Clases de terapia familiar: Patrones Interpersonales Problemáticos en TDAH (videos 3 y 4)

En esta entrada se presentan las clases 3 y 4 del módulo de Intervención sistémica en familias con un menor con TDAH del curso de terapia sistémica del proyecto de formación continua del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se da continuidad  a la revisión del trabajo de Emmanuel Garibay relacionado con la descripción de patrones interpersonales problemáticos en TDAH. Se recuerda al lector que las actividades formativas se pueden seguir en vivo desde youtube. Las reuniones son los miércoles  a las 19:30 en el canal del  Dr. Mauricio Leija. Paidopsiquiatra (ir al canal)

Habilidades conversacionales y técnicas de entrevista en terapia breve sistémica 2/4

Esta entrada da continuidad al tema de la entrevista en terapia breve sistémica. En la anterior (Entrevista y estrategias de administración de la información) se presentó una propuesta de clasificación de las técnicas de entrevista en cuatro tipos de estrategias a recordar: 1) las estrategias para administrar y organizar la información, 2) las estrategias para ajustarse al lenguaje del cliente, 3) las estrategias para encauzar el lenguaje del cliente y 4) las estrategias para la contención en la entrevista. Se describió el primer conjunto de técnicas (para administrar y organizar la información) y se dijo de ellas que orientan y facilitan la toma de decisiones en la entrevista en terapia breve sistémica. 

En esta entrada se presenta el segundo conjunto de técnicas, las que se han denominado “de ajuste al lenguaje del cliente”. De esta estrategia, que tiene como propósito lograr el ajuste o adaptación con el sistema consultante para generar y mantener la alianza terapéutica en el tratamiento, se presentan 6 procedimientos técnicos: Mimetizar el lenguaje, ajustarse a la relación terapeuta-cliente, ajustarse a la etapa de cambio, ajustarse a la postura, evitar efecto interrogatorio y las metáforas del cliente.  

2) ESTRATEGIAS PARA AJUSTARSE (ADAPTARSE) AL LENGUAJE DEL CLIENTE.

2.1 Mimetizar el lenguaje del cliente

Esta técnica en realidad es un conjunto de acciones que consisten en igualar el lenguaje verbal y/o no verbal de nuestros consultantes con el propósito de construir una relación basada en la empatía y el rapport, es decir, basada en el intercambio digital y analógico de sus mapas o representaciones del mundo. El objetivo principal de este procedimiento técnico es lograr un acuerdo acerca de las percepciones más cotidianas de las personas que nos consultan para alcanzar niveles de comprensión y cercanía en la relación terapeuta-cliente. 

A continuación se presentan una serie de ideas que describen formas de proceder que siguen la lógica de esta técnica:

• Espejeo corporal: se trata de seguir sincronizadamente la respiración y postura corporal que tiene el paciente en la sesión a manera de un espejo viviente frente a él.

• Repetir las últimas palabras: Puede ser suficiente mencionar, por ejemplo las últimas palabras que se escuchen de los consultantes: “y estudiaste la universidad” “no conociste a tus abuelos” “mmm… se han incrementado las peleas”. Esto ayuda  a marcar los turnos de conversación, a la par que se comparte al cliente que se le está entendiendo.  

• Parafrasear: Se trata de mencionar lo que vamos entendiendo, por ejemplo: “Si te entiendo bien, tú estás aquí porque…” “Corrígeme si me equivoco, lo que te gustaría cambiar en tu familia es…” “Así que lo que funciono en los tratamientos anteriores fue…”

• Reflejos: Se trata de comentarios empáticos acerca de lo que la terapeuta va entendiendo con respecto a los sentimientos que el consultante experimentó en alguna situación. Ejemplos son: “Me imagino que ha de haber sido una etapa difícil para ti”. “No me extrañaría que te hubieras enojado” “Debió de ser complicado” “Puedo pensar que fue un momento triste”

• Modalidad sensorial (Bandler y Grinder, 1980): Esta técnica implica corresponder los verbos y predicados de las personas con las modalidades sensoriales que utilizan más. Los autores sugieren que el terapeuta identifique la modalidad sensorial predominante en el consultante al prestar atención a las palabras que utiliza para representar sus mapas en la conversación. Una vez identificada esta modalidad tratará de ajustarse a fin de indicar comprensión y desarrollar empatía. La siguiente tabla relaciona la modalidad sensorial con el uso del lenguaje que puede hacer el terapeuta para ajustarse:

MODALIDAD SENSORIAL	PALABRAS CLAVE	USO DEL LENGUAJE
Visual	Veo que… Noto que… Percibo…	¿Qué cambio vas a notar primero? ¿Qué te ves haciendo diferente? ¿Cómo veías la relación con tu padre?
Auditivo	Escucho… Me digo a mi mismo… Platico… Hablar…	¿Cómo te suena esto que te digo? ¿Qué cosas de ella te hablan de que está pensando en divorciarse? ¿Qué te vas a decir a ti mismo diferente cuando las cosas se resuelvan?
Kinestésico	Lo siento… Experiencia… Emoción…	¿Cómo te hizo sentir eso? ¿Qué vas a sentir diferente una vez que resuelvas el conflicto? ¿Qué sensación disfrutaste de esa experiencia?

