la idea de que los grupos sociales se forman como individuos (diferentes) pero con objetivos comunes, donde a pesar de ser distintos al integrarse forman algo más que la suma de sus partes (Eguiluz, 2004). Y el construccionismo social parte de la idea posmoderna de que no hay una realidad objetiva, sino que la realidad es construida a partir de las redes de significado que circulan socialmente en el lenguaje (Agudelo y Estrada, 2012).

 

Los presupuestos básicos que fundamentan la práctica clínica se resumen en el siguiente listado:

 

1)    La mayoría de los procesos de terapia son breves. La cantidad usual de sesiones es una (Talmon, 1990)

2)    La terapia cómo método para resolver los problemas de la vida real (Haley,1990; Watzlawick y cols.,1992)

3)    No es necesario saber demasiado del problema para resolverlo (de Shazer, 1988)

4)    Debido a que el cambio se logra pasando por etapas diferenciadas (Prochaska y Diclemente, 1982) cada sesión puede ser una terapia entera.

5)    Basados en el concepto de totalismo (Bertalanffi, 1969), sólo se necesita un pequeño cambio para iniciar una solución.

6)    Las personas y las familias cuentan con recursos para solucionar y hacer frente a sus dificultades (Cyrulnik, 2013; Walsh, 2007)

7)    El lenguaje como eje central de la terapia. El terapeuta y la familia mediante la conversación contemplan nuevas formas de ver los problemas, de solucionarlos o transformarlos (Tarragona, 2006)

 

La característica principal del modelo es que trata cada sesión como una terapia completa. Los terapeutas que practican este enfoque parten de una fuerte convicción de que toda terapia puede ocurrir en una sesión y que en una sesión es posible generar un cambio significativo independientemente de la gravedad con que se pueda valorar al problema.

 

En la práctica, no difiere a otros modelos de terapia breve: los consultantes presentan una preocupación y construyen metas. El terapeuta invierte esfuerzos en dos vías. Por un lado, para que los consultantes terminen la sesión con la sensación de haber sido escuchados, con una mayor esperanza y conciencia de sus lados fuertes y recursos. Por otro, para que se comience a desarrollar un plan sobre cómo enfrentar sus preocupaciones.

 

El proceso de la TSU

 

De manera más específica, la TSU implica un proceso que se compone de varias etapas diferenciadas entre si y que siguen un orden secuencial para lograr el mayor éxito posible en una sesión. En el proceso participan de manera activa a) Los terapeutas que guían la entrevista, b) el equipo de observación y c) el sistema consultante (persona o familia). Se distinguen 5 etapas:

 

Etapa 0. Primer contacto o pre-sesión: Se recogen datos mediante una ficha de solicitud del servicio y se firma un formulario de consentimiento

 

Etapa 1. La entrevista: Se realizan 3 estrategias generales a) planteamiento del problema u tratamiento de la queja, b) Definición de las soluciones intentadas y los recursos del cliente y c) definición de metas. Con ellas se intenta tener una descripción clara de los patrones interpersonales problemáticos y los patrones interpersonales de solución.

 

Etapa 2. Pausa (reunión con el equipo). Los miembros del equipo analizan y discuten el caso con el fin de hacer una conceptualización del mismo y con estos elementos se elabora un mensaje de devolución que pueda incluir los siguientes componentes: a) Elogios, b) reencuadres, c) rituales o ejercicios en sesión y d) sugerencias

 

Etapa 3. Devolución: se realizan elogios (connotación positiva, énfasis en lados fuertes y recursos, reconocer lo positivo y lo que si funciona), reencuadres (cambiar el marco de referencia, redefinir el problema, re-descripción circular, normalizar, etc.), rituales, dinámicas, ejercicios de simulación, ensayos mentales, etc.

 

Etapa 4. Evaluación de la sesión: Se hace una pequeña evaluación con una escala numérica del grado de angustia o ansiedad, esperanza y/o mejoría.

 

Etapa 5. Seguimiento: Se realizan llamadas de seguimiento a 3 o 6 meses con la finalidad de constatar efectos de la sesión y cambios en la vida de la persona o la familia.

 

Análisis del Caso

 

Contexto de la intervención

 

Esta intervención se dio en el contexto de un proyecto emergente que apoya a la orientación educativa en una preparatoria, el cual es una obra de la Compañía de Jesús junto con una empresa de la ciudad, interesada en apoyar la educación acercando modelos educativos de calidad a jóvenes de entre 15 y 18 años que viven en contextos vulnerables.

