El blog tapatío de divulgación de la terapia breve sistémica y otros modelos colaborativos.
En
esta entrada se presenta la primera clase del módulo de Fundamentos de la terapia familiar del curso de terapia sistémica
del proyecto de formación continua del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se
realiza una introducción de la obra más emblemática de Lyn Hofman. Se
recuerda al lector que las actividades formativas se pueden seguir en vivo
desde Facebook. Las reuniones son los miércoles alrededor de las 20:30 en
la página de Conversaciones Sistémicas.
Iván Arroyo Valencia°
A fin de ejemplificar el
modelo de Terapia Breve Sistémica en esta entrada se presenta el análisis de un
caso. Iván Arroyo pretende describir la conceptualización e intervención paso a
paso del proceso terapéutico de una paciente con diagnóstico de obesidad. Por
tanto, antes de presentar el caso, resulta preciso detenerse brevemente en
algunos conceptos: el de la obesidad y el del modelo de terapia que sirvió de
instrumento interventivo.
OBESIDAD
La obesidad es considerada
como uno de los principales problemas nutricionales. El 55% de la población de
Estados Unidos tiene sobrepeso y en México la
prevalencia combinada de sobrepeso u obesidad es de 73% para las mujeres y
69.4% para los hombres. Los pacientes con obesidad tienen una mayor
propensión a sufrir enfermedades tales como trastornos cardiovasculares,
diabetes, elevados niveles de ansiedad, depresión y baja autoestima (Alvarado,
2005)
La obesidad se caracteriza por
un exceso de grasas del organismo que produce un aumento del peso corporal que
no corresponde a la homeostasis metabólica de acuerdo con el sexo, la talla, la
edad y el gasto energético. El exceso del almacenamiento de tejido graso en el
organismo afecta la salud, predispone a otras enfermedades y acorta la vida de
las personas. De acuerdo con la relación entre el peso corporal y el índice de
masa corporal, la obesidad presenta diferentes grados: grado I, con sobrepeso
entre 10 y 25% del peso teórico normal; grado II, con sobrepeso de 25 a 40%, y
grado III, con más de 40% de sobrepeso (Guillén, 2014).
Para medir el grado de
obesidad se utiliza el índice de masa corporal (IMC) propuesto por Quetalet,
que es el cociente resultante de dividir el peso corporal en kilogramos entre
el cuadrado de la talla en metros. El IMC en adultos es de 20 a 25 kg/m². Las
cifras superiores a 25 kg/m² se consideran como sobrepeso u obesidad.
Dentro de las causas se
incluyen la genética, el estado emocional ―dentro del cual se incluyen el
aburrimiento, el cansancio, el enojo o la tristeza, los cuales llevan a algunas
personas a ingerir alimentos para confortar su estado de ánimo― y el estilo de
vida, que se refiere a los hábitos tanto de alimentación como de actividad
física (Alvarado, 2005)
En lo que respecta al
tratamiento psicoterapéutico Foster, Makris y Bailer (2005) han enumerado y
agrupado los principales ámbitos de la intervención psicológica en obesidad de
la siguiente manera: a) Promoción del autocontrol mediante autorregistros de
hábitos de alimentación y de actividad física. b) Control de estímulos a través
de la identificación de las señales asociadas a la ingesta. c) Educación en
nutrición. d) Modificación de la conducta de comer. e) Realización de actividad
física. f) Empleo de técnicas de reestructuración cognitiva y de resolución de
problemas.
MODELO
DE TERAPIA BREVE SISTÉMICO
La
Terapia Breve Sistémica que se refiere a un modelo integrativo que, como afirma
García (2013) cuenta entre sus influencias procedimientos técnicos originados
en tres escuelas de terapia familiar: La terapia centrada en el problema del
grupo del MRI, la terapia breve centrada en soluciones y la terapia
narrativa. García sostiene que “estas tres escuelas de psicoterapia,
si bien cuentan con características distintivas, tienen muchos elementos en
común que les permiten integrarse cómodamente en procesos psicoterapéuticos
reales”.
