El blog tapatío de divulgación de la terapia breve sistémica y otros modelos colaborativos.
En esta entrada se presenta la
clase 10 del módulo de Fundamentos de la terapia familiar del curso de
terapia sistémica del proyecto de formación continua del Equipo de Terapia
Familiar Zoquipan. Se revisa más acerca del tema de las “El concepto de los paradigmas
familiares.” del libro de Lyn Hoffman. Se recuerda al lector que las
actividades formativas se pueden seguir en vivo desde Facebook. Las
reuniones son los miércoles alrededor de las 20:30 en la página de
Conversaciones Sistémicas.
En esta entrada se abordan las características de la llamada
Terapia Breve centrada en Soluciones 2.0 (TBSo 2.0) que dan cuenta de la
evolución del modelo de la TBSo original desarrollado por el equipo Milwaukee
del Centro de Terapia Familiar breve. Este escrito se basa en el articulo de Mark McKergow* (2016) SFBT 2.0: The
next generation of Solution-Focused Brief Therapy a tal grado que representa casi una
traducción libre y por tanto mantiene la misma estructura propuesta por el
autor: una introducción, un repaso por la evolución del modelo de TBSo, las 7
distinciones entre ambas versiones (la clásica vs la 2.0) y un resumen a manera
de conclusión.
Evolución
de la TBSo
A fin de consolidar los desarrollos en la Terapia Breve Centrada
en Soluciones durante la última década y de anunciar la llegada de una especie
de nueva forma de Terapia Breve centrada en Soluciones (orientada en las
descripciones y aún más simple en forma que el TBSo original desarrollado por
Steve de Shazer, lnsoo Kim Berg y colegas), Mark MacKergow (2016) propone el
término de “Terapia breve centrada en soluciones 2.0” que hace la distinción de
ambas formas de abordar el modelo y previene cualquier confusión entre ellas y al mismo tiempo sugiere que esta (la TBSo 2.0)
no es una terapia nueva sino una evolución importante de la práctica existente.
MacKergow enfatiza que no hace un llamado a la acción. En
sus palabras:
“No estoy proponiendo una nueva forma de SFBT (Solution-Focused Brief Therapy), estoy tratando de dar más claridad y forma a lo que está sucediendo y propongo que es hora de que reconozcamos y utilicemos estos avances en lugar de estar fingiendo que todos todavía estamos en la misma página desde principios de los años 1990. Las últimas versiones ya están impresas, pero no están marcadas claramente como nuevas”.
El autor advierte que el hecho de que existan diferentes formas
de Terapia Breve centrada en soluciones bajo el mismo lema, puede provocar
confusión entre los recién llegados y, de hecho, entre los profesionales más
experimentados, investigadores que ven diferentes ideas y métodos bajo el mismo
título.
“Como estas versiones más nuevas - agrega MacKergow- siguen
siendo inequívocamente Terapia Breve centrada en Soluciones, no sería apropiado
tratar de darles un nuevo nombre. Sin embargo, ahora hay suficiente diferencia
que valdría la pena hacer una distinción. A la manera de las nuevas versiones de
software, propongo que 'SFBT 2.0' sea un título provisional para describir las
diferencias e innovaciones entre SFBT 2.0 y lo que podríamos llamar SFBT 1.0,
la versión 'original'”
Terapia Breve centrada
en Soluciones 1.0
La Terapia Breve centrada en Soluciones surgió gradualmente
durante la segunda mitad de la década de 1980 a partir de un extenso programa
de investigación empírica en el Centro de Terapia Familiar Breve (BFTC),
Milwaukee bajo la dirección de Steve de Shazer, Insoo Kim Berg y colegas. De
Shazer y Berg estuvieron muy influenciados por el enfoque de terapia breve del
Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto y se propusieron desarrollar este
enfoque en su propio centro.
Durante la primera mitad de la década de 1980, el equipo de BFTC
desarrolló su ideas de terapia breve, con la publicación de dos libros (de Shazer,
1982,1985) basándose en la idea de encontrar patrones y desarrollar ideas
basadas sobre métodos ericksonianos (por ejemplo, la 'técnica de la bola de
cristal') que desarrollan intervenciones que podrían verse como "llaves
maestras" para desbloquear casos. Los primeros rastros de TBSo tal como lo
conocemos aparecieron en un artículo clave de 1986 (de Shazer et al., 1986) y
consolidado en el libro de 1988 Claves para la solución en Terapia Breve
(de Shazer, 1988).
Muchos terapeutas de todo el mundo recuerdan haber comenzado su
práctica centrada en soluciones leyendo Claves
para la solución en terapia breve, que contenía los ingredientes
principales de TBSo (aunque no con el mismo equilibrio de elementos: se da
mucho más énfasis a la construcción de excepciones, reservando las
conversaciones en torno a una solución hipotética para los casos en los que no
se pueden encontrar excepciones).
Posteriormente, Steve de Shazer publicó dos libros que trataban
menos sobre el "cómo" que sobre intentar agregar cierto rigor
intelectual a sus hallazgos (de Shazer, 1991, 1994). A principios de la década
de 1990 el enfoque estaba ganando terreno a nivel internacional y la formación
de la Asociación Europea de Terapia Breve (EBTA) en 1994 dio un lugar para
profesionales ávidos de reunirse, compartir y desarrollarse.
Los avances a lo largo de los años 1990 y 2000 incluyeron un
mayor enfoque en investigación (y el desarrollo de un protocolo de investigación
EBTA para intentar garantizar cierta claridad sobre lo que se considera SFBT a
efectos de investigación), y la aplicación de ideas de la TBSo en otras áreas
de la terapia y de la vida (escuelas, organizaciones, trabajo social,
prisiones, etc).
