En
esta entrada se presenta el reporte de resultados de un proyecto de
intervención psicológica y salud comunitaria a través del servicio de Terapia
de Sesión Única ambulante implementado en un contexto comunitario urbano/rural
marginado al sur del estado de Jalisco, en México. En un primer momento se
describe el modelo de intervención y la población blanco de la intervención. Seguido,
se presentan los resultados generales, caso por caso y algunos testimonios de
los participantes en el proyecto. Se finaliza con algunas conclusiones.
En
el marco de las misiones espirituales de semana Santa del 2024, llevadas a cabo
en Tonaya Jalisco por el grupo de familias misioneras del proyecto de la red de
asociaciones y colectivos “Tejiendo sistemas familiares” se brindó el servicio
de terapia de sesión única a las personas y familias interesadas de las
poblaciones pertenecientes al municipio.
El
proyecto se llevó a cabo en tres momentos:1) sensibilización y promoción, 2)
intervención mediante terapia de sesión única y 3) análisis de los resultados.
En la primera etapa las familias misioneras presentaron el servicio de la
terapia sesión única a los miembros clave de la comunidad, explicando las características
del método y los requisitos para hacer uso de él.
Luego
se realizó la convocatoria con las familias de la comunidad por medio de la
misa dominical y los avisos en los grupos parroquiales. Las personas
interesadas solicitaron su cita y se les asignaron fecha y hora para su
atención. El servicio se brindó en un horario matutino y vespertino. Los
miembros claves de la comunidad ofrecieron espacios para la terapia: un cuarto
improvisado con sillas y pañuelos en la parroquia.
Dos
terapeutas de Guadalajara, Jalisco entrenados previamente en el modelo de la
terapia de sesión única fueron los encargados de ofrecer el servicio, basados
en la metodología de la terapia sistémica ultra breve.
La terapia ultrabreve
La
terapia de sesión única es una forma de terapia breve que surge por la
inquietud de algunos terapeutas que han cuestionado la idea de que el cambio
permanente sólo puede llegar mediante intervenciones de salud mental
prolongadas y complicadas.
La
característica principal del modelo es que trata cada sesión como una terapia
completa. Los terapeutas que practican este enfoque parten de una fuerte
convicción de que toda terapia puede ocurrir en una sesión y que en una sesión
es posible generar un cambio significativo independientemente de la gravedad
con que se pueda valorar al problema.
En
la práctica, no difiere a otros modelos de terapia breve: los consultantes
presentan una preocupación y construyen metas. El terapeuta invierte esfuerzos
en dos vías. Por un lado, para que los consultantes terminen la sesión con la
sensación de haber sido escuchados, con una mayor esperanza y conciencia de sus
lados fuertes y recursos. Por otro, para que se comience a desarrollar un plan
sobre cómo enfrentar sus preocupaciones.
El
proceso de la terapia de sesión única se basó en el siguiente esquema:
Etapa
0. Primer contacto o presesión
En
esta etapa un miembro del equipo realiza el primer contacto con los
consultantes. Estos pueden acudir por interés propio o ser derivados por algún
agente de la comunidad. El interesado llena una ficha de solicitud que le
permite al miembro del equipo terapéutico valorar la posibilidad de convocar a
los miembros del sistema familiar para su participación en la sesión. De manera
conjunta, el equipo terapéutico analizará el documento y decidirán quienes
tomaron un rol de entrevistador y quienes de observador.
Antes
de comenzar la sesión nos aseguramos de que los participantes hayan leído y
firmado un formulario de consentimiento que contiene a manera de síntesis una
explicación y condiciones del modelo de trabajo.
Etapa
1. La entrevista
Una
vez logrado el consentimiento por parte de los consultantes los terapeutas que
guían la entrevista explican cómo se procederá durante la sesión haciendo
énfasis en las etapas de esta y en la definición del rol de cada uno de los
participantes.