Además,
continúa García, La TBS “reconoce por un lado la herencia de la epistemología
sistémica-cibernética batesoniana como origen y fundamento de estas escuelas y,
por otro lado, se enfatiza su opción ericksoniana de promover intervenciones
breves y eficaces por medio de la movilización de los recursos de los clientes
para alcanzar sus objetivos en el menor tiempo posible”.
Antes
de presentar el análisis de caso, es importante señalar que, con la intención
de proteger la confidencialidad e identidad de los integrantes de la familia se
han cambiado los nombres y otros datos de los integrantes y de la situación
familiar.
El proceso terapéutico, tal y
como se desarrolla con base en el modelo de la Terapia Breve centrada en
Soluciones (ver
entrada sobre etapas del proceso de la TBSo) , tiene una serie de tareas
clínicas o etapas diferenciadas que, aunque pueden solaparse, permiten explicar
el trabajo con los consultantes. Cabe mencionar que la distinción que se
establece entre las diferentes etapas del proceso es solo explicativa, ya que
en la práctica en ocasiones resulta poco nítida la distinción entre las fases y
sus efectos.
Para exponer mejor el
desarrollo del proceso de la TBSo, podemos esquematizar las etapas de la
siguiente manera (ver ilustración):
El conjunto de
técnicas incluyen:
|
Técnicas |
Descripción |
Ejemplos |
|
De Reencuadre |
Se trata de una
intervención por medio de la cual el terapeuta ofrece a la familia una forma
alternativa de entender lo que les sucede |
Connotación positiva
del síntoma Psicoeducación Centrarse en lo
positivo Re-encuadre acerca de
la fase de vida |
|
Directivas |
Las directivas son
una propuesta concreta hecha a los clientes para que hagan, piensen u
observen algo en el periodo entre una sesión y otra. |
Intervenir en la
secuencia del PIP Paradojas Tareas de observación
Practicar habilidades
|
|
De excepciones |
Son aquellas
ocasiones en las que, en contra de lo esperado, no se da la
conducta-problema. En un sentido más amplio, las excepciones son aquellas
conductas, percepciones, ideas y sentimientos que contrastan con la queja y
tienen la potencialidad de llevar a una solución si son adecuadamente
ampliadas. |
Proyección a futuro Formato hipnoamnésico
de las sesiones experiencias exitosas |
|
Rituales |
Son una secuencia de
acciones simbólicas, engarzadas en una metáfora fundacional y realizadas en
una atmósfera pregnante, que sirve para evocar y canalizar un conjunto
complejo de emociones de modo que pervivan en la vida cotidiana (más allá del
espacio y tiempo rituales) y modifiquen la experiencia emocional de sus
participantes. |
De liberación De documentación (Cartas) De diferencias |
ANÁLISIS DEL CASO
Nombre: J.S.R
Edad: 23
Género: Femenino
Ocupación: Auxiliar jurídico
Escolaridad: Universidad
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Derivación: La paciente acude
a consulta de psicología derivada por parte de nutrición para un trabajo
terapéutico integral.
Contexto: privado
Motivo
de consulta
La paciente acude a consulta
de psicología para trabajo multidisciplinario e integral derivado del área de
nutrición tras dificultades en la vinculación entre profesionistas de la salud
y la paciente así como en la adherencia a tratamientos dietéticos y
alteraciones en el estado de ánimo de alto impacto.