A lo largo de la primera década del 2000 se publicaron cientos
de estudios de investigación (Macdonald, 2011), y en 2012 una colección
autorizada fue curada por Cynthia Franklin y publicado a través de Oxford
University Press (Franklin, Trepper, McCollum y Gingerich, 2012). El segundo
capítulo de este libro (Trepper et al., 2012) es titulado 'Manual de
tratamiento de terapia breve centrada en soluciones' y ofrece una buena
descripción de lo que podríamos llamar 'TBSo clásico'. Los siguientes puntos
ilustran una estructura clásica del modelo:
·
Cambio previo a la sesión
·
Metas (preferiblemente pequeñas)
·
Pregunta del milagro
·
Preguntas de escala
·
Construcción de soluciones y excepciones.
·
Preguntas de afrontamiento (si es
apropiado/necesario)
·
Pausa, elogios sobre fortalezas y recursos.
·
Tarea (ya sea diseñada por el cliente o
experimento sugerido por el terapeuta)
Innovaciones en el
modelo de la TBSo
MacKergow (2016) menciona que, durante la década de 2000 y
principios de la década de 2010, han surgido algunos desarrollos interesantes
en el campo TBSo que amplían y cambian la estructura de tratamiento clásico de
la TBSo 1.0 proporcionado anteriormente. Resume las distinciones en 7
importantes evoluciones:
1.
Del lenguaje de acción al lenguaje de
descripción
2.
De preguntas a 'habitaciones' y 'herramientas'
3.
De las metas a las mejores esperanzas/proyecto
común
4.
Futuros y escalas preferidos: mismas preguntas,
objetivos diferentes
5.
De las excepciones a los casos: enfoque más claro
en las discusiones sobre el pasado y presente
6.
Pérdida de los rastros de la terapia familiar
7.
Finalizar la sesión: sin tareas ni siquiera
acciones, más resúmenes apreciativos.
Del lenguaje de acción
al lenguaje de descripción
Desde los primeros días, la terapia breve con modelo MRI
valoraba aspectos concretos, específicos e información descriptiva (ver
Weakland & Fisch, 1992). Centrarse en información descriptiva concreta y
específica representaba, para este grupo de terapeutas, una manera de evitar
verse atraído por hipótesis psicológicas internas y, en cambio, centrarse en
las interacciones: quién hace qué, con quién, cuándo y en qué orden.
Esto, en el modelo del MRI, es la clave para encontrar formas de
alterar el patrón que mantienen el estado problemático y abrir las puertas a
que algo suceda algo diferente, ideando una intervención conductual. Una vez que
algo diferente está sucediendo, se le puede recomendar al cliente que haga más
para promover el nuevo y mejorado patrón de conducta.
Este enfoque en un lenguaje específico se traslada a la TBSo
1.0. De Shazer considera que es posible describir patrones interpersonales en
lo que está funcionando en los consultantes y sus familias, es decir pautas a
partir de la identificación de excepciones. Los propósitos generales de ambos
enfoques (el interaccional del MRI y el centrado en soluciones del equipo de
Milwaukee) apuntan a evitar las hipótesis mentalistas, centrarse en lo
específico y recopilar información con el objetivo de diseñar intervenciones o
dar tareas (lenguaje de acción).
El modelo de TBSo 2.0 mantiene este mismo enfoque en información
descriptiva, concreta y específica. Sin embargo, ahora este detalle no
corresponde al terapeuta para idear intervenciones, sino que es mucho más para
que el cliente diga, escuche y responda.
MacKergow (2016) señala al respecto:
“Aquí cambia el objetivo de la terapia. El terapeuta no busca recopilar información para diseñar intervenciones. Más bien, el papel del terapeuta es ayudar al cliente a ampliar los detalles de sus descripciones, que luego se convierten en cada vez más llenos de pequeños detalles que fácilmente podrían sugerirse como acciones para el cliente. Una vez que el cliente habla, digamos, sobre el día después del milagro, el terapeuta alentará una conversación más detallada sobre el cliente y quienes lo rodean en términos de especificaciones de lo que el cliente quiere en lugar de patrones problemáticos.”
Algunas preguntas muy simples pueden ayudar a esto, como:
¿Cuáles serían las
primeras pequeñas señales que notarías de que [X] está empezando a suceder?
¿Qué otra cosa?
¿Quién sería la primera
persona en darse cuenta de que [X] estaba sucediendo? Qué ¿Se darían cuenta,
eso les diría que [X] estaba sucediendo? Qué ¿demás?
Teniendo en cuenta que [X] no tiene por qué ser específico aquí;
podría ser una simple reafirmación de las mejores esperanzas, o incluso
simplemente "esto" en la conversación. Estas preguntas ayuda a
representar las cosas detalladamente, incluso desde puntos de partida muy
confusos y poco claros.
Así, el papel del terapeuta pasa de ser un clasificador de
detalles (descubrir los detalles relevantes para el diseño de la intervención)
en un ampliador de detalles (para ayudar al cliente a sumergirse en sus
descripciones de futuros preferidos y pasados excepcionales y recursos). El
vocabulario pasa de "hacer" a "percibir".
De las preguntas a las
'habitaciones' y las 'herramientas'
Las preguntas siempre han estado en el centro de TBSo. De hecho,
los vídeos originales publicados por el Centro de terapia familiar breve (BFTC)
y que muestran a Steve de Shazer y a lnsoo Kim Berg en el trabajo para ayudar a
los espectadores a mantenerse al día con lo que sucede en la sesión llevan
títulos cómo "Pregunta milagro", "Pregunta de escala", etc.
La atención se centraba en la pregunta. En la actualidad existen libros que
recogen un gran número de "preguntas orientada a soluciones" por
ejemplo el de Bannink, 2010, '1001 preguntas centradas en soluciones',
como si una pregunta por sí sola pudiera estar "centrada en
soluciones". (Cualquier pregunta se puede formular en una infinidad de
diferentes maneras, y sólo algunas de ellas podrían ser centradas en soluciones).
Para MacKergow, estas preguntas son un elemento importante de la
práctica centrada en soluciones. Sin embargo, el objetivo de estas preguntas no
es simplemente plantearse: es iniciar o construir sobre una sección de la
entrevista/sesión. Una pregunta milagro y una única respuesta pueden hacer un
pequeño progreso, pero la verdadera esencia está en lo que sucede a
continuación, la expansión de las respuestas descriptivas en la conversación.
