Esta
entrada se ocupa de la alianza
terapéutica, variable que a la luz de numerosos estudios sobre psicoterapia ha demostrado su poder
para dar sentido al proceso terapéutico y para predecir el éxito o el fracaso
en los tratamientos. En el escrito se aborda el concepto de alianza y sus implicaciones
en la terapia individual y terapia de formato conjunto. Se describe, además, un
modelo multidimensional que incluye los indicadores, los retos del profesional
y las estrategias de fortalecimiento en cada una de las dimensiones que
permitirá al lector conceptualizar la alianza y promover relaciones de trabajo sanas con
las familias y parejas en terapia.
¿Qué
es la alianza terapéutica?
En
terapia individual se llama alianza
terapéutica a la cualidad y la fortaleza de la relación entre el cliente y
el terapeuta que incluye: los lazos afectivos entre ambos, tales como la
confianza mutua, el consenso en el respecto y el interés…, un compromiso activo
con las metas de la terapia y con los medios para alcanzarlas … y un sentido de
asociación. (Horvath y Bedi, 2002)
La alianza terapéutica en terapia
familiar y de pareja
Para
una conceptualización de la alianza terapéutica en los tratamientos conjuntos,
además de las dimensiones presentes en la terapia individual (lazos afectivos y compromiso activo con las metas y los medios), en terapia familiar y de pareja
es importante tomar en cuenta otras dimensiones, a saber las relacionadas con
el grado en que los clientes se sienten seguros en el trabajo terapéutico con
otros miembros de la familia y el grado en que los miembros de la familia
coinciden entre sí acerca del propósito y valor de la terapia conjunta.
Es
importante también tomar en cuenta la complejidad que supone la modalidad de la intervención con la familia. Escudero (2009) advierte que la alianza terapéutica en la terapia conjunta
representa un reto para el profesional debido a las implicaciones propias del
formato. En la siguiente tabla comparativa se enumeran algunas diferencias
entre las implicaciones del uso de un formato individual y las del uso de un
formato conjunto.
Terapia individual
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Terapia conjunta
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Relación única
|
Relación con cada
una de las personas involucradas
|
Se explora la motivación de la
persona
|
Existe una
complejidad de motivos
|
Se negocia el
poder entre terapeuta y cliente
|
El sistema
familiar ostenta una estructura de poder
|
El terapeuta ayuda
al cliente a revisar, en la conversación, los conflictos con otros
|
Los conflictos
entre los miembros de la familia están presentes en las sesiones (explícitamente o de manera enmascarada)
|
El paciente,
basado en el marco de la confidencialidad, revela hechos importantes
|
Inseguridad para
revelar hechos importantes por temor a la reacción de los demás participantes
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Definición de
metas individuales
|
Definición de
metas grupales
|
Relación diádica
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Relación tríadica
|
Modelo multidimensional de la alianza
terapéutica en terapia familiar
Escudero,
Friedlander y Heatherigton (2009) proponen un modelo de cuatro dimensiones para
explicar y evaluar la alianza terapéutica en la terapia familiar y de pareja. En
la figura siguiente se muestran las interrelaciones de las dimesiones, a saber: 1)
Enganche en el proceso terapéutico, 2) conexión emocional con el terapeuta, 3)
seguridad dentro del sistema terapéutico y 4) sentido de compartir el propósito dentro de
la familia. Como puede apreciarse el modelo incluye indicadores cognitivo-conductuales
de la participación de cada cliente en las dimensiones 1 y 4 e indicadores
afectivos de la participación en la terapia en las dimensiones 2 y 3. Además,
entre las cuatro dimensiones hay dos (enganche y conexión emocional) de orientación
intersistemas; una tercera (propósito compartido) con un enfoque en las
relaciones intrasistemas y la restante (seguridad) centrada en la relación
individual del cliente con todo el sistema terapéutico (terapeuta y los demás
miembros de la familia).
La
siguiente tabla recoge los principales indicadores y retos para el profesional en
cada una de las dimensiones de la alianza en terapia familiar y de pareja.