Familiograma
Se trata de una familia que
presenta dinámicas relacionales principalmente guiadas al conflicto, la
distancia y el abandono. La PI (23 años) menciona vivir con su madre (67 años)
a quien percibe como una figura materna no presente a lo largo de su vida y
menciona conductas que se pueden categorizar en abandono y negligencia infantil
durante la primera y segunda infancia de la PI. No hay datos sobre la figura
paterna. Externa una vinculación traumática con su tío materno por evento de
abuso sexual durante su infancia. La relación entre la figura materna y sus
otros hijos se aprecia como lejana y distante a pesar de cohabitar en el mismo
lugar y es de llamar la atención que con
el hijo de (26 años) es aún más marcada este tipo de relación a excepción de
con la PI con quien el tipo de vínculo es cercano y conflictivo.
Quejas
(contenido
manifiesto del problema)
Área emocional: tristeza,
sentimientos de inutilidad, culpa, vacío, inferioridad, soledad e inseguridad.
Área cognitiva: falta de
concentración y dificultad para tomar
decisiones.
Área conductual: inactividad,
agresividad verbal y física, irritabilidad, impulsividad, enojo y atracones.
Área social: aislamiento
social, dificultades en habilidades
sociales
Área relacional: problemas
para comunicar lo que siente y pedir lo que necesita, dificultades para establecer conversaciones, conflictos
constantes con amigos, familia y
profesionales de la salud y falta de empatía personas cercanas
(sensación de desconexión)
Área fisiológica: obesidad
clase III, problemas respiratorios, problemas
musculo-esqueléticos, hiperglicemias, alteraciones gastro-intestinales, insomnio, bajo deseo sexual y dolores de cabeza.
Intentos
de solución
La paciente refiere haber
intentado en 4 ocasiones tratamientos nutricionales los cuales no eran efectivos por la falta de
adherencia hacia dichos tratamientos tomando como una de las probables
variantes el tipo de vínculo que establece la PI con los profesionales de la
salud con actitudes negativas, confrontaciones constantes y agresividad verbal.
Escala
de Avances
Escala al principio del
tratamiento: 4
Plan
de tratamiento
Terapia sistémico breve sistémica con aplicación individual con motivos de salud y
vincular
Metas
terapéuticas
Los objetivos del proceso
psicoterapéutico con enfoque sistémico breve se definieron de manera conjunta
con la consultante y de describieron y plantearon de la siguiente manera.
· Aumentar conductas de autocuidado: Promoción de
estrategias en la que la PI aprenda a cuidar de su cuerpo en las áreas físicas y
emocionales de manera práctica.
· Disminuir síntomas afectivos disfuncionales y
conductas auto lesivas: tristeza, sentimientos de inutilidad y culpa y
atracones.
· Fortalecer la alianza terapéutica con profesionistas
de la salud: En términos relacionales la PI “escuchara”, “comprenderá”
“confiara” “comprenderá” “comunicara” “preguntara” lo necesario durante sus
citas en nutrición con la finalidad de entender el proceso que está llevando.
El plan de tratamiento incluyó elementos claves de alianza estratégica con otros profesionales de la salud
(nutrición y medicina) en las que se realizaban recomendaciones que fomentaran
un vínculo seguro con la PI a través de connotaciones positivas continuas.
Indicadores
de Cambio
·
Indicadores relacionados al autocuidado
·
Acudir por iniciativa propia a consulta
nutricional
·
Vincularse de manera asertiva con la nutrióloga
formando una alianza
·
Adherencia a planes nutricionales
·
Pérdida de masa corporal por motivos urgentes
de salud
·
Mejorar síntomas físicos relacionados a la
obesidad clase III
Relación
terapeuta-cliente
Tipo de relación: Demandante
La PI acude a proceso
terapéutico expresando querer soluciones, sin embargo no se percibe o se ve como parte de la solución.
Hace mención en que los profesionistas de la salud a los cuales ha acudido no
son capaces y/o tienen las habilidades para ayudarla (descalificación y
devaluación continua). Durante la segunda sesión terapéutica y a través de
preguntas circulares e interviniendo en las acciones asertivas y efectivas que
ella hacia durante las consultas con estos profesionistas y en los tratamientos
recomendados (adherencia) la PI se permitió una introspección emocional y
conductual en donde encontró una falta de cooperación en estos procesos y la
relación cambio a tipo “comprador”.