Reflexiona el autor:
“La pregunta del milagro o de escala no es simplemente una pregunta, sino el comienzo de una conversación mucho más larga. Por tanto, tiene sentido centrarse en estos fragmentos de conversación, en lugar de solo en las preguntas, como elementos. Entonces, una conversación sobre el 'futuro preferido' es una pregunta milagrosa MÁS todo los seguimientos sobre las primeras pequeñas señales de que ha ocurrido el milagro, ¿quién más podrían notar?, ¿qué notarían?, ¿qué sucede después?, ¿qué diferencia qué hace?, ¿a quién?, etcétera”
Chris Iveson habla de una metáfora de 'galería de arte' para una
conversación terapéutica. Esta galería de arte tiene una serie de
'habitaciones' con diferentes cosas para mirar y examinar. Estas salas podrían
incluir (Figura 1):
• Taquilla: obtener las mejores esperanzas del cliente, un
"boleto" para continuar con el trabajo.
• Galería del futuro preferido: un conjunto de imágenes o
descripciones de un mejor futuro para el cliente y sus familiares con estas
mejores esperanzas.
• Galería de ejemplos: un conjunto de fotografías o imágenes de
ejemplos del pasado o presente que se conectan con este futuro preferido (que
puede construirse usando una escala del 1 al 10)
• Tienda de regalos: la última sala, que puede presentar una serie
de fotografías o imágenes del número en que se encuentra en la escala +l, mínimo
cambio posible, avances pequeños o señales en el camino que indican que se está
avanzando.
El objetivo de esta metáfora no es que cada habitación debe visitarse
en orden y no se permita retroceder. Aunque existe una dirección de viaje
implícita desde la entrada hasta salida, durante la sesión el cliente y el
terapeuta pueden pasar más tiempo juntos en alguna (s) habitación (es) que en
otras, puede regresar y volver a visitar algo, o tal vez descubrir algo más que
no habían notado antes, y así sucesivamente.
Para MacKergow (2016) estas 'habitaciones' ayudan al practicante
a realizar un seguimiento de dónde se encuentran y qué está pasando en la
conversación. En general es bueno quedarse en una habitación durante un rato,
sin correr frenéticamente de una habitación a otra. Si durante un conversación acerca
del futuro preferido, aparece un “ejemplo” interesante el terapeuta tomará nota
de ello e irá a visitarlo más tarde, en lugar de desviarse inmediatamente para
verlo ahora y perder el hilo de la conversación acerca del futuro preferido. El
terapeuta y el cliente pueden moverse juntos de una habitación a otra,
retrocediendo si es necesario.
Este desarrollo fue presagiado por el trabajo de Jackson y
McKergow. (2002, 2007) sobre 'herramientas de solución'. Estos también fueron
un intento de encontrar una mayor unidad de conversación que la
pregunta/respuesta, para ayudar a los practicantes y los entrenadores realizan
un seguimiento. Jackson y McKergow intentaron dar una respuesta ágil nombrando
a estas herramientas, como Future Perfect (futuro preferido) y Counters
(incluidos ejemplos y también recursos relevantes) (Figura 2).
Estos términos no siempre se traducen bien a otros idiomas (el
castellano, por ejemplo), pero han demostrado durante la última década poder
ayudar a los profesionales a aprovechar al máximo la conversación que están
teniendo (manteniéndola) en lugar de apresurarse a otras conversaciones cuando
un bocado tentador cuelga del cliente. Otra ventaja es que el concepto de
herramientas no impone un "orden correcto" para su uso, dando
flexibilidad al practicante dentro de un marco fácil de llevar.
De los objetivos a las
mejores esperanzas/proyecto común
Durante mucho tiempo se ha debatido sobre la naturaleza de los
objetivos en la TBSo. En los comienzos, hubo un enfoque en definir objetivos a
partir de pequeños comportamientos específicos como una forma de ayudar a
alejarse de las hipótesis psicológicas y acercarse a algún tipo de discusión
sobre lo que deseaba el cliente. La idea de "orientado a objetivos"
fue un marcador útil para distinguirlo de otras prácticas "orientadas al
conocimiento" o "profundas".
Sin embargo, la naturaleza emergente de la TBSo conduce a creer
que el proceso concluirá no cuando necesariamente se cumplan los objetivos del
cliente, sino cuando el cliente esté satisfecho de que puede continuar con su
vida por sus propios medios, independientemente de que esto se relacione con
sus objetivos iniciales o no.
Comenzar por preguntar acerca de las "mejores
esperanzas" del cliente, como algunos terapeutas lo hacen, está a un paso
de las metas. Una meta es algo específico que debe ser realizado (posiblemente
en una fecha específica). Una “esperanza” es algo en el futuro, algo deseado y
aún no presente (completamente) en este momento. Una “mejor esperanza” es eso,
pero más ambicioso y quizás incluso apenas posible. (Esto se distingue
inmediatamente de las "razones para acudir a terapia, que normalmente
pertenecen al pasado y nadie las desea")
Las respuestas a la pregunta por mejores esperanzas son una
forma de definir el tema o la naturaleza del trabajo. Harry Korman (Korman,
2004) ha escrito sobre la definición de un 'proyecto común' - común entre los
cliente y terapeuta- sobre el cual ambos acuerdan trabajar por un tiempo. Jackson
y McKergow (2002) han descrito esta etapa como una "plataforma", un
lugar para estar cuando el trabajo comienza.