2.2 Ajustarse al tipo de relación terapeuta-cliente.

Steve de Shazer (1988) afirma que la “resistencia” no es un concepto útil al momento de hacer terapia. Al ser una etiqueta que se le otorga a una persona corre el riesgo de actuar en forma de una profecía que termina por cumplirse.

En contraste con la idea de valorar la colaboración y motivación en términos de una característica personal, de Shazer sugiere evaluar la colaboración en términos de la relación terapeuta-cliente.

Describe 3 tipos de relación terapeuta-cliente (1) visitante, 2) demandante y 3) comprador) y desarrolla, con base a las características de cada una, estrategias para ajustarse al lenguaje de cada cliente.

Cabe señalar que los diferentes tipos de relación no son estáticos y/o permanentes, sino que su dinámica se modifica a partir de los cambios que introduce cualquiera de sus elementos.

La tabla siguiente presenta cada uno de los tipos de relación, describe sus características y la propuesta del uso del lenguaje para el terapeuta:

TIPO	CARACTERISTICAS	USO DEL LENGUAJE
Visitante	No percibe que haya un problema o algo que resolver.	Empatía: ¿Cómo te sientes de estar aquí? Comprendo que ha de ser molesto para ti. Quejas de los otros: ¿Qué quieren tus papás que mejores?, ¿Qué encuentras de razonable de todo eso que te piden? ¿Cómo se van a dar cuenta de que ya no necesitas venir aquí?, ¿Qué los hará convencerse? Elogios
Demandante	Ve un problema, quiere que se solucione, pero no se ve como parte de la solución.	Reflexión sobre PI: ¿Qué le preocupa de la conducta de PI? ¿Cómo es cuando se comporta agresivo? Elogiar comprensión: Parece que eres muy observador. Es usted una mamá muy atenta. Preguntas circulares: ¿Qué reacción tiene él cuando usted hace X? ¿Qué es diferente cuando usted hace Y? Observe que es diferente cuando él se logra controlar.
Comprador	Ve un problema, quiere solucionarlo y se ve como parte de la solución	¿Qué has intentado hacer para resolver el problema? ¿Qué es diferente cuando no ocurre el problema? ¿Qué vas a estar haciendo, pensando y sintiendo diferente cuando se resuelva el problema? ¿Cuál es el primer paso que vas a dar? ¿Qué de estas alternativas quieres poner en práctica primero?

2.3 Ajustarse a la fase de disposición al cambio  

Prochaska y Diclemente (1982) introducen la idea del cambio como un proceso que integra diferentes etapas. Desde esta perspectiva, las personas cambian pasando por las diferentes fases en la rueda del cambio (ver figura).

Cada etapa del proceso de cambio demanda el cumplimiento de ciertas tareas o metas para poder pasar a la siguiente. El terapeuta, puede ajustarse a la fase de disposición al cambio en la cual se encuentra el paciente para generar estrategias que le ayuden a ir avanzando por las diferentes etapas (para una descripción de las diferentes etapas ver la entrada Etapas de cambio) . 

La tabla que se presenta a continuación enumera las diferentes fases en el proceso de cambio y describe el correspondiente uso del lenguaje que puede intencionar el terapeuta en sus conversaciones con el consultante:

FASE DEL CAMBIO	USO DEL LENGUAJE
Pre-contemplación	Habla de las molestias o síntomas. Ofrece información actual (psicoeducación). Orienta sobre la forma de ayudar y los beneficios de la terapia.
Contemplación	Pregunta por las ventajas y desventajas de cambiar y de permanecer igual. Introduce riesgos y consecuencias futuras.
Acción	Define metas, reconstruye en pasos pequeños los objetivos, busca alternativas y sus pros y contras, genera expectativas.
Mantenimiento	Identifica los riesgos de una recaída, enfatiza los recursos para afrontarla, normaliza y reencuadra si aparece.

2.4 Ajustarse a la postura del cliente

Consiste en identificar la postura del cliente con respecto al problema y la solución de éste (mediante preguntas acerca de teoría del problema y de la solución) con el propósito de utilizarla (como estrategia de Judo) para redirigir su lógica a favor del cambio.