 

Se presta el servicio a los alumnos y sus familias una vez por semana después del horario escolar. Las familias son canalizadas por el coordinador académico y/o el orientador educativo del bachillerato.

 

Las familias atendidas son conformadas por personas de la Zona Metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México que presentan dificultad de acceso a los servicios de atención en salud mental y que requieren el apoyo por parte del departamento psicopedagógico de la institución.

 

El proyecto de Terapia de Sesión Única surgió como una forma de apoyar al departamento psicopedagógico con algunos casos, de los cuales forma parte el que describiremos más adelante.

 

En un inicio se creó un equipo de trabajo compuesto por tres y luego 5 terapeutas. Las bases teóricas tenían como fundamento la propuesta de terapia de Monte Bobele y Arnie Slive (2013).

 

Más adelante se hicieron adecuaciones de acuerdo a las características del equipo (capacidades e intereses), la población y de acuerdo a la reflexión sobre el trabajo. A lo largo de 4 años los miembros del equipo han variado pero lo que se conserva son los roles que desempeñan: terapeuta, coterapeuta y observadores.

 

Datos generales*

 

  Se trata de una familia nuclear compuesta por Rodolfo, el padre de 45 años que es chofer y herrero de ocupación; la madre es Irma de 43 años que se dedica al trabajo doméstico; la hija mayor es Jennifer de 16 años que estudia actualmente el segundo año de preparatoria; Jorge que está en segundo de secundaria y tiene 13 años y el hermano menor es Rodolfo de 8 años quién cursa el cuarto año de primaria.

 

La derivación es propia, se enteraron del servicio de terapia de sesión única en una junta de padres de familia y la mamá decidió apuntarse para recibir el servicio.

 

Orientación o Encuadre

 

Pregunto de quién fue la idea de venir a esta sesión de terapia. Todos voltean a ver a la madre quién esboza una sonrisa y confirma la comunicación no verbal de los miembros de la familia. La hija reclama a la madre por el hecho de que no haya sido clara en la convocatoria, comenta que se siente engañada debido a que le fue dicho que el orientador educativo de la escuela les había citado. La madre le contestó que no era su culpa, que no sabía del trabajo en equipo, ni tampoco que el orientador no estaría presente, ni mucho menos de las videograbaciones.

 

Les comento que yo tengo responsabilidad en el hecho de la falta de claridad debido a que “no dije al equipo que explicara a la madre cómo hacer la convocatoria a los demás miembros de la familia, tampoco le dejé dicho cómo explicarles y/o cómo motivarlos a acudir a la sesión. (Normalización): comento que “es común que en las familias que consultan haya miembros más interesados en la terapia y otros menos, incluso hay los que se oponen a ella”.

Pregunto si saben para qué sirve una terapia cómo esta. Todos asienten: más o menos saben que es para mejorar cómo familia y más o menos saben, también, qué es lo que hace un psicólogo.

 

Les comento que siempre buscamos comenzar “con el pie derecho” y asegurarnos de que estén sólo los que deseen participar. Jennifer comenta que ninguno está interesado, solamente la mamá. Papá e hijos ríen. Les cuento dos anécdotas: 1) sobre una familia que vino a terapia y al hacer la misma pregunta que les estoy haciendo uno de los miembros se fue y no importó por el principio de totalismo de la Teoría General de Sistemas que les explicó en el momento.  Al oír esto la madre rompe en llanto. Y 2) sobre otra familia a la que le hice la misma pregunta y en la cual el miembro de la familia que se quería ir no se fue por alguna razón, participó primero a la fuerza y luego encontró algo valioso en la sesión y estuvo contento de haberse quedado. Volteó a ver a los hijos y les digo: “cualquier cosa que decidan está bien. Quedarse o irse”; volteó a ver a los papás y les digo: “cualquier cosa que ustedes decidan también está bien” (doble vinculo terapéutico) Los tres hijos me dicen que si se quieren quedar.

 

Yo juego el papel del abogado del diablo con los hijos: a los menores les platico de las ventajas de estar afuera, de lo que pueden hacer, de lo que pueden disfrutar y es divertido; con la mayor (que en ese momento ya iba entendiendo como la paciente identificada por los miembros de la familia) le habló de los posibles beneficios de estar afuera: adelantar tarea tal vez, platicar con sus amigos, cualquier cosa. Aún así y con todo lo anterior, los tres deciden quedarse.