Ofrecer un contrato claro significa dar el mensaje al
consultante de que se trabajará en sus esperanzas junto con él, y que será
necesario que ambos trabajen juntos. MacKergow (2016), lo define así:
“Esto no es establecer metas. Es un título o tema de la obra, que puede ser poner en práctica de inmediato al hacer una pregunta milagro o una balanza para embarcarse sobre la siguiente fase de la entrevista. Esto deja todo abierto al cambio y a la evolución a medida que avanzan las cosas. Si se fijan objetivos y luego se aferran a ellos, incluso los más pequeños, los objetivos pueden ponerlo en la cárcel con acontecimientos inesperados, lo que significa que lo que inicialmente era un objetivo razonable ahora se convierte en un paseo fácil o en un sueño imposible”
Futuros y escalas
preferidos: mismas preguntas, diferentes objetivos
La discusión sobre el "futuro preferido" (el día
después del milagro, que normalmente sucede por la noche) y las preguntas sobre
la escala han sido y sigue siendo durante mucho tiempo elementos centrales de la
práctica centrada en soluciones. Sin embargo, al pasar de la recopilación de
información para el diseño de intervenciones a la construcción de descripciones
ricas y detalladas, los objetivos de estos procesos también cambian.
En lugar de escuchar patrones de comportamiento que podrían
amplificarse y repetirse, el practicante de la terapia breve centrada en
soluciones 2.0 está más preocupado por ayudar al cliente a desarrollar y
enriquecer sus descripciones, particularmente en términos interaccionales.
¿Quién hará qué, en respuesta a quién, con qué minúsculas señales?
Se observa lo cerca que esto parece de la idea original del lenguaje detallado
del modelo del MRI pero con un objetivo diferente. El objetivo no es
desbloquear todo el caso con una
experiencia de realización y claridad repentinas que da lugar a una nueva
comprensión o entendimiento, mucho más una construcción gradual de
detalles que de alguna manera deja al cliente en un lugar diferente al final,
incluso si no hay ninguna nuevo comprensión o entendimiento involucrado.
De las excepciones a
los casos: enfoque más claro en las discusiones sobre pasado y presente
Quizás el elemento clave en el comienzo de TBSo fue el arte de
encontrar y construir excepciones: momentos en los que el problema debería
haber ocurrido pero no lo hizo, o sucedió menos. De hecho, allá por 1988, cuando
se publicó Claves para la solución en terapia breve ésta era la principal
estrategia del terapeuta: la cuestión del milagro y los futuros hipotéticos
sólo se discutían si no se podían encontrar excepciones. La idea era que la
presencia de estas excepciones demostraba que no sólo la aparición del problema
no es inevitable (como a menudo le parecía al cliente) sino también que el
cliente podría, mediante una acción y observación inteligentes, comenzar a
producir estas excepciones deliberadamente. Esto abrió la puerta al control y
luego a la reducción de las conductas problemáticas, con el cliente al mando.
La idea original de
búsqueda de excepciones (momentos en los que el problema no sucede o sucede
menos) incluye todo excepto el problema que ocurre en su peor momento. MacKergow
advierte que la anterior es una categoría muy amplia y recuerda que hoy en día
es mucho más habitual que el terapeuta se embarque en algún tipo de
conversación sobre el futuro preferido, lo que permite una alternativa diferente
y mejor definida - 'ejemplos' de este futuro preferido que suceden total o
parcialmente, o eventos pasados que parecen prefigurar este futuro esperado.
Esto da un enfoque mucho más claro sobre acontecimientos que se relacionan no
simplemente con la ausencia o reducción del problema, sino conectadas con las
mejores esperanzas y el futuro preferido descrito por el cliente.
Se trata de una investigación más centrada y, por lo tanto,
puede aportar resultados más inmediatos, ideas útiles y relevantes en la
conversación. Otros pueden consultar estos varios elementos como 'piezas de
mejoría' (a diferencia de simplemente 'piezas de diferencias') -y por supuesto,
para discutir eso, necesitamos cierta comprensión de lo que significa 'mejoría'
en el contexto.
Una forma de iniciar una conversación de este tipo resulta con
la clásica 'escala del 1 al 10', donde 10 es el futuro preferido o las mejores
esperanzas realizadas (no hay necesidad de una pregunta milagro completa para
simplemente evocar lo que los clientes expresaron cómo mejores esperanzas). El
cliente piensa por un momento y luego puede decir "3" o lo que sea. Por
supuesto, la siguiente pieza de conversación es '¿cómo es que estás en el 3 en
la escala y no en un número más bajo? - nuevamente una pieza clásica del
enfoque centrado en soluciones que se mantiene prácticamente sin cambios,
aparte del nuevo enfoque en construir descripciones ricas en lugar de intentar
incitar deliberadamente al cliente a actuar.
Perder los rastros de
la terapia familiar
El modelo de terapia breve del MRI surgió del mismo equipo que
había desarrollado la terapia familiar algunos años antes (en las décadas de
1950 y 1960). Este grupo se había acostumbrado a utilizar las trampas y la
parafernalia de la terapia familiar: una
sala de terapia especial equipada con un espejo unidireccional, un equipo de
terapeutas sentados detrás del espejo (sin ser vistos por el cliente), un
teléfono para comunicarse con el terapeuta en la habitación con el cliente.
La rutina de terapia familiar consistía en que el terapeuta
principal llevara a cabo la sesión con el cliente. (sus colegas tal vez le
pidan que haga ciertas preguntas) y luego deje al cliente solo mientras se
retira a la sala del equipo detrás del espejo. Allí se celebraría una reunión
sobre quién había notado qué, de qué tipo, cuál intervención podría ser
apropiada y cómo podría "venderse" al cliente. Luego, el terapeuta
regresaba con el cliente y le daba un mensaje de fin de sesión, incluida la
intervención.
La idea de elogiar al cliente surgió por primera vez como una estrategia
en estos mensajes de fin de sesión. Alguien observó que ofrecer elogios a los
clientes sobre ellos, su manejo de la situación hasta el momento, sus
fortalezas y cualidades útiles, produjo un 'sí': el cliente asintió estaba de
acuerdo con estos útiles puntos, por lo que estaba más inclinado a aceptar la
intervención de los terapeutas.
MacKergow advierte que si continuamos explorando el nuevo papel
del terapeuta como elicitor de descripciones detalladas en lugar del diseñador
de intervenciones, entonces encontraremos algunas claves:
1. Ya no es necesario un equipo. La conversación es para que el
cliente se escuche, y el terapeuta únicamente es testigo de eso. La idea de que
otros observen, ocultos a la vista, no sólo parece costosa sino también
bastante espeluznante.