Tomando en cuenta el modelo de
las etapas del cambio del modelo sistémico breve podemos encontrar que la PI
acude a consulta en una etapa de pre-contemplación donde externa únicamente sus
molestias y al finalizar el tratamiento se llega a un mantenimiento y éxito del
cambio.
¿Que
mantiene el problema?
Ciclo
del síntoma y PIP del atracón
Durante las primeras etapas de
la infancia, el apego y vínculo es fundamental para el desarrollo
socio-emocional y neuropsicológico del ser humano. En el caso de la PI este
desarrollo fue obstaculizado por experiencias traumáticas crónicas (abandono
emocional por parte de la figura materna que llevaban a situaciones de
negligencia) y un evento traumático agudo (abuso sexual) por una figura de
protección (tío materno). La PI hace referencia en que desde la edad de 8 años
ella tiene el recuerdo de afrontar dificultades relacionales y emocionales a
través del consumo impulsivo (ansiedad) de comida no saludable lo cual
desencadeno trastornos alimenticios y físicos durante la adolescencia
(atracones y obesidad) que se vieron retroalimentados por la violencia
emocional (comentarios acerca de su físico) en su núcleo familiar y escolar y
esto intensifico la respuesta de afrontamiento
de pelea en sus relaciones cercanas lo cual desencadenaba sentimientos
de culpa por no tener una cercanía con familiares y amigos y esto
retroalimentaba la sensación de ansiedad y se continuaba con el ciclo del
patrón interpersonal problemático.
Intentos
de solución fallidos
La paciente acudía a consulta nutricional por presión social (amigos y familia) por lo que asistía en una posición relacional de tipo demandante (únicamente demandaba bajar de peso sin seguir los planes nutricionales, se relacionaba con los profesionistas en nutrición de una manera negativa, agresiva, exigente y con poca tolerancia a la frustración, tomando los comentarios de la necesidad de bajar de peso por parte de los nutriólogos como una agresión hacia ella, relacionando estos comentarios en su historial de vínculos con amigos y familia en relación a su peso e imagen.
PIP
de la falta de adherencia a nutriólogos
Al no identificar la necesidad
de un auto cuidado físico y emocional y únicamente centrarse en una pérdida de
peso rápida, así en como tomar las sugerencias y comentarios de los
profesionales en nutrición la PI iniciaba con un repertorio de respuestas de afrontamiento
de pelea (agresiones verbales y descalificaciones) sobre la capacidad del
profesionistas así como de los planes del tratamiento lo cual le impedían el
adherirse a los mismos y se le sugerían planes nutricionales más directivos que
retroalimentaban su incomodidad con el profesionista y evocaban en un fallo
global del tratamiento.
Debido a que la colaboración
con los profesionales resultaba oposicionista. Se optó por presentar las
directivas y los reencuadres de forma paradojal en las primeras sesiones hasta
tener indicadores de alianza terapéutica y colaboración.
¿Qué se hizo?
Total de sesiones: 12
Duración de las sesiones: 60 minutos
Terapia de tipo: Individual
Enfoque terapéutico: sistémico breve centrado
en soluciones
Periodicidad entre las sesiones: Quincenal
Intervenciones
Clave
|
Objetivo |
Intervención |
|
Promoción de
conductas de auto-cuidado |
|
| Disminuir síntomas afectivos disfuncionales y conductas auto lesivas |
|
|
Fortalecer la
alianza terapéutica con profesionistas de la salud |
·
Formato hipmno-amnésico en cada sesión (centrando la
mayoría del tiempo de la sesión a mejorías, avances, esfuerzos y efectos positivos
del cambio). La relación terapéutica se estableció de manera empática,
respetuosa y profesional. De igual manera se instruyó al área de nutrición de
mantener una comunicación similar con la PI.ver aquí |
Resultados obtenidos- indicadores de logro
·
Incremento de la conducta de autocuidado
·
Establecimiento de un sentido de
responsabilidad en su salud física y emocional
·
Se obtuvo un 93 % de asistencia a sus consultas
nutricionales
·
Se alcanzó una adherencia adecuada al tratamiento
nutricional.
