Conversaciones sobre terapia sistémica: Claves para la Solución en Terapia Breve (5)

 

En esta entrada se presenta la clase 8 del módulo de Claves para la Solución en Terapia Breve del curso de terapia sistémica del proyecto de formación continua del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se revisa el trabajo de Steve de Shazer sobre la técnica de la bola de cristal.  Se recuerda al lector que las actividades formativas se pueden seguir en vivo desde Facebook.  Las reuniones son los miércoles alrededor de las 20:00 en la página de Conversaciones Sistémicas.

Conceptualización de casos en Terapia Breve Sistémica

 

En esta entrada se aborda una propuesta de conceptualización del caso desde un modelo de terapia breve sistémica. Se describen los pasos y las pautas del proceso así cómo los productos de su uso. Antes, a manera de introducción se presenta una definición del concepto y los suspuestos teóricos que la fundamentan. Por último, para ejemplificar su práctica se presenta un caso siguiendo una tabla de conceptuación del caso.

  Tendencia en el uso de protocolos

 No existe duda de que los protocolos y guías de intervención representan herramientas útiles para los profesionales sanitarios: facilitan el diagnóstico y el tratamiento de las diferentes enfermedades que repercute en una mejora notable en la asistencia sanitaria para el paciente y de los centros de salud.

 El enfoque sistémico, como otros tantos enfoques de psicoterapia, no escapa a la influencia del modelo médico con respecto al uso de manuales o guías. Persiste, dentro de algunas escuelas sistémicas, la tendencia a desarrollar intervenciones basadas en la evidencia empírica para trastornos específicos que ha logrado consolidar un conjunto de protocolos clínicos eficaces (Nardone (1997), Navarro (1992), Ochoa (1995), García (2019))

 Laso (2020) menciona que esta tendencia es posible explicarla desde una lógica gerencialista. Advierte que, en un contexto gerencialista, “el psicoterapeuta es un provedor de servicios; y para esto debe formarse como técnico en dispersar procedimientos sancionados por alguna autoridad científica consagrados en protocolos, descritos en manuales para cada trastorno y problemática concebible.”

 Las limitaciones más importantes de esta tendencia a utilizar intervenciones protocolizadas son 2: 1) dejar de ver el carácter único de cada caso, cada persona y su familia y 2) minimizar la capacidad de elección y participación del cliente en el proceso terapéutico.    

 Para evitar estos riesgos en el proceso de planear y ajustar las intervenciones se sugiere al terapeuta detenerse en la elaboración de una conceptualización del caso, una hipótesis relacional del origen, mantenimiento y desaparición de los problemas.

   Para Pérez Alarcón (2009) la clave está en usar la herramienta de la supervisión de casos para ayudar a reflexionar sobre los “errores” del terapeuta en la conceptualización del proceso terapéutico e introducir complejidad en la construcción de sus explicaciones clínicas.

 Conceptualización del caso

 La conceptualización de casos es la planificación de la intervención terapéutica que permite identificar las metas en el tratamiento, elegir las técnicas a aplicar, el ritmo que seguirá su aplicación, el modo en que se implementarán y la forma en que se evaluarán los procesos. Es decir, adaptar las técnicas a las circunstancias de cada caso/familia.

Para Nezu (2006) la conceptualización de casos es similar al proceso de “resolver un problema”. La terapia representa problemas a causa de la discrepancia inherente entre el estado en curso de un paciente (es decir, presencia de quejas, problemas, síntomas) y su estado deseado (el logro de sus objetivos). Este autor propone adoptar un modelo de resolución de problemas para la formulación de caso y diseño del tratamiento.   

 

Para Charles (2010), la conceptualización del caso es un esquema o “guía de planeación” que ayuda al terapeuta a “presentar los casos clínicos en forma ordenada con un grupo de colegas” y a organizar la información para “no perderse y saber por dónde se anda”     

 Para Laso (2020) la conceptualización es un acto creativo en el que el terapeuta “salva las distancias entre las explicaciones parciales y fragmentarias de un síntoma, apelando normalmente a otras facetas del enfoque y a sus intuiciones de los mecanismos psicológicos intervinientes, construyendo una hipótesis a medida para este caso.” 