2. Por lo tanto, no hay necesidad de hacer una pausa, ya que no
hay ninguna intervención para diseño y nadie con quien consultar.
3. No hay la misma necesidad de elogios en un bombardeo
sostenido, que la antesala de vender algún tipo de intervención. Eso no quiere
decir que los elogios están prohibidos, más que el propósito de ellos cambia en
una posible reformulación de las dificultades y normalización de los desafíos,
y se puede utilizar en cualquier momento durante la sesión.
4. Y por supuesto no hay intervención. Algunos (incluido BRIEF**)
incluso dicen que cualquier conversación sobre posibles acciones y próximos pasos
es innecesario: el cliente hará algo si lo considera conveniente, y si no lo
considera oportuno, no tiene sentido preguntar al respecto.
Otros terapeutas centrados en soluciones en su versión 2.0 se
centran generalmente en ayudar a los clientes a centrarse en pequeñas acciones,
mucho más probable de que se lleven a cabo que las grandes acciones y, por lo
tanto, es más probable que marquen la diferencia.
Finalizar la sesión:
sin tareas ni acciones, más resúmenes apreciativos.
En la TBSo 2.0, el final de la sesión ha perdido muchos de los
adornos que solía tomarse en los primeros días. No existe ningún ritual de
pausa, elogios, ni tareas. Sin embargo, es evidente que se pone fin a la sesión
de alguna manera.
MacKergow sugiere que el practicante haga un resumen
apreciativo; muestra de que se ha estado escuchando y se le ha comprendido a la
vez de que se ofrece al cliente la oportunidad de escuchar algo de las cosas
que han estado diciendo nuevamente, quizás en un orden diferente. Una manera de
que agregue un detalle adicional que pueda ayudar al cliente a mirar pasos más
pequeños (y por lo tanto, más factibles) pequeños signos que el futuro deseado
se comienza a alcanzar.
Otra forma de entablar una especie de discusión sobre acciones sin
hablar de acciones se puede lograr mediante la escala la confianza del cliente.
Evan George (George, 2017) ha escrito sobre tres formas de utilizar escalas de
confianza en el final de una sesión:
• Confianza de poder avanzar en sus mejores esperanzas (escala
de 1 a 10, seguido de una discusión sobre qué ayuda a llegar a ese nivel). Este
Puede resultar especialmente útil al final de una primera sesión.
• Confianza en mantener los cambios realizados (escala del 1 al
10, nuevamente seguido de una discusión sobre qué ayuda a que las cosas estén
tan altas, y quizás incluso más).
• Confianza en mantener el cambio y en alcanzar un nivel
"suficientemente bueno". Este concepto de "suficientemente
bueno" puede ser una forma útil de medir el progreso, en términos no de
alcanzar un 10 sino más bien de la propia experiencia del cliente en el momento.
Otro aspecto a tomar en cuenta al finalizar sesiones en TBSo 2.0
es el compromiso aún más claro de ofrecer poder al cliente, en términos de si
podría haber otra sesión y cuándo podría ser un buen momento para ello. Así que
podríamos esperar ver menos de “por favor haga una cita para el próximo martes”,
y más de “Espero eso te haya sido útil... ¿te gustaría volver para continuar
con nuestro trabajo?. Steve de Shazer siempre decía que la terapia debería
durar tantas sesiones como sea necesario y no más, por lo que deberíamos ayudar
al cliente a decidir si desea regresar y cuándo. Y si creen que es suficiente,
entonces será motivo de celebración.
Conclusiones
Hasta aquí se han descrito 7 puntos que dan cuenta de la
evolución del modelo de la terapia breve centrada en soluciones. Se ha
reflexionado sobre las distinciones y los puntos de encuentro que existen entre
el modelo clásico de la TBSo y su versión
2.0 sin la intención de denostar al primero valorándolo anticuado o
ineficiente y, antes bien, con el propósito de lograr mayor claridad acerca de
lo que estan haciendo y lo que no hacen los terapeutas centrados en soluciones.
Para finalizar se presentan las siguientes tablas que resumen las distinciones
y concordancias de ambas versiones de la TBSo.
Fuentes:
Bannink, F. (2010).1001
Solution-Focused Questions. New York: WW Norton.
de Shazer, S. (1982). Pautas en
terapia familiar breve. Paidós, Barcelona.
de Shazer, S. (1985). Claves para
la solución en terapia breve. Paidós, Barcelona
de Shazer, S. (1988). Claves
en psicoterapia breve: una teoría de la solución. Gedisa, Barcelona.
de Shazer, S. (1991). Putting
difference to work. New York: WW Norton.
de Shazer, S. (1994). En
un origen las palabras eran magia. Gedisa,
Barcelona.
Iveson, C., & McKergow, M.
(2016). Brief therapy: Focused description development. Journal of Solution
Focused Brief Therapy, 2(1), 1-17. Jackson, P. Z., & McKergow, M. (2002}.
The Solutions Focus: The SIMPLE way to positive change (First edition). London:
Nicholas Brealey. Jackson, P. Z., & McKergow, M. (2007). The Solutions
Focus: Making Coaching and Change SIMPLE. London: Nicholas
Brealey.
McKergow, M. (2016). SFBT 2.0: The
next generation of solution-focused brief therapy has already arrived. Journal of
Solution Focused Practices, 2(2), 3.
Trepper, T. S., McCollum, E. E.,
de)ong, P., Korman, H., Gingerich, W. J., & Franklin, C. (2012).
Solution-Focused Brief Therapy Treatment Manual. In C. Franklin, T. S. Trepper,
W. /. Gingerich, & E. E. McCollum (Eds.), Solution Focused Brie/Therapy: A
Handbook of Evidence-Based Practice (pp. 20-38). Oxford University
Press.
