Terapia breve sistémica y TDAH: una lectura relacional y propuesta de intervención 1/2

 

 En esta ocasión se pretende realizar una lectura sistémica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y una propuesta de intervención a partir del trabajo con los patrones interpersonales problemáticos basado en la teoría pragmática de la comunicación humana y el modelo de formación y solución de problemas humanos (Watzlawick,1992).

El escrito se divide en dos partes. En esta entrada se describen los principales ciclos sintomáticos y 13 patrones interpersonales problemáticos comunes en familias con un miembro con TDAH. Se deja para una próxima entrada la revisión de una serie de pautas de intervención basadas en estos bucles de interacción. 

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Tdah) es un problema de salud pública en México. Tiene una prevalencia de 5% en niños en edad escolar y representa el trastorno con mayor uso de cualquier servicio de atención psiquiátrica (según la guía de práctica clínica del CENETEC, 2010). A más de 50 años de aparición en los manuales de diagnóstico psiquiátrico, la tecnología para el tratamiento de este trastorno se ha desarrollado de manera importante. Su pronóstico, hoy en día, resulta favorable si se reúnen los requisitos para un tratamiento multimodal: medicación, estimulación cognitiva, manejo conductual y orientación para padres y maestros.

 Pese a lo anterior se podría preguntar ¿Por qué entonces el tratamiento del tdah sigue representando todo un reto para el profesional y la familia? La respuesta sólo se consigue si se amplía la perspectiva del síntoma al contexto relacional. Los miembros de la familia del menor con tdah y los profesionales de la salud mental pueden quedar atrapados en verdaderos círculos viciosos o bucles de interacción en torno a las dificultades derivadas del trastorno neurocomportamental que impiden lograr avances en el tratamiento.

 

Perspectiva sistémica.

El tdah (al igual que otras dificultades) es una condición que está inserta en un sistema de relaciones complejo. Esto es que el niño bajo está condición neurobiológica está sujeto a interinfluencias reciprocas de varios sistemas con los que interactúa. El siguiente cuadro describe esta interacción:

Por ello es importante realizar una lectura relacional del Tdah. Para este fin se propone en este escrito describir los patrones o pautas problemáticas más comunes en el tdah y un planteamiento de intervención.

 

La propuesta se basa en los principios de la teoría pragmática de la comunicación y en la aplicación del modelo de formación y solución de problemas humanos elaborada por Watzlawick (1992). Los presupuestos se resumen a continuación:

 

-              Todo fenómeno está enmarcado en un contexto de relación. El tdah está inmerso en un sistema relacional

-              Toda interacción comunica. Es imposible no comunicar.

-              Una comunicación es una secuencia ininterrumpida de intercambios que tiende a la homeostasis y recursividad (círculos viciosos o secuencias)

-              Los problemas del TDAH se mantienen y exacerban por los intentos de solución que llevan a cabo los adultos a cargo.

 

Patrones de interacción problemáticos

 A continuación, se describen las secuencias de interacción problemáticas comunes en el TDAH. Se presentan 2 ciclos sintomáticos principales (uno relativo a la hiperexigencia y el otro a la sobreprotección) y 13 patrones de interacción problemáticos frecuentes en la relación entre padres, profesores y profesionales. Se expone antes, el procedimiento para la evaluación de los procesos interaccionales basado en principios técnicos de la terapia familiar sistémica y se concluye (en una próxima entrada) con una propuesta de intervención con foco en el trabajo con padres y adultos a cargo del menor.

 

¿Cómo evaluar los procesos interaccionales?

 El planteamiento consiste en describir, a la par de los datos de la historia académica y clínica, los ciclos del síntoma, los patrones interpersonales problemáticos y los intentos de solución fallidos en torno a los problemas asociados al Tdah.

 Se explica cada uno de ellos. El ciclo del síntoma describe la secuencia de eventos y comportamientos en torno al síntoma o problema que tiene como foco más de dos participantes del sistema. El Patrón Interpersonal Problemático (PIP) sintetiza un circuito de retroalimentación reciproca de conductas en torno al problema y tiene como foco de intervención una diada. Por último, los Intentos de Solución Fallidos describen lo que las personas han intentado hacer para resolver sus problemas que comúnmente lo mantiene o cronifica.