Dimensión
|
Indicadores
|
Retos en la terapia familiar
|
Enganche
|
Para el cliente el
tratamiento tiene sentido.
El cliente se
siente involucrado, trabaja con el terapeuta.
Las metas y tareas
se pueden discutir y negociar
Para el cliente es
importante tomarse en serio el proceso
El cliente confía
en que el cambio es posible.
|
-El adolescente
que comúnmente se encuentra en un estado precontemplativo de cambio y se
presentan como clientes visitantes. (ver etapas de cambio y modelo de Shazer)
-Las familias
multiproblemáticas que no presentan una demanda.
-Los hombres que, habitualmente, el contexto terapéutico les resulta ajeno, especialmente cuando el proceso se
centra en expresar sentimientos
|
Conexión emocional
|
El cliente ve al
terapeuta como una persona importante en su vida.
El cliente siente
que su relación se basa en la confianza, el afecto, interés y sentido de
pertenencia.
El cliente tiene
la sensación de importarle a su terapeuta y de que es accesible.
Siente que
comparte con el terapeuta una visión del mundo.
Piensa que la
sabiduría y experiencia del terapeuta son relevantes
|
-Complementariedad
rígida (optimismo del terapeuta- pesimismo del cliente, por ejemplo)
-Comunicación
perversa en familias con trastornos severos (desconfirmación, doble vínculo,
etc.)
-Sentimientos
contratransferenciales (el terapeuta ve a los miembros de la familia como
verdugos, victimas, insoportables, etc.)
-Errores del
terapeuta (por desinterés)
|
Seguridad dentro
del sistema terapéutico
|
El cliente ve la
terapia como un lugar donde puede arriesgarse, mostrar apertura, ser flexible
y vulnerable.
El cliente
presenta una sensación de confort y expectativas positivas hacia las nuevas
experiencias y aprendizajes que pueden ocurrir.
Piensa que hay cosas
buenas que provienen de estar en terapia.
Tiene la sensación
de que se puede manejar el conflicto familiar sin daños y que no es necesario
estar a la defensiva.
|
-Cuidar lo “no
verbal” y no engancharse en el contenido.
-Triangulaciones
(desvío de la comunicación a un tercero)
- Díadas que
presentan simetría competitiva (luchas de poder)
-Los secretos
familiares.
-Clientes
coaccionados (rehenes de la terapia)
-Emociones
intensas.
-Familias con
riesgo de violencia.
-Inseguridad del
terapeuta por formación y experiencia insuficiente, prejuicios o la
interferencia de una crisis personal.
|
Sentido de
compartir el propósito de la familia
|
Los miembros de la
familia consideran que están colaborando entre sí para mejorar la relación
familiar y conseguir objetivos comunes.
Presentan sentido
de solidaridad en relación con el tratamiento.
Valoran el tiempo
que comparten en terapia.
Existe un
sentimiento de unidad dentro de la familia en relación al tratamiento.
|
-Familias con
numerosos problemas y una estructura familiar caótica (la crisis como norma)
-Durante el
proceso, salen a la luz secretos que no se desean revelar.
-Cambios
imprevistos que amenazan la homeostasis familiar.
-Inflexibilidad en
los puntos de vista de los miembros de la familia.
|
Asimismo,
se enumeran a continuación algunas claves que pueden abonar al propósito de
fortalecer la alianza terapéutica con la familia y con ello poder avanzar en el
proceso de terapia.
a) Estrategias para la dimensión de enganche en el proceso
-Explicar
a los clientes cómo funciona la terapia (ver la orientación)
-Pedir
a los clientes que se manifiesten acerca de la definición de metas y las
tareas.
-Captar
la atención y equilibrar la participación de cada uno de los miembros de la
familia.