* Mark McKergow es director del Centro de
soluciones enfocadas en el trabajo, EdinBurgo, Escocia. Además de ser pionero
en el uso de ideas SF en organizaciones entornos, ha sido investigador
visitante en el Departamento de Filosofía de la Universidad de Hertfordshire
(Reino Unido) desde 2010
** Es un centro de formación en la TBSo en London.
En esta entrada se presenta la clase 9.5 del módulo de Fundamentos de la terapia familiar del curso de terapia sistémica del proyecto de formación continua del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se revisa más acerca del tema de las “Tipologías de la Estructura Familiar.” del libro de Lyn Hoffman. Se recuerda al lector que las actividades formativas se pueden seguir en vivo desde Facebook. Las reuniones son los miércoles alrededor de las 20:30 en la página de Conversaciones Sistémicas.
En esta entrada se presenta una entrevista con
Araceli Martínez para la plataforma de “Conversaciones sobre terapia sistémica”.
Se conversa alrededor del tema de su reciente publicación Manual
de terapia breve grupal: Un enfoque sistémico centrado en soluciones.
El manual representa un modelo de intervención que
va guiando al lector en una ruta precisa para no perder así de vista los
objetivos terapéuticos de cada menor, trabajando con ellos y llevándolos a la
participación en actividades, juegos individuales, familiares y grupales. Este
trabajo es producto de un esfuerzo realizado por Araceli, quien en su momento
enfrentó el interesante reto de trabajar en instituciones que le demandaban ser
breve y efectiva en sus intervenciones, teniendo que responder, además, a
problemas serios derivados de la violencia y el abuso.
Araceli ha colaborado con el Centro de
Crecimiento Personal y Familiar Instituto Milton H. Erickson de Monterrey por
10 años como coordinadora clínica y educativa de la Universidad de Guadalajara
de la Maestría en Psicoterapia Breve Sistémica.
Se recuerda al lector que las actividades
formativas del Equipo Zoquipan de Terapia Familiar se pueden seguir en vivo
desde Facebook. Las reuniones son los
miércoles alrededor de las 20:30 en la página de Conversaciones Sistémicas.
En
esta entrada se describen los principales patrones interpersonales que presentan
las familias que enfrentan problemas por consumo de alcohol y drogas. En un
primer apartado se abordan las diferentes manifestaciones de tensión familiar
en los problemas de consumo de sustancias para continuar con la descripción de
una propuesta de análisis a partir de una mirada sistémica que permita
identificar pautas o bucles de interacción y la construcción de intervenciones
en un contexto clínico de acompañamiento familiar. Finalmente se presentan 5
patrones interpersonales problemáticos y 3 patrones interpersonales de solución
comunes en familias con un paciente con problemas por consumo de sustancias.
Familias y consumo de alcohol y drogas
En
las familias que presentan problemas de consumo excesivo de alcohol o alguna
droga cada uno de los miembros responde o reacciona ante ellos de manera
natural y de forma diferente buscando una solución con la intención de
disminuir la tensión que genera una situación de esta índole. Las interacciones
entre los familiares y el paciente identificado ocurren de manera cíclica, lo
cual mantiene o refuerza la conducta alterada en el paciente y cierta causalidad
circular que conecta las acciones y reacciones de los miembros de la familia.
Las
pautas están determinadas tanto por los propios sentimientos, creencias y
actitudes acerca de consumo (dependiendo del tipo de droga y de la relación que
guarde con el usuario de sustancias), como por la percepción cultural que se
tiene de las sustancias y del concepto de rol de género en cuanto al rol del
género (por ejemplo, la mujer tiene a asumir al consumo del hombre como algo
natural, algo que hay que tolerar y soportar por el solo hecho de que se trata
de un hombre)
Las
manifestaciones de tensión más comunes entre los miembros de la familia donde
existe un problema de alcohol y drogas (Natera y otros, 2009) son las
siguientes:
|
Tensión familiar |
Descripción |
|
Descuidos y
perturbaciones en la familia |
La dinámica familiar
puede verse alterada por el consumo del PI lo cual provoca que sus miembros
tengan actitudes desconcertantes para el resto de la familia como pueden ser
falta de atención hacia otros problemas, descuido de sus actividades
personales, falta de comunicación entre los miembros de la familia, de atención
hacia las necesidades personales y familiares de convivencia dificultades
económicas y laborales provocadas por el consumo excesivo. |
|
Cambios de humor y
agresiones |
Se refiere a las
respuestas emocionales de cada miembro de la familia manifiesta como son
cambios repentinos de ánimo, enojo, aislamiento, actitudes retraídas, depresión,
abatimiento, desesperación, reacciones explosivas, violencia, golpes,
actitudes de indiferencia y todas aquellas manifestaciones individuales que
alteran la estabilidad emocional de la familia. |
|
Suspicacias,
preocupaciones e incertidumbre |
El consumo de PI
tiene repercusiones al interior de la familia. Genera que sus miembros tengan
la tendencia a sentir desconfianza, preocupación e incertidumbre acerca del
futuro. |
|
Cambios de los
sentimientos hacia el paciente identificado |
Ante el patrón del
consumo del usuario y su comportamiento, los miembros de la familia pueden
experimentar confusión en sus sentimientos hacia él, tales como resentimiento
no o lástima, coraje, menosprecio, odio, reproche, crítica, etc. |
|
Incertidumbre acerca
de cómo actuar con el PI |
Debido al consumo y
al tipo de comportamiento del PI, la familia se pregunta constantemente qué
hacer y cómo tratar al paciente identificado. |
|
Limitaciones sociales
aislamiento y falta de apoyo |
A consecuencia de los
problemas del uso de alcohol o drogas la familia puede exponerse a actitudes
de crítica rechazo o desaprobación de los demás; situación que propicia el
aislamiento de los miembros de la familia tanto en el interior de ésta como
de su entorno social lo que les provoca un sentimiento de falta de apoyo. |
Patrones interpersonales en Terapia Breve
Sistémica
Con
frecuencia se vuelve difícil definir objetivos ya que los consultantes a)
ignoran el problema, b) describen un problema donde no hay o c) intentan
solucionarlo a un nivel inadecuado. Cuando esto ocurre conviene utilizar un
interrogatorio circular que permita identificar patrones interpersonales
problemáticos, redefinir el problema y con ello objetivos viables.
