En
esta entrada se presentan dos escalas para usar la retroalimentación directa de
los consultantes al servicio del proceso terapéutico. Son la Escala de
Evaluación de las sesiones (SRS) y la Escala de Evaluación de resultados (OSR).
Primero se describe cada una de las escalas y a continuación se abordan las
implicaciones en la terapia breve sistémica y su modelo de empleo en 5
sencillos pasos.
Los
profesionales que practican el modelo de terapia breve sistémica han mostrado
una creciente preocupación por evaluar de forma continua el progreso
terapéutico y la calidad de la relación terapéutica. En este contexto, las
escalas Outcome Rating Scale (ORS)
y Session Rating Scale (SRS),
desarrolladas por Scott D. Miller,
Barry L. Duncan y otros colegas, se han convertido en herramientas clave
para incorporar retroalimentación directa del cliente en el proceso
terapéutico. Su aplicación sistemática forma parte del enfoque conocido como Feedback-Informed Treatment (FIT), una
práctica basada en la evidencia reconocida por el SAMHSA (Substance Abuse and
Mental Health Services Administration, EE.UU.).
¿Qué
son las escalas ORS y SRS?
La Outcome
Rating Scale (ORS) es una escala breve de autoinforme de cuatro ítems que
evalúa el estado subjetivo del cliente en las áreas: personal (bienestar
individual), interpersonal (familia, relaciones cercanas), social (trabajo,
escuela, amigos) y general (una visión global). Los cambios en estas tres áreas
se consideran ampliamente indicadores válidos de un resultado exitoso. Se
aplica al inicio de cada sesión para monitorizar el progreso del cliente.
Las
cuatro líneas de 10 cm suman una puntuación total de 40. La puntuación es simplemente
la suma de las marcas hechas por el cliente al milímetro más cercano en cada
una de las cuatro líneas, medido con una regla de centímetros o una plantilla
disponible. Una puntuación de 25, el límite clínico, diferencia a quienes
experimentan suficiente angustia como para estar en una relación de ayuda de
quienes no la experimentan. Debido a su simplicidad, la retroalimentación del
ORS está disponible de inmediato para su uso en el momento en que se brinda el
servicio.
La
siguiente es una viñeta que ilustra la manera en que se utiliza la ORS (Miller,
S. D., Duncan, B., 2004):
“Matt completó la ORS antes de cada
sesión. Ingresó a terapia con una puntuación de 18, aproximadamente la media
para quienes asisten a centros ambulatorios, pero se mantuvo rondando esa
puntuación. En la tercera sesión, cuando la ORS no mostró cambios, no fue
noticia de primera plana para Matt. Pero se desarrolló un proceso diferente.
Con el mismo espíritu de colaboración que en el proceso de evaluación, Matt y
su terapeuta intercambiaron ideas, una lluvia de ideas sin editar y sugerencias
de alternativas, desde no cambiar nada en la terapia hasta tomar medicación o
cambiar los enfoques del tratamiento. Durante este intercambio abierto, Matt
insinuó que estaba empezando a sentirse enojado por todo el asunto, realmente
enojado. El terapeuta notó que cuando Matt se enojaba mucho —por cómo su
problema interfería con su trabajo y añadía una gran molestia en cualquier
situación prolongada fuera de su propio baño— se animaba bastante, un marcado
contraste con la persona pasivamente resignada que había caracterizado sus
sesiones anteriores. Uno de ellos, que sigue siendo un misterio, mencionó las
palabras «enojado» y ambos rompieron a reír a carcajadas. Posteriormente, el
terapeuta sugirió que, en lugar de reaccionar con desesperanza ante el
problema, Matt se enojara con la ira, pensando en cómo este problema le hacía
la vida imposible. Matt añadió (era un fanático del rock and roll) que también
podría cantar la canción de Tom Petty " Won't Back Down " durante su diatriba en el baño. Matt
se permitió, frente al urinario, indignarse, sentirse completamente
"enfadado" y divertido. Y empezó a orinar.”
La Session
Rating Scale (SRS) también consta de cuatro ítems y evalúa, al final de
cada sesión, aspectos como la alianza terapéutica, la relación
cliente-terapeuta, las metas y temas trabajados, el enfoque terapéutico y la
sensación de ser comprendido. Su objetivo es verificar que el cliente se sienta
escuchado, respetado y que el proceso le resulte útil.