 Para la evaluación y descripción de patrones se pueden utilizar procedimientos técnicos tales como el análisis del mapa de relaciones en el genograma, las preguntas circulares en la entrevista, la observación de comportamiento y de la interacción padre-hijo.

 

Principales ciclos sintomáticos del TDAH

 

Se describen dos ciclos del síntoma: de la hiperexigencia y de la sobreprotección (basados en Domínguez, 2008).

 El ciclo de la hiperrexigencia se puede representar de acuerdo a la ilustración de abajo. Se describen a continuación cada uno de los eslabones o componentes del ciclo:

 

-              El Tdah es una condición neurobiológica

-              Genera desajustes o fallas que varían en cuestión de las exigencias del ambiente en el contexto escolar y el hogar

-              Las fallas generan respuestas negativas (castigos, regaños, sermones, críticas, burlas, etc.)

-              El niño presenta baja motivación, autoconcepto negativo, sentimientos de ineficacia e incompetencia

-              Aumenta la atención negativa propia y de los demás

-              Actitud de “flojera” (mínimo esfuerzo, evasión, declara incompetencia) o actitud “rebelde” (desafía, niega, miente, confronta)

-              No practica habilidades cognitivas, comportamentales y sociales que podrían estimular maduración

-              Al no contar con la estimulación suficiente para la formación de redes neuronales que rehabiliten o compensen las dificultades del Tdah persisten.

 

El ciclo de la sobreprotección se representa en la ilustración siguiente. Los eslabones que la componen son:

 

-              El Tdah es una condición neurobiológica

-              Genera desajustes o fallas que varían en cuestión de las exigencias del ambiente en el contexto escolar y el hogar

-              Las fallas generan respuestas de sobreprotección (justificación, hacer sus tareas, restar responsabilidad)

-              El niño presenta baja motivación, inseguridad, autoconcepto negativo, sentimientos de ineficacia e incompetencia

-              Se justifica la ayuda constante y la sobreprotección

-              Actitud de “flojera” (mínimo esfuerzo, evasión, declara incompetencia)

-              No practica habilidades cognitivas, comportamentales y sociales que podrían estimular maduración

-              Al no contar con la estimulación suficiente para la formación de redes neuronales que rehabiliten o compensen las dificultades del Tdah se mantienen 

Patrones interpersonales problemáticos (PIPs) del tdah

 

A continuación se describen 13 PIPs frecuentes en familias con miembro con tdah. Las categorías que se exponen aluden a características individuales sólo con fines didácticos y no representan etiquetas personales sino descripciones de interacciones

 

1) El policía

El progenitor destina demasiados esfuerzos en tratar de controlar la conducta desorganizada del niño atribuyendo a esta una mala intención. Su persecución incluye presión verbal y/o control físico. El hijo ante esto destina esfuerzos por escapar del control parental excesivo. Para ello puede retraerse, mentir, conducirse en la clandestinidad. Tras un tiempo el niño será un experto en escabullirse del control del padre, lo que reforzará la creencia de su “comportamiento malintencionado”

 

2)  El culpable

 El progenitor mantiene atribuciones auto-culpabilizadoras con respecto a las dificultades del hijo (“Es por mi culpa”, “malditos genes”, “yo se lo heredé”, “somos una mala pareja”, “es porque me separé de su padre, “es porque trabajo mucho y no le pongo atención”) que lo lleva a pensar y repensar en lo que ha hecho o hace mal y en cómo su conducta demuestra que es malo, tonto, etc. Lo anterior da como resultado malestar emocional y baja funcionalidad parental (trata de “compensar” o se paraliza) y el consecuente descontrol en la conducta del hijo.

 La interacción se vuelve compleja cuando el otro progenitor se conduce crítico, descalificador y/o punitivo ya que eso alimenta y refuerza sus atribuciones culpogenas.

Cuando la hipercrítica tiene su origen en las personas del entorno social el progenitor además de culpable, se sentirá señalado o excluido y responderá aislándose y/o evitando situaciones sociales que lo  expongan.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 3) El analizador

 El progenitor está consciente de las dificultades de su hijo y los efectos que produce en su entorno. Sin embargo, destina bastante tiempo en cavilar sobre el origen de los males y los “porqués” de su comportamiento. Es común que se apoye en las explicaciones de moda como “es un niño superdotado”, “es un niño índigo”, “no tiene suficiente Omega 3”, “tiene un trauma irresuelto”, “tiene un desorden de amor en la constelación familiar”, etc. o en explicaciones místicas como “Le hace falta una limpia”, “tiene el demonio por dentro”, “requiere un exorcismo”, etc. El progenitor salta de una atribución a otra, pero no pasa a la acción: el análisis le paraliza.  