La
estrategia consiste en identificar patrones interpersonales problemáticos. Esta
técnica se basa en la idea de que la comunicación entre los miembros de un
sistema presenta una tendencia homeostática, es decir, que generan ciclos recursivos
de patrones interpersonales que tienden a autoperpetuarse y, al ser
disfuncionales, mantienen los síntomas. El propósito es bloquear la secuencia
de conductas para que los clientes pueden generar otras alternativas de
comportamiento que les acerquen a las soluciones.
Para
trabajar con el patrón interpersonal problemático es preciso tomar en cuenta
los siguientes principios básicos:
El
método consta de 3 pasos:
1.
Identificar el sistema de conductas y significados que se retroalimentan. Es
posible realizarlo a partir de la descripción de la queja: ¿Pueden darme un
ejemplo de la vez más reciente en donde se presentó el berrinche (se comportó
agresivo, los limitó la incomunicación, apareció el problema, etc.)?
2.
Detallar la secuencia (como si fuera una grabación o película). La finalidad es
construir una descripción circular paso a paso del problema o queja. Cada paso
se compone de cuatro elementos: Emoción: ¿qué sintió?, Cognición: ¿Qué pensó? y
Conducta: ¿Qué hizo? y relación: ¿Qué efecto tuvo en los demás?, ¿Cómo
reaccionaron los demás?
3. Intervenir:
a)
Redefiniendo una parte de la secuencia para alterar su significado.
b)
Proponiendo una tarea (experimentos) que modifique alguna de las conductas
implicadas en la secuencia.
En
resumen, para hacer el plan de acción se requiere identificar y definir
estrategias que han sido más útiles para disminuir la tensión familiar,
incorporar nuevas formas de enfrentamiento que pueden ser útiles desde el punto
de vista del familiar e involucrar a otros miembros de la familia en el plan de
acción.
Patrones interpersonales problemáticos (basado en Natera, G. Tiburcio, M. Mora, J. Orford, J.,
2009)
Patrón de agresión
Se
caracteriza por la expresión de emociones de una manera directa y frontal por
parte del familiar hacia el paciente identificado, por ejemplo, iniciar discusiones con él acerca del consumo
del alcohol o de las drogas, amenazar,
llorar, suplicar acusar, etc. Implica una pérdida de control emocional del
familiar que actúa de forma impulsiva y a menudo recurre a las agresiones
físicas y verbales. Otro ejemplo puede
ser el de acusar al PI de no amar al familiar o de decepcionarlo. Aunque este
patrón puede beneficiar el que el familiar actúe de manera natural y expresar
lo que siente en el momento de la explosión y, por ende, sentir alivio porque
le permite liberar la tensión que le produce la situación, la desventaja es que
el familiar se siente culpable después de la explosión, al pensar que él mismo
con sus reacciones propicia el consumo del paciente identificado. Además, se
desgasta emocionalmente la relación entre el familiar y el PI.
Con
este tipo de reacciones pueden obtener resultados contrarios a los que se
esperaba y pueden generar mayor violencia tanto en el usuario como en otros de
la familia involucrados en ese momento lo cual puede afectar principalmente a
los más pequeños de la familia.
Patrón tolerante
Los
miembros de la familia presentan una postura y conductas de tolerancia las
cuales protegen al paciente identificado de las consecuencias negativas de su
consumo de alcohol y drogas. Con esas acciones y actitudes el familiar tiende a
disculpar y encubrir la conducta de PI. El miembro de la familia trata de que
las cosas se vean normales fingiendo que “todo está bien”, cuando no es así;
negando la existencia del problema. Algunas de las acciones más comunes de la
tolerancia del familiar consisten en darle dinero al usuario sabiendo que lo gastará
en alcohol o droga, atenderlo y cuidarlo cuando está bajo los efectos de la
sustancia. También se incluyen acciones de sacrificio por parte de algún
familiar, por ejemplo, beber o tomar drogas con el usuario o bien asumir sus responsabilidades.
La ventaja que perciben los familiares es la de evitar discusiones. La vida
familiar es aparentemente menos tensa; de esta manera se cree que ayuda a crear
ambientes sin conflicto. Sin embargo, el familiar puede sentir que abusan de
él. Los familiares pueden sentir que no están enfrentando el problema y que
contribuyen a mantener el consumo excesivo.
Patrón evitativo
Se
refiere a las acciones, deseos o intenciones del familiar que tiende a
establecer distancia física y emocional en relación con el paciente identificado.
La familia trata de actuar como si el usuario no existiera. Actúa deliberadamente
frío y distante con el PI a quién ignora, trata de no hablarle y le pide que
vaya de la casa. En ocasiones el familiar evita la presencia del PI
permaneciendo en diferentes habitaciones o bien alejándose de la casa por
periodos cortos o largos. El beneficio de este comportamiento es que puede
ayudar a los familiares a sentir menos tensión y dotar de una sensación de control. Sin embargo, la desventaja es que el paciente
identificado experimenta cada vez mayor aislamiento en lugar de ayudar a
reducir el consumo de los este se puede agravar y contribuir a obtener una
sensación de desunión familiar.
Patrón de control
Se
trata de una serie de acciones del familiar para tratar de controlar la
naturaleza y las consecuencias del consumo del paciente identificado. Consiste,
por ejemplo en alentarlo a hacer una manda o prometer que no va a consumir
drogas o alcohol, en tratar de controlar su dinero guardándolo o dándoselo por
semana o pasar mucho tiempo pensando en formas de controlar el consumo del PI (tirarle
las botellas o las drogas, buscar entre sus cosas, etc. Es común, también, que
se mantenga una cuidadosa observación de las actividades del PI, vigilarlo,
evitar dejarlo solo, permitir que beba o consuma droga solo en casa o
involucrar a la policía en la búsqueda del PI o de los proveedores de droga.
