“No obres como si fueras a vivir mil años;
obra como si el fin estuviera muy cerca”
Marco Aurelio
“Sería absurdo que nosotros, que somos finitos,
tratásemos de determinar las cosas infinitas”
René Descartes
Se
aborda en esta entrada lo referente a la fase de terminación del proceso de
terapia breve sistémica. Se describen, en principio, los criterios de
terminación del tratamiento psicoterapéutico y las formas en que ésta puede
presentarse. Por último, se proponen 3 procedimientos técnicos para apoyar a
las familias en este proceso de emancipación de la terapia: a) entrevista de
sesión de cierre, b) los rituales de cierre y c) las estrategias de
afrontamiento de las dificultades de terminación.
La
terminación o fase de emancipación en el proceso de la terapia breve sistémica
es la etapa qué tiene por objetivo consolidar definitivamente la autonomía y
agencia personal de los consultantes mediante su emancipación de la terapia. Para
lograr este objetivo, el terapeuta promueve la creación de mecanismos de cierre
de la experiencia terapéutica y la promoción del restablecimiento de la
competencia personal o familiar.
La
terminación del tratamiento sucede normalmente por petición de los miembros de
la familia cuando consideran que ya no necesitan más el apoyo de la
psicoterapia. Sin embargo, como señala Rodríguez Arias (2006), finalizar “no
significa que los pacientes no tengan ya ningún problema, sino, sencillamente,
que se consideran capaces para superar los eventos y retos problemas que su
vida les plantea sin la ayuda psicoterapéutica".
Pero
en términos concretos, ¿Qué nos indica que el proceso de psicoterapia está en
una fase de terminación? las señales de que la familia o la persona se encuentra
lista para emancipar del tratamiento pueden ser algunos de los siguientes:
a) Los consultantes informan mejoría en la queja o resolución
del problema presentado.
b) El terapeuta constata que la queja tenido una resolución
total o una mejoría significativa.
c) Los consultantes hablan del problema o queja en términos de
pasado, como algo ya superado.
d) Ha disminuido significativamente la frecuencia y/o
intensidad de la queja.
e) Se han conseguido los objetivos planteados.
En la práctica de la terapia breve sistémica
la terminación suele adoptar dos formas:
1) Mediante acuerdo
entre terapeuta y cliente.
a. Acuerdo de terminación cuando el problema ha sido resuelto
Terapeuta
y cliente revisan que exista evidencia de que se cumplen con los criterios de
terminación arriba enumerados y en el mensaje final se opta por no dejar tareas
y usar solo elogios. Se puede, además, concertar una “sesión de cierre” que el
terapeuta puede planear con base a dos procedimientos técnicos que se muestran
más adelante en este escrito: 1) secuencia de preguntas para sesiones de cierre
y 2) rituales terapéuticos de cierre.
b. Acuerdo de terminación cuando el problema no ha sido
resuelto
Cuando
se ha fijado un número máximo de sesiones (por ejemplo, 10) la terapia termina
cuando hayan transcurrido las sesiones convenidas, aunque el problema siga sin
solucionar. Fish, Weakland y Segal (1994) sugieren que “la estrategia consiste
en tratar de averiguar por qué ha fracasado la estrategia”, es decir, los
intentos de solución fallidos en el tratamiento.
c. Desacuerdo entre terapeuta y cliente con respecto a la
terminación.
El desacuerdo se puede presentar de dos
maneras: 1) el terapeuta piensa que se requiere más tratamiento, mientras que
el cliente propone concluirlo, o 2) el terapeuta considera que ya no se
necesitan más sesiones, cuando el cliente aún no se siente suficientemente
seguro y desea que el tratamiento continúe. Ambas formas y su afrontamiento se
abordan, en este mismo escrito, en el apartado de “cómo enfrentar las
dificultades de la emancipación”.
2) El consultante ya no
se presenta a la cita concertada.