 

4) El catastrofista

 El progenitor alberga creencias globales con respecto al niño alimentadas por una narrativa limitante y aterradora (“Él siempre tendrá problemas”, “va a ser un delincuente”, “va a terminar atrapado en las drogas”, etc.) Estas etiquetas, como suele suceder, reproducen verdaderas profecías de autocumplimiento y el menor termina cubriendo la expectativa del padre.

5) El comprador de utopías

 El progenitor desarrolla expectativas poco realistas con respecto a la conducta de su hijo (“quisiera que trabajara tranquilamente”, “que siempre esté sentado en clases”, “que se porte bien”, “que siempre me obedezca”, etc.) Como es de esperarse con expectativas tan altas, el progenitor termina por frustrarse y oscilar entre un estilo exigente (“No te saldrás con la tuya”) y otro desligado (“Ya haz lo que te dé la gana”). El resultado de esta inconsistencia es el descontrol de la conducta del niño.

  

6) El incompetente

 La conducta descontrolada del hijo y los constantes fracasos por controlarle por parte del padre retroalimentan y a su vez son retroalimentados por creencias de incompetencia. Después de un tiempo el padre adquiere un locus de control externo que lo hace experimentar importantes sentimientos de incapacidad (“no puedo con él”, “Necesito que alguien me ayude”, “hice de todo y nada de lo que hago sirve”, etc.) Esta creencia lo lleva a delegar el control de la conducta del hijo al otro progenitor, a un familiar, al terapeuta, etc., que con la buena intención de ayudar refuerzan la incompetencia del padre.

 

7) El minimizador o evasor de la realidad

 El progenitor aplaza el temor de enfrentarse a un problema negando o minimizando las quejas y/o sospechas de los adultos cercanos al menor. Expresiones del tipo “todos los niños son traviesos”, “los maestros no quieren batallar”, “es un niño y como tal hace vagancias”, “quieren a los niños sin moverse y callados, ni que fueran robots” alimentan las sospechas del acusador que centra su atención en las conductas que invaliden la opinión del padre. La centralidad negativa del maestro termina por cronificar el problema.  

 

8) El negativo

El progenitor, después de un tiempo de lidiar con las fallas y conducta descontrolada del menor, orienta su atención de manera selectiva a los aspectos negativos en la persona del hijo. Las altas tazas de atención y refuerzos negativos aunados a las bajas tazas de reforzamiento positivo producen un efecto importante en el estado anímico del menor (síntomas afectivos o ansiosos) que exacerban la dificultad inicial. La interacción se vuelve compleja cuando el otro progenitor, algún miembro de la familia o profesional se conduce optimista y positivo o minimiza los problemas. Esto alimenta la atención negativa y el pesimismo del padre.

 Por otro lado, esta dinámica impacta también en la configuración fraterna que reacciona ante la centralidad negativa del hermano. Algunos hermanos, por compensación, generarán centralidad positiva adoptando un rol de “niño perfecto” a quien los padres usarán como referente de comparación y/o sobrecargarán de funciones parentales (hijo parental). Otros hermanos para competir por la atención de papá y mamá desarrollarán síntomas o comportamiento disruptivo.

 

9) El conspiracionista

El progenitor elabora verdaderas teorías conspiracionistas en torno al diagnóstico o al tratamiento del TDAH. Ideas como “el tdah es un invento de los EUA para iniciar a los niños a las drogas”, “medicar a los niños es una forma de mantener control social por parte de los gobiernos”, “los médicos y los laboratorios han inventado el tdah para generar grandes ganancias económicas” construyen narrativas de desconfianza, suspicacia, escepticismo y temor que dificultan la relación familia-profesional. La resistencia a los tratamientos por parte del progenitor activa elementos de control en las autoridades escolares y en los profesionales que alimentarán la creencia de la conspiración.