 

Fase social o preludio

 

El padre presentó a toda la familia y cada uno dijo su ocupación. Entre otros datos se obtuvo la información de que el padre pasa poco tiempo en casa y la madre hace un año que había dejado un trabajo por las tardes. Rescato de esta fase que la hija mayor pasa mucho tiempo en la escuela y en casa dedica bastante tiempo en sus tareas escolares.

 

Metas

 

Les pregunté ¿qué deseaban llevarse de esta terapia?, ¿qué les indicaría que al venir fue si no exitoso, al menos útil?  La madre rompe en llanto de nuevo, es la que toma la palabra. Comienza con las quejas sobre la conducta de Jennifer, pero ésta interrumpe a la madre en tono de protesta: “¡no sabía que el problema era yo!”

 

Retornó a Irma a la pregunta inicial. Comenta que “se siente culpable, no ha sabido ser mamá”, quiere un consejo, una opinión profesional para mejorar en la relación con sus hijos.

 

El padre da una respuesta vaga al principio, pero al final pudo concretar: para él el indicador sería el ver las cosas de manera diferente, un pensamiento, una idea nueva bastaban.

 

Jennifer dijo que “no sabía, que no estaba preparada debido a que no le habían dicho que venía terapia” le pedí permiso para insistir. Volví a hacer la pregunta, un silencio largo y al final dijo tajante: “No tengo idea clara, me siento confundida. Ellos creen que yo soy el problema. Yo siento que no hay tal problema… no estoy clara”.

 

Hice la pregunta Rodolfo, el menor, y sólo encogió los brazos. La madre intentó presionarlo. Yo les di permiso a todos de que no contestaran si no lo sabían o no lo deseaban, pero les pedí que dijeran “paso” para poder saberlo. Jorge y Rodolfo lo hicieron más de 3 veces seguidas durante la sesión, mientras yo preguntaba a mis adentros ¿qué estrategia es la que debía de utilizar con ellos?

 

Trabajar con el paciente coaccionado. Les pido permiso a los padres para ponerme por un momento de lado de Jennifer. Moví mi silla para quedar justo al lado de ella y le dije que me sentía conectado con ella porque experimentaba igual que ella gran confusión; no entendía porqué su familia estaba aquí, no entendía cuál era el problema y me sentía confundido con respecto a cómo ayudarlos… pero que podía ayudarle a aclararlo por medio de unas preguntas. Realizo interrogatorio cruzado y Jennifer comenta que lo que sus papás quieren que ella mejore es el mal humor, las discusiones, el desacuerdo. Refiere que se siente distanciada con su papá y con su mamá había muchas fricciones. Rompió en llanto y dijo que sentía el rechazo, la invalidación, la hiperexigencia de la madre. “Quieres hijos perfectos” le reclamaba. Jennifer dijo que no veía ningún problema. Los objetivos de la familia son dispares.

 

Paciente identificado como coterapeuta. la moví de lugar para marcar aún más la separación con su familia. Le dije que iba a ser mi coterapeuta y que me iba a ayudar a entender cómo era su familia. Le pedí que me explicara cuál es el problema real de su familia.

 

Redefinición del problema. ¿Desde cuando había sido difícil relacionarse entre ustedes dos? pregunté refiriéndome Irma y Jennifer. “Siempre” responde PI; “casi siempre” dicen los papás.

 

Cambios pretratamiento. la mamá habla sobre cambios que no han notado los demás. Ya ha intentado acercarse a Jenifer de una forma diferente. Le pedí al padre que me platicará cómo era la relación entre ellas dos. Confirma que es conflictiva la mayoría de las veces pero que ahora que lo menciona la mamá, él también ha notado sus esfuerzos por mejorar.

 

Empatía con la madre: “ha de ser difícil quererte acercar a ella y que no se vean los resultados que esperas” (patrón interpersonal problemático): “Al contrario, refiere la madre, la siento más encerrada en su mundo”. Jennifer concuerda con esta afirmación de mama: “yo me encierro en mi mundo porque tú eres ofensiva conmigo” le reclama.

 

Escala de mejoría. 0 es el peor momento de su relación y 10 es la relación ideal, lo que esperas de la relación mamá e hija. Jennifer dijo 5, mamá 7, papá 5. Pregunto sobre las ventajas egoístas de avanzar en la escala, dice Jennifer que no habría ofensas de mamá hacía ella, no acumularía tanta tristeza, tanto enojo, Se sentiría más tranquila y liberada.