La
SRS también contiene cuatro ítems. Primero, una escala de relación califica la
reunión en un continuo que va desde " No me sentí escuchado,
comprendido ni respetado " hasta "Me sentí
escuchado, comprendido ni respetado ". Segundo, una escala de
objetivos y temas que califica la conversación en un continuo que va desde
"No trabajamos ni hablamos sobre lo que quería trabajar ni sobre lo que
quería hablar" hasta " Trabajamos o hablamos sobre lo que
quería trabajar ni sobre lo que quería hablar ". En tercer lugar,
se encuentra una escala de enfoque o método (una indicación de la coincidencia
con la teoría de cambio del cliente) que requiere que el cliente califique la
reunión en un continuo que va desde " El enfoque no es adecuado
para mí " hasta " El enfoque es adecuado para mí ".
Finalmente, la cuarta escala analiza cómo el cliente percibe el encuentro en su
totalidad a lo largo del continuo: " Hubo algo que faltó en la
sesión de hoy " hasta " En general, la sesión de hoy
fue adecuada para mí "
El
SRS se califica de forma similar al ORS, sumando el total de las marcas del
paciente en las cuatro líneas de 10 cm. La puntuación total se divide en tres
categorías:
- Una puntuación SRS entre 0 y 34 refleja
una alianza deficiente.
- Una puntuación SRS entre 35 y 38 refleja
una alianza justa,
- Una puntuación SRS entre 39 y 40 refleja
una buena alianza.
Ambas
escalas son visuales y de rápida aplicación, lo que las hace especialmente
útiles en entornos de terapia breve, donde cada sesión cuenta.
La
siguiente es una viñeta que ilustra la manera en que se utiliza la SRS (Miller,
S. D., Duncan, B., 2004):
“Consideremos el caso de Sarah, de 19
años, quien vivía en un hogar comunitario y recibía beneficios de la Seguridad
Social por discapacidad por enfermedad mental. Sarah fue derivada a terapia
porque a otros les preocupaba su retraimiento social. Todos también estaban
preocupados por su salud, ya que tenía sobrepeso y pasaba gran parte del tiempo
viendo televisión y comiendo bocadillos.
En terapia, Sarah reconoció que se sentía
sola, pero expresó su deseo de ser animadora de los Miami Heat. Es comprensible
que esa meta no se tomara en serio. Después de todo, Sarah nunca había sido
animadora, era esquizofrénica y no estaba precisamente en su mejor momento. Así
que nadie la escuchó, ni siquiera supo por qué Sarah tenía una meta tan
interesante. Y el trabajo con Sarah fracasó. Hablaba poco y apenas respondía a
las preguntas. En resumen, Sarah no estaba comprometida y corría el riesgo de
abandonar la escuela o de tener un resultado negativo.
El terapeuta le hacía a Sarah la SRS de
forma rutinaria y ella había informado que todo iba viento en popa, aunque la
escala de objetivos era de 8,7 sobre 10, en lugar de 9 o más sobre 10 como el
resto.
Al final de la tercera sesión, la
terapeuta y Sarah revisaron sus respuestas en la escala de respuesta de estrés
(SRS). ¿Se sintió realmente comprendida? ¿La terapia se centró en sus
objetivos? ¿El enfoque le pareció coherente? El terapeuta miró el SRS y se
encendió la luz. La ligera diferencia en la escala de objetivos lo decía todo.
Cuando finalmente le preguntó a Sarah sobre su objetivo, ella contó cómo creció
viendo el baloncesto de los Miami Heat con su padre, quien se deleitaba con su
actuación en las porras. Sarah brillaba cuando hablaba de su padre, fallecido
varios años antes, y el terapeuta comentó que era la vez que más la había oído
hablar. Tomó esta experiencia muy en serio y a menudo le preguntaba a Sarah
sobre su padre. El terapeuta también frenó sus esfuerzos por que Sarah
socializara o hiciera ejercicio (sus objetivos), y en su lugar se inclinó más
hacia el interés de Sarah por la animación. Sarah veía concursos de animación
regularmente en ESPN y disfrutaba compartiendo su experiencia. También sabía
mucho de baloncesto.”
Implicaciones
en la Terapia Breve
En
los modelos de terapia breve, donde la intervención suele tener un número
limitado de sesiones, es crucial contar con mecanismos que aseguren el impacto
positivo del trabajo terapéutico desde las primeras entrevistas. Las escalas
ORS y SRS permiten:
- Detectar a
tiempo cuando no hay progreso,
para redirigir la intervención o incluso considerar una derivación.
- Fortalecer la
alianza terapéutica, factor
fundamental para el éxito en cualquier terapia.
- Empoderar al
cliente, al colocarlo como
protagonista activo del proceso, dándole voz para evaluar su experiencia.
- Evaluar
resultados en tiempo real, alineando el
trabajo del terapeuta con los objetivos del cliente.