Se
concibe la entrevista como un encuentro e intercambio conversacional flexible a
la vez que directivo y por tanto tratamos de seguir un orden al identificar la
intención de la pregunta, escuchar activamente para confirmar lo que nos dicen
los clientes y parafrasear para sintetizar, marcar o reencuadrar lo escuchado.
En
la entrevista de TSU se distinguen 3 estrategias generales que permiten abordar
el problema de forma que, para el sistema terapéutico y el consultante, sea
posible construir soluciones y alternativas capaces de reducir el efecto
negativo y opresor de las quejas de los clientes. Estas estrategias son a)
planteamiento del problema u tratamiento de la queja, b) Definición de las
soluciones intentadas y los recursos del cliente y c) definición de metas.
Describimos a continuación las características de cada una:
1.1 Planteamiento del problema.
El
propósito es que la persona o familia describa la queja de manera operacional y
dar cuenta de cuál es el estado no deseado.
No
es necesario en esta tarea ahondar en el problema sino que se mencione de
manera somera y concreta la percepción de cada uno de los participantes en la
sesión.
1.2 Definición de las soluciones intentadas y los recursos.
En
una primera ruta, se trata de explorar las soluciones intentadas
que mantienen el problema. Algunas preguntas son: ¿Qué han hecho para intentar
solucionar este problema?, ¿En qué medida esto que haces te funciona?, ¿Cuál es
la buena razón de lo que haces?, ¿En que se parecen todos los intentos que has
llevado a cabo?, ¿Cuál es denominador común?
En
otra ruta, la de explorar los recursos personales y familiares, los ejemplos de
preguntas son: ¿Qué has hecho para prevenir que el problema domine tu vida por
completo?, ¿Cómo te han ayudado otros en tu vida?, ¿Qué ha funcionado en el
pasado aunque sea un poquito?, ¿Qué te ha dado fuerza para aguantar?, ¿Qué
dirían tu familia, tus amigos o tus compañeros de trabajo si se les pregunta
cuáles son tus mejores atributos?, ¿Qué es diferente cuando no ocurre el
problema?, ¿Cuándo fue la vez más reciente en que lo superaste?, ¿Qué va a ser
diferente en un futuro en donde ya no exista el problema?, ¿Cuál sería el paso
más pequeño que te indicaría que vas en la dirección correcta?
Como
es posible observar, está estrategia se nutre de técnicas clásicas de la
terapia breve como el trabajo con las excepciones, la proyección a futuro
(pregunta milagro), preguntas de afrontamiento, de escala y de mínimo cambio
posible.
1.3 Definir una meta
Esta
estrategia consiste en traducir la queja en una demanda manejable. El propósito
es ayudar a los consultantes a describir de la mejor manera un estado deseado
futuro que contraste con el estado actual inundado del problema. Para lograrlo
nos guiamos por los siguientes criterios de objetivos manejables:
} Los
objetivos deben ser importante para la persona o la familia
} Las
metas deben ser pequeñas y alcanzables
} Los
objetivos deben ser concretos, específicos y descritos en términos de
comportamiento
} Los
objetivos expresan la presencia de algo o de un comportamiento, en lugar de una
ausencia
} Los
objetivos se expresan como inicios en lugar de terminaciones
} Las
metas deben encajar dentro del contexto, estilo de vida, la cultura personal o
de la familia.
} Deberán
describirse indicadores claros de que se ha conseguido la meta
Con
frecuencia se vuelve difícil definir objetivos ya que los consultantes a)
ignoran el problema, b) describen un problema donde no hay o c) intentan
solucionarlo a un nivel inadecuado. Cuando esto ocurre solemos utilizar un
interrogatorio circular que permita identificar patrones interpersonales
problemáticos, redefinir el problema y con ello objetivos viables. Para los
mismos fines, la técnica de la externalización del problema nos ha ayudado a
facilitar el proceso de redefinición del problema y definición de metas.