 

Objetivos de la Conceptualización del Caso

 

·         Comprender cómo se mantienen los problemas de los pacientes identificando las variables que se relacionan de manera funcional.

 

·         Diseñar objetivos y metas de tratamiento.

 

Supuestos teóricos

 Alarcón (2009) refiere que uno de los errores más comunes de en la práctica de la psicoterapia es la de suponer que es posible alcanzar un entendimiento global y verdadero del problema del consultante. Esto puede llevar al profesional a dedicar mucho tiempo en la etapa de evaluación, centrarse en lo descriptivo en vez de en lo operativo, sobrediagnósticar.

 Independientemente de cuales sean las explicaciones y formas de relación entre consultante y terapeuta, estás restringirán otras lecturas del problema. Se debe recordar el principio de equifinalidad de la teoría general de sistemas que determina que los sistemas tienen la capacidad de alcanzar un estado final partiendo de distintas condiciones iniciales y recurriendo a diferentes caminos.

De Shazer introduce el concepto de discontinuidad entre el problema y la solución que explica como dos personas que acuden a terapia con una queja similar (y que por ejemplo podrían ser diagnosticadas por un psiquiatra como depresivas) pueden generar soluciones muy diferentes al finalizar la terapia (por ejemplo, una dedicándose más al trabajo y ampliando su círculo de amistades, otra centrándose más en la familia y siendo más selectiva con sus amigos). Y a la inversa puede haber soluciones similares para casos muy distintos.    

 Además, para elaborar una conceptualización de casos desde una perspectiva sistémica, se asume el concepto de totalismo al entender que el cambio en un elemento del sistema generará cambios en los demás elementos y en el sistema total. A la luz de esta idea se considera que sólo se necesita un pequeño cambio para iniciar la solución. La concepción de un efecto avalancha o efecto irradiación a partir de estos cambios mínimos permite al profesional planear sus intervenciones desde los recursos del propio consultante y valorar las pequeñas oportunidades de cambio en los diferentes elementos de la conceptualización.  

 Alarcón sugiere que un error en el que puede caer el terapeuta sistémico es el de suponer que trabajamos sin hipótesis diagnósticas. Tal error puede llevar a guiarse solo por corazonadas en vez de utilizar el razonamiento lógico y a actuar de forma caótica sin planificar las intervenciones.

En general, se considera que las hipótesis en el trabajo sistémico tienen dos características particulares. La primera es que son relacionales, esto quiere decir, que las ideas tentativas que se elaboran, en base a la teoría sistémica, incluyen al menos dos y de preferencia tres personas.

 Además, son evolutivas, lo cual quiere decir, que no son algo estático, como un diagnóstico, sino que van cambiando conforme la familia cambia. Una hipótesis que es válida en cierto momento, puede dejar de serlo en el siguiente, ya sea porque la familia ha cambiado o porque se presentan otras circunstancias. Por esta razón, las hipótesis son dinámicas, se modifican, se enriquecen conforme avanza el conocimiento que se tiene de la familia y el trabajo que se realiza con ella.

 Debido a esta característica, las hipótesis son útiles en tanto “funcionan” para la familia, por lo que no se las verifica, sino que se trabaja con ellas; es decir, se las comparte con la familia para que se de una nueva construcción. Cabe señalar que no se les comparte directamente a los miembros de la familia del modo de “existe una coalición entre usted y su hijo, en contra del padre”, sino a través del trabajo que se lleva a cabo gracias a las preguntas circulares, ya que, por ejemplo, la misma coalición puede evidenciarse a través de una pregunta: “¿Cómo reacciona el padre ante la relación cercana entre usted y su hijo?”, lo cual pone en evidencia la coalición sin nombrarla como tal.