Rodríguez-Arias
(2006) comenta que, “debido a que el bienestar del paciente se plantea siempre
como dependiente de él y de su familia”, no es frecuente que el terapeuta llamé
a la familia que no acudió a la sesión programada. Sólo se realiza el contacto
telefónico “cuando la interrupción del tratamiento psicoterapéutico supone un
riesgo previsible para la vida y la salud del paciente o de terceras
personas”
Técnicas
de terminación
Beyebach
(2007) enfatiza que la estrategia general consiste en crear mecanismos de
cierre de la experiencia terapéutica y terminar de promover que los
consultantes recuperen su competencia personal, así como desarrollar maniobras
para atribuir control y “repartir el mérito” de los cambios logrados en
terapia. Para tal fin, el terapeuta se apoyará de tres procedimientos técnicos:
a. Secuencia de preguntas que constituyan una
guía para la realización de sesiones de cierre,
b.
Estrategias para enfrentar las dificultades de la emancipación, y
c. La elaboración de rituales terapéuticos de
cierre.
Objetivos.
Los
propósitos de las intervenciones en esta etapa son (Beyebach, 2006):
- Terminar de atribuir a los clientes el
mérito por los cambios y la competencia en el manejo de los problemas (de
paciente a experto).
- Crear mecanismos de seguridad que faciliten
a los clientes manejar eventuales momentos de recaída o de crisis.
- Facilitar
la transición de la “vida con terapia” a la “vida sin terapia”
Modo de empleo.
a a) Guion para sesión de cierre.
·
¿Qué has aprendido
durante el tiempo que has estado en terapia?
·
¿De las cosas que has
hecho aquí, que te ha resultado más útil?
·
¿Qué te ha resultado
menos útil?
·
¿Qué cualidades tuyas
te han ayudado?
· Si tuvieras que darle
un consejo a una persona que atraviesa por una situación similar la que tú ya
superaste ¿cuál sería?
·
Si tuvieras que hacer
una fiesta para celebrar tus logros en la terapia ¿a quién invitarías?
b b) Rituales de cierre
El
ritual se entiende como lo sugiere Laso (2015),
“…una secuencia de acciones simbólicas, engarzadas en una metáfora fundacional y realizadas en una atmósfera pregnante, que sirve para evocar y canalizar un conjunto complejo de emociones de modo que pervivan en la vida cotidiana (más allá del espacio y tiempo rituales) y modifiquen la experiencia emocional de sus participantes y, a través de ello, su conducta y cognición en relación con un problema o tema determinado”
En
la etapa de terminación del proceso de terapia, se puede sugerir como una
directiva o como una actividad propia de la sesión. Lo conveniente es realizar
rituales de paso por lo que pueden ser útiles rituales de tipo “dar y recibir”,
“de liberación” y/o “de documentación” (Whiting,
1999). En la tabla siguiente se describen diversos rituales que pueden llevarse a cabo en las sesiones de cierre:
Ritual
|
Descripción
|
Entrega de
diplomas y certificados.
|
El terapeuta
elabora un documento en donde se certifica que la persona logro su meta
|
Intercambios
de regalos
|
Los
participantes llevan a la sesión de cierre regalos simbólicos que
intercambiarán entre ellos y el terapeuta
|
Ritual del
control de hábito
|
Se sugiere a
los participantes que elijan un día y una hora para realizar una sesión entre
ellos(“autoterapia”) en la que revisen sus nuevos avances, analicen cómo los
han conseguido y qué van a hacer para mantenerlos.
|
Carta
testimonio o consejo de experto
|
Se le pide a
la persona que redacte una carta dirigida a “una persona que esté pasando por
la misma dificultad que ella ya ha superado” en donde de testimonio de su
cambio y/o comparta algunos consejos.
|
Enterrar,
quemar o tirar el símbolo del problema.
|
Se le pide a
la persona que elija un objeto que simbolice el problema superado y
enterrarlo, quemarlo o tirarlo
|
Poner un
altar al símbolo de la nueva etapa sin el problema
|
Se le pide a
la persona que elija un objeto que simbolice la nueva etapa sin el problema y
que elija un lugar especial en donde tenerlo presente diariamente.
|
Carta de
despedida al problema.