·
Se obtuvo una pérdida de un 10% de su peso total
·
Incremento de un repertorio emocional y métodos
de afrontamiento asertivos.
·
Aumento en el auto-concepto y autoestima
·
Ampliar y consolidar su red de apoyo con amigos
cercanos que acompañaran y motivaran en proceso psicoterapéutico y nutricional.
·
Construcción de canales de comunicación
asertiva en su mundo interno y en su contexto.
Escala
de Avances
Escala al finalizar el tratamiento: 8
Cambio
de nivel 2
Al trabajar bajo el enfoque
psicoterapéutico sistémico breve con una perspectiva interaccional se
identificó el tipo de relación y vinculo que se construyó en el nucleó familiar
de la PI y como esto influía en su contexto y específicamente en su relación
con su salud y la relación médico – paciente en la que se logró una transición
significativa al pasar de un cambio lógico tipo 1 al cambio tipo 2.
Conclusiones
La psicoterapia breve
sistémica centrada en soluciones resultó ser un método eficaz frente a la
problemática específica de la consultante del caso clínico presente en cuanto a
la demanda con la que acudía por la epistemología planteada en la que a través
del pensamiento circular se logró una comprensión internacional del núcleo
familiar de la PI, la relación consigo misma y con su contexto. Esta causalidad
circular en conjunto con una perspectiva construccionista permitió la
utilización de los recursos y lados fuertes de la PI para lograr un cambio
emocional, conductual e interaccional de tipo 2 en cuanto a las metas terapéuticas
planteadas.
°Iván arroyo Valencia es psicológo con especialidad en Sexología clínica y terapia de pareja. Tiene unaespecialidad en Psicodiagnostico e intervención infantil y un diplomado en Terapia Breve Sistémica. Certificación internacional en psicoterapia de esquemas. Miembro afiliado de la asociación mexicana de psicología hospitalaria.
Contacto: psicivan1995@gmail.com
Bibliografía
Alvarado, A. G. (2005). Obesidad. Intervención
psicológica en pacientes con obesidad. Enseñanza e investigación en
psicología. Obtenido de
http://psicopedia.org/wp-content/uploads/2013/09/Tratamiento-Obesidad-y-
Autoestima.pdf
Baile, J. y González, M. (2013) Tratando
obesidad. Técnicas y estrategias psicológicas. Ed. Pirámide. Madrid
Barrera A, R. A. (2013). Escenario Actual de la obesidad en México . Revista medica del Instituto Medico del Seguro Social .
Garibay, E. (2010). Manual de terapia breve sistémica
centrada en soluciones. Guadalajara, Jal.: Oxigene servicios múltiples
para la familia A.C. Documento no publicado
Guillén, S.
(2014) Psicología de la obesidad. Manual Moderno. México, D.F.
Mc Goldrick, G. (2000). Genogramas en la evaluación
familiar . Barcelona: Gedisa.
Minuchin. (1999). Familias y terapia familiar.
Barcelona: Gedisa.
Salud, O. M. (2009). Marco para el seguimiento y
evaluación de la aplicación. Estrategia Mundial de la OMS sobre régimen
alimentario. Actividad Física y Salud. OMS.
Villareal T E, G. T. (2012). Intervención
psico-educativa en el tratamiento de la obesidad en un centro de salud de
Nuevo laredo Mexico. México: ATEN FAM .
Watzlawick, P. y. (2000). Terapia breve estratégica:
Pasos hacia un cambio de percepción de la realidad. España : Paídos .