 Con respecto a la conceptualización de casos, Alarcón (2009) advierte de otro error clínico: Suponer que el consultante define la naturaleza del problema con el cual se trabaja y el terapeuta el tipo de intervención. Las consecuencias de este supuesto son varias:

-Saturarse del problema.

-Hacer más de lo mismo.

-Restar responsabilidad a los pacientes

-Tecniquitis del terapeuta.

 Es mejor pensar que la definición de una problemática requiere de una participación activa del terapeuta y consultante. Las hipótesis que surgen en ese espacio común entre la familia y el terapeuta, no son consideradas como la “verdad absoluta”, sino que son ideas que introducen información que, al ser comprendida y luego expuesta de manera relacional, permite una nueva forma de ver la misma situación, proponen una nueva lectura de lo que la familia trae a la consulta.

  

Pasos para la Conceptualización del Caso

 

1) Definición de problemas (Hipótesis sistémicas)

2) Generar opciones

3) Toma de decisiones

4) Puesta en práctica

5) Valoración de resultados 

 

1)    Definición de problemas (Hipótesis sistémicas)

La pregunta de ¿Qué mantiene el problema? Orienta al terapeuta breve sistémico a relacionar diferentes elementos que interactúan en torno a las problemáticas presentadas por la familia o la persona. A continuación, se presenta una tabla que describe elementos de conceptualización del caso en consonancia el modelo de terapia sistémica seguidos de su descripción y propuestas de evaluación.

 

Marco evaluativo

 

ELEMENTOS DE LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASO EN TBS

 

Elemento	Descripción	Cómo evaluar
Problema manifiesto o queja	Componentes manifiestos, evolución, intensidad, atribuciones. Ver modelo de quejas De shazer	En la entrevista en la fase de planteamiento del problema
Estructura y funcionamiento familiar	Límites, relaciones, funciones, etc.	Familiograma o genograma en fase social
Ciclo vital	Eventos normativos y paranormativos	Genograma
Etapa del proceso terapéutico	Enganche Definición de metas Impulsar el cambio Mantenimiento Emancipación	Supervisión de casos Se deduce del proceso terapéutico. Indicadores de meta para cada etapa
Visión del mundo	Variables cognitivas (atribuciones, teoría del problema, teoría de la solución, etc)	Prácticas narrativas (Preguntas de influencia relativa) Interrogatorio (atribuciones, teoría del problema, teoría de la solución, etc) Técnica de flecha descendente
Lados fuertes y recursos	Cualidades, talentos, pasatiempos, aficiones, valores, virtudes, etc.	Genograma de talentos Fase social Exploración al margen del problema. Búsqueda de excepciones Inventario de recursos
Metas colaborativas	Objetivo manejable Redefinición	Entrevista en la fase de definición de objetivos Preguntas circulares Indicadores de objetivos manejables GAS Escala de consecución de metas (Escudero, 2003)
Interacciones	Patrón Interpersonal Problemático Ciclo sintomático Intentos de Solución Fallidos Función del Síntoma para el Sistema	En la fase de rastreo del problema Preguntas madre para función del síntoma para el sistema (Charles, 2005) Interrogatorio circular
Relación terapéutica	Visitante Demandante Comprador	Identificar indicadores (De Shazer, 1990)  Pregunta del comprador
Fase de disposición al cambio	Pre contemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Recaída	Identificar indicadores (Prochaska y Diclemente) durante la entrevista

 

2) Generar opciones

 

Lluvia de ideas sobre la base de 3 principios:

 

-       Entre más ideas o propuestas mejor

-       Aceptar todas las ideas (aplazar juicio)

-       Pensar en enfoques generales (estrategias) y tácticas específicas (técnicas)

 

Introducir Circularidad mediante interrogatorio circular

 

3) Toma de decisiones

 

Calcular la probabilidad de alcanzar una meta: ¿Es viable la meta?, ¿Es tratable el problema?, ¿Es capaz el terapeuta de tratarlo?, ¿Es accesible para el paciente?