Estas acciones ayudan al familiar a sentir que hace algo positivo y que existe
alguna esperanza para el cambio. Sin embargo, entre las desventajas está en que
puede causar resentimiento en el PI y puede no ser eficaz para controlar el
consumo. El familiar trata de controlar la conducta del PI pero resulta
demasiado estresante y muy frustrante cuando sus esfuerzos no funcionan.
Patrón de parálisis
Se
refiere a la forma de enfrentar que indica una falta de acción del familiar
ante el consumo del paciente identificado. El familiar no hace nada ya sea por
el temor que produce la reacción del usuario o porque no quiere involucrarse en
el problema y prefiere no hacer nada ni por el PI ni por sí mismo. El familiar
trata de mostrarse indiferente, pero se siente demasiado asustado y sin
esperanza para intentar algo. Existe una resignación pasiva del familiar ante
el problema. Los miembros del sistema perdieron todas las esperanzas de que el
PI cambie y aceptan la situación como una parte inamovible de la vida. Este patrón puede ser una forma de enfrentar
más realista que otras y ayudar a los familiares a ser más independientes. Sin
embargo, los familiares siguen sintiéndose descontentos por la situación y
también pueden sentir que no hacen nada por ayudar a cambiar la situación.
Patrones interpersonales satisfactorios
Patrón asertivo
El
familiar expresa al paciente identificado de manera tranquila y abierta una
posición hacia el consumo, aclarándole que no está dispuesto a tolerar. Las
acciones más comunes de este tipo de enfrentamiento consisten en hacer razonar
al usuario tratar de hacerle ver las cosas y poner límites firmes a través de
una comunicación tranquila y directa, por ejemplo, puede aclararle que no está
dispuesto a aceptar esta situación y que debe cambiar su consumo. Si no cambia lo
abandonarán o bien se tendrá que irse de la casa. Así mismo el familiar trata
de involucrar a otros miembros de la familia por medio de reuniones para
discutir la situación. Los beneficios de esto es que da a la familia la sensación
de que no se resignan a la situación y que no se dejan manipular. Es un método
más eficaz para ayudar al usuario a cambiar que el patrón de intentar controlar
su consumo o intentar su control directo. El paciente identificado, sin
embargo, no siempre reacciona favorablemente y el familiar puede sentir que
correr el riesgo de alejar al usuario o de perderlo.
Patrón de apoyo
Son
aquellas acciones del familiar encaminadas a apoyar de forma directa al paciente
identificado para modificar los hábitos de consumo o bien impulsarlo para
alcanzar propósitos personales y proporcionarle diferentes alternativas de
interés que no se relacionen con el consumo o platicar con tranquilidad con él.
Tratar de mantener una relación armónica y de confianza e impulsarlo en la
búsqueda de tratamiento son algunas de las acciones más representativas de este
tipo de afrontamiento. Estas acciones pueden ser una ayuda más eficaz para que
el usuario cambie en lugar de los intentos directos para controlar su consumo.
A demás, hace sentir a sus familiares que no rechazan al paciente identificado.
La desventaja es que resulta difícil que los familiares sepan cuando apoyar y
cuando están siendo protectores y tolerantes en exceso y si el PI no responde a
las expectativas de los familiares pueden sentir que en realidad pierden su
tiempo.
Patrón independiente
Consiste
en realizar acciones encaminadas a fortalecer el bienestar del familiar, por
ejemplo, estar más interesado por sus propias necesidades, no descuidar las
actividades personales por estar pensando en el PI, salir con amigos, hacer
deporte, salir de paseo, continuar con los planes personales, interesarse por
su salud y asistir a terapias, esforzarse por mantener las rutinas familiares,
como paseos y comida, no esperar que el usuario les dé permiso para salir o
hacer cosas, etc. Los beneficios de estas actitudes es que ayudan al familiar a
manejar la tensión y la ansiedad y puede proteger a otros miembros de la
familia al evitar que sean absorbidos por la preocupación de acabar con el
consumo del paciente identificado. Sin embargo, los familiares, pueden sentir
que están rechazando o excluyendo al PI y también pueden sentir que no hacen
todo lo posible por ayudarlo.
Conclusiones
Hasta
aquí se han descrito 7 patrones interpersonales comunes en familias que
afrontan problemas por consumo de alcohol y drogas de alguno de sus miembros. De
acuerdo a lo mencionado, se puede inferir que si la familia acude a solicitar
tratamiento y se presenta la queja (problema) de atención por consumo de
sustancias, el/la terapeuta se podrá centrar en el problema y valorar junto con
el paciente y/o la familia la determinación de los objetivos que se desean
alcanzar, definidos en términos claros, precisos y a corto plazo. Desde esta
perspectiva sistémica se evita cualquier tipo de etiqueta hacia la persona que
consume sustancias psicoactivas. finalmente, la terapeuta puede analizar los
patrones de conductas problemáticas, formular un plan de intervención para
generar cambios, tratando de interrumpir los diferentes intentos de solución
que pudieran estar reforzando el problema, así como de modificar la secuencia
interaccional en la que se manifiesta el uso de sustancias psicoactivas
(síntoma).
Azar
de Sporn (2010) Terapia sistémica de la resiliencia. Paidós. Buenos Aires.
Natera,
G. Tiburcio, M. Mora, J. Orford, J. (2009). Apoyando a familias que enfrentan
el consumo de alcohol y drogas. Intervención comunitaria en adicciones y salud
mental. México: Ed. PAX, Instituto Nacional de Psiquiatría.
Natera,
G., Medina, P., Callejas, F., Juárez, F. y Tiburcio, M. (2011). “Efectos de una
intervención a familiares de consumidores de alcohol en una región indígena en
México”. Salud mental, 34, 195-201
O´Hanlon,
Bill y Weiner Davis, M. (1990) .En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia.
Paidós. Barcelona
Selekman,
M. (2009) Abrir caminos para el cambio. Gedisa,
Rodriguez-Arias,
José Luis. (2006) Terapia familiar breve. Editorial CCS,