Miller
y Duncan (2005) proponen cinco pasos para usar la evidencia práctica de estas
escalas y mejorar la efectividad en psicoterapia:
Paso
1: Introducir la ORS
¿Recuerdan
nuestra conversación anterior? Durante nuestro trabajo conjunto, les entregaré
dos formularios muy breves que les preguntarán cómo creen que van las cosas y
si creen que van por buen camino. Para aprovechar al máximo nuestro tiempo
juntos y obtener el mejor resultado, es importante asegurarnos de que estamos
de acuerdo sobre cómo les va, cómo nos va a nosotros y hacia dónde vamos.
Usaremos sus respuestas para mantenernos en el buen camino. ¿Les parece bien?
Paso
2: Incorporación de ORS en la primera sesión mediante la inclusión de los
resultados iniciales y posteriores del cliente en la conversación para su
discusión, aclaración y resolución de problemas.
Según tu
ORS, parece que estás experimentando serios problemas. O bien: "Según tu
puntuación, parece que te sientes bien". "¿Qué te trae por aquí
hoy?" O bien: "Tu puntuación total es 15, bastante baja. Una
puntuación inferior a 25 indica que las personas están en suficiente aflicción
como para buscar ayuda. Debes estar pasando por una situación muy difícil. ¿Se
ajusta a tu experiencia? ¿Qué te ocurre? "
Paso
3: Introducir la SRS
Tomemos
un minuto para que llenes el formulario que te pide tu opinión sobre nuestro
trabajo conjunto. Es como tomarle la temperatura a nuestra relación hoy.
¿Estamos demasiado calientes o demasiado fríos? ¿Necesito ajustar el termostato?
Esta información me ayuda a mantener el rumbo. El objetivo final de usar estos
formularios es hacer todo lo posible para que nuestro trabajo conjunto sea
beneficioso. ¿Te parece bien?
Paso
4: Incorporación de la SRS para integrarla en la conversación
Permítanme echar
un vistazo a este SRS; es como un termómetro que mide la temperatura de nuestra
reunión de hoy. Genial, parece que estamos de acuerdo, que hablamos de lo que
consideran importante y que creen que la reunión de hoy fue la adecuada para
ustedes. Por favor, avísenme si me desvío del tema, porque avisarme sería el
mayor favor que podrían hacerme.
Permítame revisar
rápidamente este otro formulario que me permite saber cómo cree que lo estamos
haciendo. Bueno, parece que me estoy perdiendo algo. Muchas gracias por su
honestidad y por darme la oportunidad de comentar qué puedo hacer de manera
diferente. ¿Hubo algo más que debería haberle preguntado o que debería haber
hecho para que esta reunión fuera más fluida para usted? ¿Qué faltó?
Paso
5: comprobar si hay cambios en sesiones
posteriores
Tus puntuaciones en las líneas de bienestar
personal y general se movieron muchísimo: ¡unos 4 cm a la derecha cada una! Tu
total aumentó 8 puntos, hasta 29. ¡Un salto considerable! ¿Qué pasó? ¿Cómo lo
lograste? ¿Qué crees que deberíamos hacer a partir de ahora?
Bueno, las cosas no han cambiado desde la última
vez que hablamos. ¿Cómo lo entiendes? ¿Deberíamos hacer algo diferente o
deberíamos seguir el mismo camino? Si vamos a seguir por el mismo camino,
¿cuánto tiempo deberíamos esperar antes de preocuparnos? ¿Cuándo sabremos
cuándo decir “cuándo'”?
Conclusión
Hasta aquí se han descrito las escalas ORS y SRS,
sus implicaciones en la terapia breve sistémica y su modo de empleo en 5 pasos.
Se concluye que ambos instrumentos representan un puente entre la práctica
clínica y la evaluación empírica, alineándose con los principios fundamentales
de la terapia breve: brevedad, foco, utilidad y colaboración. Se considera que
incorporarlas no solo mejora la calidad del servicio, sino que refuerza la
ética del cuidado centrado en el otro.
Fuentes:
Duncan,
B. L., Miller, S. D., Sparks, J. A., Claud, D. A., Reynolds, L. R., Brown, J.,
& Johnson, L. D. (2003). The Session Rating Scale: Preliminary
psychometric properties of a “working” alliance measure. Journal of Brief
Therapy, 3(1), 3-12.
Miller,
S. D., Duncan, B. L., Sorrell, R., & Brown, G. S. (2005). The Partners
for Change Outcome Management System. Journal of Clinical Psychology,
61(2), 199–208.
González-Blanch,
C., Gleeson, J. F., Koval, P., Cotton, S. M., Bendall, S., Alvarez-Jimenez, M.
(2014). Validity of the Spanish versions of the Outcome Rating Scale and
Session Rating Scale in a community mental health setting. Revista de
Psiquiatría y Salud Mental, 7(2), 91-98.
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