-Explorar
la disposición de los clientes a ensayar nuevas conductas
-Valorar
y amplificar los cambios aunque sean pequeños
-Mostrarse
optimista con respecto a los avances y cambios
-Mostrar
a los miembros de la familia poco involucrados que pueden obtener cosas de la
terapia que valen la pena, que se van a respetar sus sentimientos y que la
terapia puede ayudar a restaurar las relaciones.
-Estar
dentro del sistema, en lugar de ser una fuerza exterior que interviene en la
familia.
-Realizar
comentarios que normalicen lo que sienten y lo que les ocurre a los miembros de
la familia.
-Mostrar
que se comprende a los miembros de la familia
-Recordar
acontecimientos importantes de la familia.
-Expresiones
genuinas de agrado.
-Expresar
valores y puntos de vista compartidos con los clientes.
-Evitar
avergonzar o humillar a los miembros de la familia -No asignar tareas demasiado exigentes.
-No
criticar, ni culpabilizar si no hacen la tarea.
-Modelo
Housgaard (1994): A mayor autenticidad, calidez, aceptación y empatía por parte
del terapeuta, mayor confianza, cumplimiento y receptividad de los clientes.
-Modelo
de 3 pasos de Minuchin (1974): 1) Acomodación a la familia (el terapeuta como antropólogo),
2) Ser uno más de la familia (Memesis) y 3) Rastreo de interacciones.
-Proporcionar
un entorno físico agradable.
-Centrarse
en lo positivo y destacar informaciones neutras.
-Cuestionar
a quién culpabiliza a otro en relación con la perspectiva de esta otra (por
ejemplo, con la técnica de ECOI ver Entrevista con el otro internalizado)
-Interrogatorio
cruzado que permita centrar la conversación a los aspectos positivos cuando se
habla acerca del otro y cuando se hablé de los negativos en términos de uno
mismo.
-Trabajo
con la seguridad personal del terapeuta (formación profesional, evitar
prejuicios y procurar autocuidado)
-Dar
un giro hacía la flexibilidad, expectativas positivas y esperanza.
-Convertir
el conflicto en algo constructivo.
-Utilizar
la orientación para establecer un encuadre que incluya la idea de que la
terapia es la oportunidad para asumir riesgos y mostrarse vulnerable.
-Normalizar
miedo y vulnerabilidad.
-Identificar:
enemigos comunes, obstáculos y amenazas a la integridad familiar e invitar a
los miembros de la familia a hacer equipo en su contra.
-Utilizar
la técnica del ECOI para promover empatía entre los miembros de la familia.
-Fortalecer
la alianza parental.
-Resaltar
la buena intención de los participantes a pesar de los malos resultados.
-Evitar
“chivo expiatorio” y desviación del problema. Dos métodos: 1) mostrar
preocupación por otro miembro distinto al paciente identificado y 2) Tomar el
rol del miembro de la familia triangulado y desde ahí mediar el conflicto.
-Interrogatorio
circular para develar la participación de todos en el problema y su solución.
-Redefinir
el problema en términos de relación.
-Externalizar
el problema e invitar a la familia a hacer equipo para combatirlo.
-Enfatizar
valores, experiencias y necesidades compartidas.
Hasta
aquí se ha tratado de mostrar un modelo multidimensional para el establecimiento
de relaciones terapéuticas sólidas. Es importante señalar que el modelo
proviene de un proyecto de investigación llamado SOATIF (Sistema para la
observación de la alianza terapéutica en la intervención familiar) que consiste
en un conjunto de instrumentos, observacionales y de autoinforme para evaluar
la fortaleza de la alianza en la terapia familiar y de pareja. Se confía en que
el lector intuirá las aplicaciones que puede tener tanto en el contexto clínico
como en la formación de terapeutas y la supervisión de casos.
Los instrumentos del SOATIF están disponibles en la pagina web: www.softa/soatif.net
Fuentes:
Escudero, V., Friedlander, M. y Heatherington, L. (2009) La alianza terapéutica. Paidós. Barcelona.
Horvath, A. O. y Bedi, R. P. (2002). The
Alliance. En J.C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relations that work (pp.
37-69). Oxford: University Press