Etapa
2. Pausa (reunión con el equipo)
2.1 Análisis y discusión
sobre el caso.
Después
de haber trabajado con la primera etapa y cumplir con un tiempo aproximado de
30 minutos, se hace una pausa para generar una devolución que favorezca el
cambio. Los terapeutas se reúnen con el equipo de observación para intercambiar
información y tener una perspectiva más completa. (Slive & Bobele, 2013)
La
elaboración de la devolución se realiza sobre la base de diferentes elementos o
mapas para conceptualizar el caso, de acuerdo a la experiencia y visión
del terapeuta. Algunos mapas que comúnmente utilizamos son:
A) Relación
terapeuta-cliente (Steve De Shazer): - Visitante,
-Demandante y -Comprador
B) Modelo
de etapas de disposición al cambio (prochaska y Diclemente): -ignorancia,- Pre
contemplativo,-Contemplativo-Preparación- Acción-Mantenimiento,
-recaída.
C) Pasos
de resolución de problemas (D´Zurilla y Goldfried):- Identifica el
problema, - Describe el problema, - Genera alternativas,- Evalúa
y analiza alternativas,- Elige las más optimas, - Elabora
un plan de acción, - Lleva a cabo el plan ,- Evalúa
los resultados
D) Isomorfismos: En
qué se parece la relación con los terapeutas a las relaciones, problemas,
estructura y organización del sistema.
E) Ciclo
vital (Mc Goodrick): Eventos normativos,- Eventos
paranormativos
F) Modelo
de quejas (De Shazer): - un trozo o secuencia de conducta, - Significados
asignados a la situación, - Frecuencia, - Lugar
físico, - Grado en que es involuntaria,- Terceros
involucrados,- La pregunta de qué o quién tiene la culpa,
- Factores ambientales,- Estado fisiológico, sensaciones,- Pasado, -horribles
predicciones del futuro,- Expectativas utópicas
G) Funcionamiento
familiar y estructura (Mcmaster y Minuchin): Resolución de problemas
familiares, comunicación, roles, respuestas afectivas, involucramiento, control
de conducta. También Límites, jerarquía, alianzas, coaliciones,
etc.
2.2 Elaboración del mensaje
de devolución
Después
de hacer una conceptualización del caso con estos elementos se elabora un
mensaje de devolución que pueda incluir los siguientes componentes:- Elogios-
reencuadres- rituales o ejercicios en sesión- sugerencias
Etapa
3. Devolución
Es
importante completar secuencias de preguntas (estrategias) si alguna no
concluyó en la etapa de la entrevista mediante un ejercicio ritualizado después
de la pausa.
En
esta etapa se puede llevar a cabo los siguientes procedimientos:
- Elogios:
connotación positiva, énfasis en lados fuertes y recursos, reconocer lo
positivo y lo que si funciona
- Reencuadres:
cambiar el marco de referencia, redefinir el problema, re-descripción circular,
normalizar, etc.
- Rituales,
dinámicas, ejercicios de simulación, ensayos mentales, etc.
Etapa
4. Evaluación de la sesión
Se
hace una pequeña evaluación con una escala numérica del grado de (Slive &
Bobele, 2013):
- Nivel de angustía o ansiedad. Suponemos
que después de la intervención el nivel haya disminuido y los
participantes experimenten tranquilidad.
- Se valora la inversión del tiempo
empleado por parte de los consultantes en relación a la posibilidad de
cambio. Esperamos que los clientes reporten mayor esperanza y claridad
acerca de sus recursos y como utilizarlos para resolver sus dificultades.
Etapa
5. Seguimiento
Nos
parece importante en esta etapa realizar llamadas de seguimiento. Con la
finalidad de constatar efectos de la sesión y cambios en la vida de la persona
o la familia. Estás llamadas las hacemos a tres, seis o doce meses después de
la TSU.
Otra
forma de darnos cuenta del impacto de las intervenciones es mediante la
aplicación de un formato para testimonios que le pedimos contestar a la persona
cuando refiere cambios y mejorías.