 

Pregunté por el mejor momento de la relación (excepciones).  “Cuando era bebé” dijo Jennifer; “en el kínder” dijo la mamá; “en la primaria”, dijo el papá. Le pregunté a Jenifer por la etapa menos peor. Dijo que “fue en la secundaria, pero porque casi no nos veíamos”. Las excepciones fueron descritas en términos vagos. Jenifer y su mamá refieren excepciones espontáneas (mejor conexión entre ellas)

 

Decisión de cambio. ¿Es bueno para ustedes trabajar sobre mejorar la relación madre e hija?, pregunté. Contestaron “si”

 

Devolución

 

Hice la pausa en un salón contiguo al de la entrevista con el propósito de acomodar mis ideas con ayuda del equipo terapéutico. La devolución se organizó con base a 3 intervenciones:

 

1)     Ritual de perdón y de conexión (entre madre e hija)

 

a)           Reconocerse con la mirada

b)           El recuerdo más bonito

c)            Perdón por las fallas

d)           Compromiso

e)           Sellar el compromiso

 

2)     Ensayo de escucha activa (entre madre e hija)

 

a)           Disposición a escuchar (mamá)

b)           Animar a hablar (hija)

c)            Señalar las barreras y derribarlas

 

3 Compromiso entre papas (alianza estratégica) mediante preguntas de tipo embudo.

 

-              ¿Quién quieres que te ayude a mejorar?

-              ¿Es mejor que no te ayude o que te apoye tu esposo?

-              ¿Si tu esposo te apoya tendrás mayor o menor carga?

-              ¿Sentirás culpa o compartirás la responsabilidad con tu esposo?

-              Invitar a los padres a generar acuerdos y compromisos

 

Resultados:

Escala final: Se realiza la evaluación de la sesión al preguntar ¿qué tanto se han logrado conseguir los objetivos planteados para esta sesión? Sus respuestas fueron:  8 el papa, 9 la mamá y 8 Jennifer. Los hijos dijeron “paso”

 

Seguimiento: Se realiza una llamada de seguimiento a los 6 meses. Tanto la madre como la hija confirman que se han mantenido los cambios y que “las cosas están tranquilas entre ellas”

 

Conclusiones

 

Hasta aquí se ha reflexionado sobre un caso de Terapia de Sesión Única. Se destaca la importancia de realizar un encuadre adecuado que permita a los miembros de la familia la libertad de decidir su participación en la terapia y el trabajo con la relación terapéutica al detectar miembros de la familia coaccionados o con bajo nivel de interés o participación en el proceso de cambio. El caso ejemplifica el proceso de la definición de metas cuando los objetivos planteados son dispares y el uso de herramientas experienciales (rituales y escenificaciones) para generar intensidad en la devolución.

* Se han modificado los nombres y datos del caso para cuidar la identidad de los miembros de la familia 

Referencias

 

Eguiluz, L. (2004). Terapia Familiar, su uso hoy en día. México, Pax.

Agudelo, M. y Estrada, P. (2012) Constructivismo y construccionismo social: Algunos puntos comunes y algunas divergencias de estas corrientes teóricas. Prospectiva No. 17: 353-378, Colombia, noviembre 2012.

Cirulnyk, Boris. (2002) Los patitos feos. Gedisa. Barcelona

De Shazer, S (1988) “Claves para la solución en terapia breve”. Paidós. Barcelona.

Haley, Jay.  (1990) “Terapia para resolver problemas”. Amorrortu, Buenos Aires,

 Prochaska, James. (1999) “¿Cómo cambian las personas y cómo podemos cambiar nosotros para ayudar a muchas personas?” Traducido de The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington, DC: American Psychological Association, 1999, p. 227-255

Ramos (2008), “Temas para conversar”, Gedisa: España

Slive, A y Bobele, M. (2013) “Cuando sólo tienes una hora: terapia efectiva para clientes de atención inmediata”. Editorial Paidós. México, D.F.,

Talmon, M. (1990) “Single session therapy”. Jossey Bass.

Tarragona, M. (2006) “Las terapias posmodernas: una breve introducción a la terapia colaborativa, la terapia narrativa y la terapia centrada en soluciones”. Psicología Conductual, Vol. 14, Nº 3, 2006, pp. 511-532