 

Investigar en la bibliografía especializada y/o identificar obstáculos.

 

Centrarse en las consecuencias

 

Consecuencias personales: tiempo, esfuerzo y recursos, costo o ganancia emocional, relación con valores, efectos físicos o riesgosos para la integridad, efectos sobre otras áreas.

 

Consecuencias sociales: Pareja, familia, amigos, comunidad.

 

4) Puesta en práctica

 

5) Valoración de resultados 

 

 

Productos de la Conceptualización del Caso

 

1-    Formulación del caso

 

Es la síntesis de todos los elementos que da como resultado un retrato de la familia y los diferentes componentes del caso.

 

2-    Plan de tratamiento

 

En guiones se describen las intervenciones y el efecto esperado.

 

3-    Lista de Obstáculos previsibles

 

En guiones se describen los obstáculos previsibles y las ideas de cómo superarlos.

 

Caso Ejemplo

 

A continuación, se describe un caso ejemplo que tiene como finalidad mostrar la manera en se utiliza la tabla de conceptualización del caso.

 

La paciente identificada (PI) es Ailín, una adolescente originaria y residente de Zapopan, Jalisco, de 12 años de edad, que cursa el primer grado de secundaria. Va a clases en el turno vespertino y por las mañanas le gusta practicar guitarra y dibujo.

Su madre solicita atención para su hija mayor por voluntad propia, recomendados por una amistad que conoce los servicios que ofrece la asociación en donde se llevó a cabo el proceso de terapia. En la llamada telefónica refiere estar preocupada “por el comportamiento de Ailín. Se corta en los brazos y en ocasiones ha mencionado que no desea vivir”

 

El Familiograma muestra a una familia en proceso de ruptura conyugal desde hace 18 meses. La custodia la tiene la madre (Jade de 35 años) con quien viven las dos hijas, Ailín de 12 años (PI) y Melina de 7 años. El padre (Jaime de 33 años) vive en la ciudad de Puebla y mantiene contacto con sus hijas por vía telefónica y de forma presencial sólo en temporada de vacaciones. Ambos padres trabajan, el padre es militar y la madre enfermera con jornada nocturna. Mientras su madre trabaja, Ailín se queda a cargo de su hermana. A partir de la separación de sus padres, Ailín ha apoyado con funciones que anteriormente realizaban sus padres en casa.

 

TABLA DE CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO

 