La población
Tonaya
es un pueblo localizado en el suroeste de Jalisco. Entre las actividades
económicas se encuentra la fabricación del destilado de agave que es la que le
ha dado renombre a nivel regional y nacional. Existen aproximadamente una
decena de casas productoras de esta bebida, mismas que emplean a numerosos
trabajadores locales y regionales.
Los
resultados
En
total se brindaron 9 sesiones de terapia, 3 en un formato conjunto y 6 en
formato individual. Las problemáticas planteadas fueron variadas: problemas de
atención (1), problemas post divorcio (1), problemas de regulación emocional
(2), adicciones (4) y problemas de pareja (1). La evaluación final se realizó a
través de una escala del 0 al 10, en donde 0 significa que no se cumplieron con
los objetivos propuestos al inicio de la sesión y 10 que se cumplieron
satisfactoriamente. En 2 casos los consultantes evaluaron con un 8, en 6 casos
con un 9 y en un caso se evaluó con un 10
A
continuación se presentan los resultados caso por caso:
Familia 1
Tipo
de familia: papá- mamá e hija. Se trata de una familia nuclear, padre en
Estados Unidos
Formato
de la sesión: coterapia, presentes madre e hija
Problema
planteado por la familia: problemas de conducta en la paciente identificada
Elementos
que mantienen el problema: Padre ausente, madre con sobrecarga, pobre
autorregulación de la conducta en la hija sobre control y sobre exigencia de la
mamá
Meta:
poder llegar a acuerdos con mi mamá poder entender a mi hija para poder ayudarle
mejor
Intervenciones
durante la entrevista: preguntas de externalización del problema
Intervenciones
en la devolución: ritual de reconexión compromiso de ambas para afrontar el
problema con formación de un equipo que incluye a papá y a una psicóloga que dé
seguimiento.
Escala
final: 10 y 9
Familia 2
Tipo
de familia: tres generaciones, padres separados, abuelos ausentes
Formato
de la sesión: coterapia, presente tres hijas y abuelos paternos
Problema
planteado por la familia: problemas conductuales y actitud de las hijas a
partir de la separación de los padres
Elementos
que mantienen el problema: Los abuelos evitan la emoción para no preocupar a
las hijas y las hijas evitan la emoción para no preocupar a los abuelos. Aplazar
lo temido (hablar con su hijo sobre el futuro de las niñas)
Meta:
compartir lo que sienten con respecto a la separación de los papás y poder
acompañar mejor a sus nietas en este proceso por el que atraviesan
Intervenciones
durante la entrevista: preguntas de rastreo de problema, preguntas de
facilitación emocional
Intervenciones
en la devolución: facilitación emocional mediante un dibujo, reencuadre de
ciclo vital enfatizando que se están preparando los abuelos para el nido vacío,
compromiso de la pareja de los abuelos para hacer un equipo
Escala
9 y 10
Familia 3
Tipo
de familia: tres generaciones
Formato
de la sesión: coterapia, individual (hija mayor)
Problema
planteado: efectos negativos de estrés por sobrecarga de actividades,
dificultad en sueño, irritabilidad.