Postura del cliente	Uso del lenguaje
El problema es urgente de resolver	Utilizar la urgencia como palanca para el cambio y para movilizar recursos. Conversar sobre acciones directas para resolver el problema.
El problema es grave	Utilizar la gravedad percibida como palanca para el cambio y para movilizar recursos. Conversar sobre cómo comenzar a disminuir la gravedad de la situación y sobre lo que ya han empezado a hacer para paliar el problema.
La solución depende de la comprensión de las causas del problema	Clasifica las preguntas y las intervenciones acciones con fines diagnósticas y/o evaluativas. Introduce en el concepto de “experimentos” para una mejor comprensión del problema.
La solución toma su tiempo (es lenta)	Introduce el concepto de “ir despacio”. Con preguntas del tipo “¿Cuál será el mínimo cambio que te indique que las cosas van por buen camino?”
La solución depende de uno mismo	Preguntas del tipo “¿Cuál es el primer paso que darás?
El problema no es urgente de resolver	Frenar el cambio. Enfocar las conversaciones en conocer a la familia al margen del problema mediante la comprensión de sus recursos y fortalezas.
El problema no es grave	Dar por entendido que no es grave y centrarse en la conversación en las ventajas y beneficios del cambio.
La solución depende de que se actúe de manera distinta.	Utilizar la conversación para ayudarle al consultante a describir los diferentes escenarios en los que su comportamiento será diferente. Ayudarle a contrastar entre su conducta actual y la alternativa.
La solución será rápida y mágica	Haz la pregunta milagro: “Imagina que sucede un milagro y que ocurre mientras estás dormido. A la mañana siguiente, ¿qué te indicará que ha sucedido un milagro?”
La solución depende de los demás	Elogia su capacidad de observación. Pedir que observe lo positivo y llevarle a que generé expectativas positivas con respecto a las conductas de los demás.

2.5 Evitar efecto interrogatorio

Beyebach (1993) ofrece algunas ideas para evitar que la interacción entre terapeutas y clientes se convierta en una especie de “interrogatorio policial” en el cual uno pregunta incisivamente y el otro u otros contesta (n). Evitar este efecto interrogatorio permite adaptarse al ritmo y estilo de conversación de los consultantes y con esto comenzar la relación terapéutica. Ideas útiles son:

·         Clarificar las preguntas: “Esta pregunta tal vez te suene rara,…?”, “Puede que te sea difícil de contestar, pero…”

·         Pedir ejemplos.

·         Hacer preguntas abiertas.

·         Meta-comunicar: “Me parece que te estoy bombardeando con tantas preguntas…”

2.6 Usar las metáforas del cliente

Una forma de adaptarse al lenguaje del cliente consiste en hacer uso de las metáforas que utiliza para describir su situación o problema. O´hanlon (1998) nos ofrece un ejemplo:

“En cierta ocasión, tras haber logrado muchos cambios, un cliente dijo: “Las cosas van mejor ahora, pero preveo un camino tortuoso en el futro”. A esto respondimos, más adelante: “Aunque estamos de acuerdo en que podría haber un camino tortuoso más adelante, estamos convencidos de que ahora tienes un coche con tracción en las cuatro ruedas para recorrerlo””

Conclusiones

Hasta aquí se han presentado 6 procedimientos técnicos que han de clasificarse dentro de las estrategias que comparten el propósito lograr el ajuste o adaptación con el sistema consultante para generar y mantener la alianza terapéutica en el tratamiento.

Las estrategias de adaptación al lenguaje del cliente suponen un primer movimiento hacia el cambio. Ésta primera acción tiene que ver con el establecimiento de una relación terapéutica basada en la confianza y la empatía que sentará las bases de una plataforma desde la cual el terapeuta podrá encauzar el lenguaje del consultante hacia el cambio, la solución y las posibilidades.

Bibliografía

Bandler, R. y Grinder, J. (1980) La estructura de la magia I. Editorial cuatro vientos. Santiago.

Beyebach, Mark (1993) Relación terapéutica y abandono en terapia sistémica breve. Universidad Pontificia de Salamanca.

Beyebach, M. (1997) ¿Familias poco colaboradoras o terapeutas poco motivadores? Técnicas de entrevista familiar en patología del lenguaje. Rev. Logop. Vol XVII, n. 1. 

De Shazer, Steve (1988) Claves en psicoterapia breve. Gedisa. Barcelona.

O´hanlon, W. (1998) En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Paidós.

Prochaska, J. y Diclemente, C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, Vol 19(3), págs. 276-288.