Familia:  Estrada Preciado

Elemento	Estado Actual	Estado deseado	Intervenciones
Problema manifiesto o queja	Irritabilidad, aislamiento, llanto fácil, apatía, insomnio de conciliación, hipofagia, bajo rendimiento y pintas escolares, conducta autolesivas desde hace 1 año.	-Disminuyen síntomas afectivos -Se estabiliza sueño y apetito -Remiten conductas autolesivas -Aumenta autoregulación emocional	-Explorar ideas suicidas -Proporcionar seguridad -Elaborar un plan de acción para Ideación Suicida. -Facilitar emociones -Aumentar actividades placenteras
Estructura y funcionamiento familiar	-Hijo parentalizado -Padre periférico -Relación distante PI y padres	-Disminuyen funciones parentales en PI -Mejorar la relación entre padres e hijos -Alianza entre las figuras de autoridad	-Reestructurar roles y reglas -5 minutos de oro molido -Ritual de “Hoy me gusto de ti…” -Ritual de perdón
Ciclo vital	Familia co hijos en edad escolar Adolescencia en PI Familia en proceso de ruptura desde hace 2 años separados -Falta de narrativa de la separación. -Desacuerdo parental	-Mantenimiento del vinculo padre-hijo después del divorcio -Construcción de una historia coherente acerca del divorcio y el futuro de la familia. -Acuerdo entre los padres	-Acuerdo sobre la forma de comunicarse con papá -Carta al hijo -dinámica de ¿Cómo quiero que mi hijo me recuerde?
Visión del mundo	-PI es percibida como una niña muy madura para su edad, autónoma y muy responsable (señorcita) -PI se percibe como poco querida y sin reconocimiento por parte de sus padres.	-Cada miembro de la familia se percibe como un individuo con necesidades propias. -Disminuyen los sentimientos de minusvalía y de incomprensión	-Estrategia de la Maquina del tiempo -Reencuadre psicoeducativo de las necesidades -Tarea de “Descubre a papás haciendo algo bueno” -Tarea de “Sorprende a tu hija”
Metas colaborativas	La demanda es: que PI cambie	Los miembros de la familia perciben el problema en términos de sus relaciones y como una habilidad a practicar para PI	-Externalizar el problema -Preguntas circulares -Redefinición del problema en términos de relación y en términos de aprendizaje o desarrollo de habilidades
Interacciones	El ciclo sintomático: -Distanciamiento de los padres -Conducta Sx en hija -Foco en eliminación del Sx -Relaciones P-H desgastadas -El Sx se intensifica	Relación basada en el reconocimiento, el afecto y la confianza.	-Redefinir el síntoma como una señal para el sistema -Tarea de “Las cualidades de mi hijo” -Ritual de perdón
Lados fuertes y recursos	-Le gusta la música, tocar guitarra -Es fan de un grupo de Rock -Nivel educativo de los padres	-Recuperar sus pasatiempos -Mayor conocimiento por parte de los padres de los lados fuertes y recursos de la hija. -Padres compartiendo con PI gustos en común	-Utilizar gustos en el “plan de acción para IS” y la “lista de actividades placenteras”. -Sugerir a los padres informarse sobre el grupo de Rock
Relación terapéutica	-Padre=demandante -Madre=demandante -PI=visitante -Hemana=visitante	-Establecer con padres y PI una relación de tipo comprador -Hacer participar a la hermana en la mediad de lo posible	-Al principio trabajar con metas individuales -Elogios
Fase de disposición al cambio	-Padres= Fase de contemplación Fase precontemplativa	Padres y PI en fase de acción	-Externalización del síntoma para hija. -Redefinición del problema para padres
Elemento	Estado Actual	Estado deseado	Intervenciones

 

Conclusiones 

Hasta aquí se ha presentado un modelo de conceptualización del caso para la práctica de la terapia breve sistémica. Este modelo intenta ser una guía para integrar un plan global en el ejercicio clínico sistémico. Representan además una forma de integrar diferentes estrategias teóricas de escuelas de de la terapia familiar. Se sugiere utilizarlo en contextos de supervisión de casos clínicos.    

Bibliografía

 

Charles, Ruperto. (2008) De la violencia al amor. Ediciones Cree-Ser. Monterrey.

Charles, Ruperto. (2005) Terapia breve sistémica en soluciones para parejas y padres. Editorial Cree-Ser. Monterrey.

De Shazer, Steve (1995) Claves para solución en terapia breve. Paidós. Barcelona.

 De Shazer, Steve (1990) Claves psicoterapia breve. Gedisa.

Escudero, V. y López, S. (2003) Familia, evolución e intervención. Editorial CCS. Madrid,.

Fortes, J., Aurón, F., Gómez, M. y Pérez, J. (2009) El terapeuta y sus errores. Reflexiones sobre la terapia. Trillas. México, D.F.

Laso, Estaban (2020) Guía Integral de supervisión en psicoterapia. Morata

Micucci, Joseph. (2006) El adolescente en terapia familiar. Cómo romper el ciclo del conflicto y el control. Amorrortu. Buenos Aires.

Nezu, Artur. (2006) Formulación de casos y diseño de tratamientos cognitivo-conductuales. Un enfoque basado en problemas. Manual moderno. 

Rodriguez-Arias, J. y Venero, M. (2006) Terapia familiar breve. Guía para sistematizar el tratamiento psicoterapéutico. Editorial CCS. Madrid.