Elementos
que mantienen el problema: mayor aislamiento- falta de conexión con su red de
apoyo inmediata. Forzar lo espontáneo (el sueño, el manejo del estrés, etc)
Meta:
recuperar la confianza en sí misma, manejar adecuadamente el estrés
Intervenciones
durante la entrevista: pregunta de rastreo de problema, preguntas de
afrontamiento
Intervenciones
en la devolución: ejercicio de imaginación (aire gris y aire azul por medio de
la respiración), psicoeducación sobre estrés y sus efectos y la importancia del
autocuidado, caja de herramientas (diario de emociones, respiración profunda,
resolución de problemas)
Escala
8.5
Familia 4
Tipo
de familia: familia nuclear (papá, mamá y seis hijos)
Formato
de la sesión: coterapia, individual (mamá)
Problema
planteado: preocupación por la forma de beber de su hijo
Elementos
que mantienen el problema: Pedir
sumisión-libre (que lo haga queriendo), patrón de parálisis (Se
refiere a la forma de enfrentar que indica una falta de acción del familiar
ante el consumo del paciente identificado. El familiar no hace nada ya sea por
el temor que produce la reacción del usuario o porque no quiere involucrarse en
el problema y prefiere no hacer nada ni por el Paciente Identificado ni por sí
mismo)
Meta:
manejar de forma adecuada la preocupación por la manera de beber de su hijo y
el estrés que eso representa
Intervenciones
durante la entrevista: preguntas de rastreo de problema y preguntas de búsqueda
de excepción
Intervenciones
en la devolución: ejercicio de imaginación de las excepciones momentos en que
tiene una mayor conexión con su hijo en un se siente escuchada y es capaz de
ser empática y comprensiva ejercicio de la silla vacía donde imaginó un diálogo
asertivo con su hijo
Escala:
9
Familia 5
Tipo
de familia: nuclear (papá, mamá y dos hijos)
Formato
de la sesión: coterapia, conjunta (participan todos los miembros de la familia)
Problema
planteado por la familia: desconexión entre los miembros de la familia
especialmente la pareja, el padre se aísla y temen una recaída en su proceso de
recuperación del alcoholismo
Elementos
que mantienen el problema: aplazar lo temido (evitar hablar de los temores de
una recaída, por consiguiente no tener un plan claro de prevención de las
recaídas)
Meta:
tener ideas de cómo mejorar la conexión entre los miembros de la familia y qué
les puede ayudar a mantener los cambios que han logrado hasta ahora en su
proceso de recuperación
Intervenciones
durante la entrevista: preguntas de mejoría con respecto a la rehabilitación
del esposo, preguntas de prevención de las recaídas
Intervenciones
en la devolución: elegir el símbolo de lo que quieren dejar atrás y el símbolo
de lo que desean lograr ritual de liberarse del problema o el símbolo y compromiso
para lograr lo que desean.
Escala:
8
Familia 6
Tipo
de familia: familia de padres separados con hijos adultos
Formato
de la sesión: coterapia, individual (mamá)
Problema
planteado: malestar emocional relacionado con la ruptura de pareja hace 2 años
y preocupación por su hijo por abuso de alcohol
Elementos
que mantienen el problema: forzar lo espontáneo para recuperarse de la ruptura,
función del síntoma para el sistema la preocupación con respecto al hijo la
distrae de su proceso de duelo
Meta:
aprender a superar la separación y manejar mejor la preocupación por su hijo
con respecto a su forma de beber
Intervenciones
durante la entrevista: pregunta de búsqueda de excepciones, preguntas para
identificar función del síntoma para el sistema
Intervenciones
en la devolución: ritual de línea de vida proyección a futuro y ensayo de
solución de problemas para afrontar las preocupaciones con respecto al hijo
Escala:
9
Familia 7
Tipo
de familia: familia con hijos adultos, nido vacío
Formato
de la sesión: coterapia, individual (mamá)
Problema
planteado: preocupación con respecto a un hijo que consume droga
Elementos
que mantienen el problema: visión centrada en el problema le impide ver los
recursos personales y familiares con los que cuenta
Meta:
hablar sobre lo que siente, tener ideas de cómo mejorar la relación con su hijo
que consume sustancias
Intervenciones
durante la entrevista: preguntas de búsqueda de excepciones
Intervenciones