|
Se le pide a
la persona que elabore una carta dirigida al problema, en la que relate su experiencia
y en la que ponga punto final a la relación entre ambos.
|
Carta de
Bienvenida al Yo nuevo.
|
Se le pide a
la persona que elabore una carta dirigida a su Yo renovado, luego de la
experiencia de haber superado el problema. En ella podrá darle la bienvenida,
expresar sus expectativas y/o sellar compromisos.
|
Celebración
de victoria o graduación
|
Se pide a los
participantes que planeen y lleven a cabo una celebración por su alta. Este
festejo puede ser real o llevado a cabo mediante una fantasía guiada.
|
Caja de
recursos
|
Se pide a los
participantes que reúnan todos los recursos (empleados o desarrollados en el
tiempo en que estuvieron en terapia) que les ayudaron a lograr sus metas y
consolidar los cambios; que los guarden en una caja y que recurran a ella en
los momentos difíciles.
|
Caja de
Pandora.
|
Se pide a los
participantes que metan en una caja todas aquellas cosas negativas del
problema y que se deshagan de ella como mejor les parezca.
|
a c) Cómo enfrentar las dificultades de la emancipación
En
la tabla siguiente se presentan una serie de situaciones que pueden representar
una dificultad en el proceso de emancipación de la terapia, así como
estrategias para su afrontamiento.
SITUACIÓN
|
ESTRATEGIA
|
El cliente
no ha alcanzado aún los objetivos de la terapia en la medida en que lo
deseaba.
|
Reevaluar
la estrategia terapéutica.
Renegociar
las metas.
|
El cliente
tiene miedo a recaer y emplea la terapia como una forma de reasegurarse.
|
Escala de
confianza.
Prevención
de recaídas.
Ir
espaciando más las sesiones.
|
El
consultante no tiene una buena red social y el terapeuta ha pasado a ocupar
un lugar significativo en su mundo relacional.
|
Ayudar al
consultante a que movilice su red social natural o que genere una red nueva.
Espaciar
las sesiones.
|
El
terapeuta no ha puesto en conversación el tema de cierre por temor a que el
consultante se sienta “echado” de la terapia.
|
Explicitar
desde un principio el cierre de terapia.
Escala de
cierre.
Indicadores de cierre.
|
El cliente
se niega a continuar la terapia como una forma de evitar enfrentar un
problema.
|
Hacer
alguna concesión en cuanto al ritmo del proceso de terapia (aplazar o
espaciar las sesiones)
Redefinir
el abandono como una forma de enfrentarse a lo que pretende evitar
Predicción
pesimista de la evolución del problema
|
Tabla. Estrategias de emancipación de la terapia (basado en Beyebach, 2006 y
Rodríguez-Arias, 2006)
Conclusiones
Se ha presentado en este
escrito un conjunto de procedimientos técnicos e ideas para acompañar a las
familias y clientes en el proceso de emancipar de sus procesos de psicoterapia.
Como puede apreciarse, las tres técnicas (la entrevista de cierre, los rituales
de cierre y las estrategias para afrontar dificultades de la terminación) tienen
el propósito de promover el afianzamiento de la autoeficacia, el sentido de
competencia y la seguridad de los participantes para lograr una vida después de
la terapia.
Se espera que el lector
encuentre este apunte de utilidad y pueda hacer uso de las técnicas por
separado o combinadas según el ajuste
esperado en el sistema consultante, basándose en su estilo, sistema de
creencias y visión del mundo.
Bibliografía
Beyebach, Mark (2006) 24 ideas para una psicoterapia breve.
Editorial Herder, Barcelona.
Fisch, R., Weakland, J. y Segal, L. (1994) La táctica del
cambio. Editorial Herder, Barcelona.
Laso, Esteban (2015) Los rituales terapéuticos familiares:
una propuesta teórica en clave emocional. Redes, 32, Diciembre 2015, ISSN en
trámite.
Rodríguez-Arias, J y Venero, C. (2006) Terapia familiar
breve. Editorial CCS, Madrid.