 

10) El quemado

Un progenitor actúa sobreinvolucrado en la formación del menor, mientras el otro (por alguna razón) actúa desligado. La constante exposición al estrés por los problemas derivados del TDAH genera síntomas en el progenitor con sobrecarga en las funciones de crianza y control de conducta. El progenitor comienza a presentar agotamiento, irritabilidad, indiferencia, suspicacia, despersonalización y desmotivación. La problemática se complica cuando las autoridades escolares y/o profesionales interpretan el comportamiento del progenitor como negligente o inepto y aumentan las expectativas y exigencias con respecto a su rol parental.

 

11) El ambivalente

 El progenitor oscila entre 2 ideas que experimenta como contradictorias u opuestas y que le dificultan tomar una decisión y actuar en consecuencia. Este dilema del tipo “esto o aquello” le generan tensión y ansiedad al preguntarse de forma constante: ¿La conducta del menor es un problema o no lo es?, ¿El menor requiere de una intervención profesional o no?, ¿Es bueno dar medicamento o es perjudicial? Los consejos u opiniones de los profesionales o de las personas del entorno que fijan su postura alimentan la postura contraria creando un efecto péndulo que perpetua la ambivalencia del progenitor. 

 

12) El cautivo en la terapia

El progenitor es coaccionado para llevar un tratamiento comúnmente por alguna autoridad escolar. Al tener pobre motivación para el cambio faltará con los requisitos de la terapia. El profesional aumentará su exigencia y comenzará a ejercer un control que el progenitor experimentará amenazante. Esto dificultará la generación de motivación necesaria para el cambio y el profesional terminará por catalogarlo como “resistente” o “intratable”

 

13) El cliente demandante

 El progenitor es capaz de percibir que existe un problema, pero no se ve como parte de la solución. Delega la responsabilidad del cambio y la mejoría al profesional que se convierte así en una especie de técnico-reparador del “niño problema”. El profesional puede aceptar la visión de la realidad del padre y fracasar al intentar ayudar al niño sin tomar en cuenta la manera en que las personas del entorno alimentan las dificultades. Si el terapeuta, en cambio, opta por desafiar la postura del progenitor corre el riesgo de desatar una escalada simétrica de descalificaciones con el padre que terminará por abortar el tratamiento.

Conclusiones 

Hasta aquí se ha propuesto una lectura sistémica del tdah que invita al lector a observar el aspecto relacional de la comunicación, más que el contenido de la misma. Se han revisado las características de la comunicación entre los miembros de la familia con un menor con tdah y los ciclos recursivos de pautas interpersonales que tienden a autoperpetuarse y que, al ser disfuncionales, mantienen el síntoma.

 Está mirada sistémica implica devolver responsabilidad y agencia a los miembros de la familia. Si bien es cierto que el sistema es parte del problema, también es parte de la solución. Los miembros de la familia, en sus interacciones, mantienen el problema, pero también tienen el poder y los recursos para solucionarlo.

Bibliografía

 

Azar, Selma.(2010) Terapia sistémica de la resiliencia. Paidós. Buenos Aires.

Barragán, Eduardo y otros. (2008) 1er consenso latinoamericano de TDAH. Intersistemas. México, D.F., 

Beyebach, Mark.(2006) 24 ideas para una psicoterapia breve. Herder. Barcelona.

Balbi, Elisa y Artini, A. (2011) Curar la escuela. El problem solving estratégico para profesionales de la educación. Herder.  Barcelona.

Domínguez, Jorge. (2008) La terapia breve sistémica en el tratamiento del TDAH. Ediciones Cree-ser. Monterrey.

Fiorenza, Andrea y Nardone, G. (2004) La intervención estratégica en los contextos educativos. Herder.  Barcelona.

Kluber Ross, Elisabeth. (2000) Sobre la muerte y los moribundos. Grijalbo Mondadori.

Nardone, Giorgio y Salvini, A. (2006) El diálogo estratégico. Comunicar persuadiendo: técnicas para conseguir el cambio. Herder. Barcelona.

Nardone, Giorgio y otros. (2003) Modelos de familia. Herder. Barcelona.

Onnis, Luigi. (2001) Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos. Paidós. Barcelona.

Selekman, Matthew. Abrir caminos para el cambio. Gedisa. Barcelona, 1996.

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2010) Diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes en atención primaria y especializada. CENETEC. México, D.F.

Watzlawick, Paul. (1992) Cambio. Herder. Barcelona.