en la devolución: carta testimonio para ayudarla a posicionarse en una postura
de experta aprovechando los recursos investigados en las preguntas de excepción,
regalo simbólico
Escala:
9
Familia 8
Tipo
de familia: familia con hijos adultos en etapa de nido vacío
Formato
de la sesión: coterapia, individual (mamá)
Problema
planteado: estado de ánimo bajo, llanto fácil, sentimiento de culpa relacionado
con evento traumático del pasado, rumiación
Elementos
que mantienen el problema: forzar lo espontáneo (hacer esfuerzos por no estar
triste), evitar pensar en la situación traumática
Meta:
Llevarse ideas de cómo disminuir sentimientos de culpa y rumiación
Intervenciones
durante la entrevista: preguntas de rastreo problema, preguntas de búsqueda de excepciones
Intervenciones
en la devolución: connotación positiva de los síntomas, ejercicio de
imaginación su yo actual protege a su yo del pasado
Escala:
9
Familia 9
Tipo
de familia: nuclear con hijos en edad escolar
Formato
de la sesión: coterapia, individual (mamá)
Problema
planteado: episodios de ansiedad, sobrecarga en las funciones del hogar
Elementos
que mantienen el problema: falta de acuerdos en las figuras de autoridad, Pedir sumisión-libre (que lo haga
queriendo), sobreinvolucramiento de la mamá- falta de involucramiento
del papá
Meta:
Llevarse ideas de cómo involucrar al papá y de llegar a acuerdos con él
Intervenciones
durante la entrevista: preguntas de rastreo del problema, preguntas de búsqueda
de excepciones
Intervenciones
en la devolución: hacer más de lo que funciona, ensayar las estrategias que
funcionan para llegar a acuerdos con su esposo (en lugar de quejas, peticiones
claras, hablar de lo que siente en lugar de lo que no hace el esposo,
recompensar las conductas deseables en lugar de centrarse en las conductas indeseables
Escala:
9
Testimonios
“Quedé bien conforme. Los vi muy
acoplados a los dos. Yo veía que uno me preguntaba y el otro me “escaneó” bien
mi ser y realmente me dejaron tareas que me encantaron y las voy a hacer porque
siento que es la solución al problema que yo traía.” Consultante
“A mí me gustó mucho. Sentí satisfacción
en lo que es mi desarrollo profesional, pero sobre todo personal. Llevo
bastante tiempo como con la idea de volver a trabajar con proyectos
relacionados con la comunidad, proyectos relacionados con lo social y el hecho
de poder aportar un poco de lo de lo que sé y de lo que puedo apoyar me hace
sentir útil y en este sentido la experiencia en la comunidad a la que fuimos en
Tonaya, pareció también como una experiencia agradable porque permitió el poder
ofrecer servicios de salud mental a población que tiene muchas barreras de
acceso a dichos servicios y que por lo tanto gran parte de las problemáticas
que tienen pues terminan afectando a también a lo macro social y creo que
abordarlos desde este a lo mejor este ejercicio de ir a esas comunidades y
apoyarles un poco o mucho que hayamos podido lograr creo que ya es una forma de
prevenir y de atender a una a una población con grados de vulnerabilidad altos
entonces considero que fue una experiencia valiosa y ojalá en algún otro
momento podamos volver a realizar”. Terapeuta
Conclusiones
Hasta
aquí se ha presentado el reporte de un proyecto de intervención psicológico a
través del servicio ambulante e itinerante de terapia de sesión única en un contexto
urbano rural marginado.
Se
concluye que el modelo de terapia de sesión única ha mostrado efectividad al
menos en las primeras etapas del proceso presentando un alto nivel en la
satisfacción de los usuarios al servicio. Aunque aún falta demostrar que se
mantiene este nivel y los cambios en la etapa de seguimiento (a 6 meses de la
intervención)
Se
concluye también que el servicio de Terapia de Sesión Única ambulatorio puede
ser útil para acercar servicios de salud mental e intervenciones psicológicas
puntuales en comunidades en donde es complicado el acceso a este tipo de
servicios como lo son las comunidades rurales y marginadas.
Se
espera que el lector encuentre inspiración y algunas pautas metodológicas que
le permitan replicar esta experiencia en su comunidad o en comunidades a las
que desea apoyar.
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