Técnicas de terapia breve sistémica: Buscando excepciones mediante las preguntas de cambio pretratamiento.

     Steve de Shazer define como “excepciones” aquellas ocasiones en las que, en contra de lo esperado, no se da la conducta-problema. En un sentido más amplio, las excepciones son aquellas conductas, percepciones, ideas y sentimientos que contrastan con la queja y tienen la potencialidad de llevar a una solución si son adecuadamente ampliadas.

   En TBSo se buscan las excepciones que ocurren antes de la primera sesión (cambio pretratamiento), las que han tenido lugar en otros contextos terapéuticos (experiencias terapéuticas anteriores) y las que van a presentarse (proyección a futuro). Por ultimo, se considera que otra forma de buscar excepciones resulta del trabajo con las escalas numéricas que permiten deconstruir la meta en pequeños pasos y movernos hacía atrás para rescatar recursos o hacía adelante para buscar soluciones hipotéticas e indicadores de logro.

En esta entrada me ocuparé de la técnica de cambio pretratamiento y dejaré los demás métodos para construir excepciones para entradas subsiguientes.

1 CAMBIOS PRETRATAMIENTO.

Son Todas aquellas mejorías que se han producido en el problema de los clientes entre el momento en el que éstos pidieron cita y la primera entrevista.

OBJETIVOS.

• Redefinir o re-encuadrar la situación de los clientes. De la narrativa centrada en lo patológico a una narrativa orientada a los recursos y las posibilidades.

• Reforzar la competencia de los consultantes y resaltar sus aspectos resilientes.

• Identificar cómo consiguieron generar las mejorías y llegar a construir la “formula” de cómo pueden seguir mejorando y alcanzar sus metas.

• Fomentar las expectativas de auto-eficacia y un locus de control interno.

MODO DE EMPLEO.

1 Preguntar por los cambios pretratamiento:

a) De forma general preguntar por cualquier cambio o mejoría.

- “Hemos visto que con frecuencia la gente nos dice que, entre el momento de

pedir la cita y el momento de la primera sesión, se han producido ya algunas

mejorías ¿Qué pequeñas mejorías han notado ustedes?”

b) De manera específica, una vez identificado la queja o problema a resolver preguntar por las veces en que ocurrió algo diferente a lo esperado (no apareció el problema o apareció con menor intensidad, frecuencia, etc.)

- ¿Qué es diferente en las ocasiones en que Juanito se comporta amable con las personas?

- ¿Qué es diferente en las ocasiones en que las discusiones no terminan en peleas?

2 Marcar los cambios.

- Mostrar curiosidad e interés por la mejoría que nos comentan.

3 Ampliar.

- Promover una descripción en términos conductuales concretos, en positivo e interaccionales. (Ver tabla siguiente)

Sí el cliente habla…	La terapeuta pregunta:
… En términos de queja	¿Cómo cambió eso?
… En negativo (dejar de)	¿Qué es lo que hiciste en vez de…?
… En términos poco concretos	¿En que notaste que…? ¿Cuál fue la primera cosa que…?
… En términos individuales	¿Cómo reaccionó usted cuando él…? ¿Cómo respondió él cuando usted…?
Sí se agota un tema	¿Qué más ha ido mejor?

Tabla. Construcción de mejorías o excepciones

4 Anclar.

- Que los cambios sean percibidos por los clientes como algo que pueden repetir y poner en marcha. Se logra mediante las siguientes opciones:

a) Atribuir control interno/ culpabilización positiva:

¿Cómo lo conseguiste?

¿Qué pasó para que decidieran volver a hablarse?

¿Cómo lograste resistir la tentación de consumir?

¿Qué fue lo que más te ayudo de las cosas que hiciste para poner atención en la clase?

¿Cuál dirían ustedes que ha sido la clave que han estado empleando para sustituir la violencia por el dialogo?

b) Repartir los méritos:

¿Cómo te ayudaron tus padres?

¿Qué cosas notó que hizo su esposa que le ayudaron a ser cariñoso y atento con ella?

¿Qué hiciste tú para facilitarles que te ayudaran?

¿Quién mas te ayudó?

c) Cognitivamente:

¿Qué significa para ti haber sido capaz de dar ese paso?

¿Qué cualidades tuyas se pusieron de manifiesto en ese momento?

¿De qué forma estas cualidades pueden ayudarte en un futuro?

d) Emocionalmente:

¿Cómo te sentiste al dar ese paso?

¿Fue una emoción nueva para ti?

¿De qué forma crees que tenerla presente te ayudará a enfrentarte a las dificultades que puedan aparecer?

5 Seguir.

Cuando se ha agotado el tema. Se insiste para obtener más descripciones de excepciones.

¿Qué más?

    Las técnicas de búsqueda de excepciones representan el sello distintivo del modelo de Terapia Orientado a Soluciones. Basadas en el presupuesto de que "todas las personas cuentan con los recursos y fortalezas para resolver sus problemas" su empleo en la práctica clínica desafía los enfoques fundamentados en el déficit y la patología. Aquí se ha descrito una forma de explorar excepciones: preguntar por cambios pretratamiento. 

Fuente:

Bayebach, Mark. 24 ideas para una psicoterapia breve. Herder, 2009. 

Uso de la cámara de Gesell en terapia familiar

En esta entrada se presenta un video acerca de cómo utilizar la cámara de Gesell en la práctica de la terapia familiar. Mauricio Leija explica la estructura, dinámica y proceso del uso del espejo unidireccional o, su equivalente, el circuito cerrado. Para ello recurre a la propuesta de división de etapas (presesión- sesión- postsesión) del grupo de Milán y a las experiencias de trabajo en equipo del "proyecto de Terapia familiar en Salme" del instituto jalisciense de salud mental. 

Mauricio Leija es médico y paidopsiquiatra sistémico adscrito a la Clínica de Niños y Adolescentes del Instituto Jalisciense de Salud Mental (SALME).  Forma parte del equipo de profesionales del Grupo Médico Caleidoscopio.  http://grupocaleidoscopio.com/

Técnicas de Terapia Breve centrada en Soluciones: Llaves maestras

“Solamente se necesita una ganzúa o llave maestra,

 y no la llave única diseñada para copiar específicamente

 el perfil de una cerradura específica”

Steve De Shazer

Steve De Shazer llamó llaves maestras a aquellas tareas que resultaban útiles en una amplia variedad de situaciones difíciles y que se basaban en el presupuesto de que “las intervenciones pueden iniciar el cambio sin que medie una primera comprensión detallada del terapeuta en cuanto a lo que ha estado sucediendo”.

Las llaves maestras que se presentan en esta entrada fueron desarrolladas por el equipo del Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee inspirados en el trabajo del equipo de Milán (Selvini Palazoli y Pratta, 80) acerca de las intervenciones invariables.

Escribir, leer y quemar

En está tarea se pide a la persona que durante 30 minutos al día escriba todo lo negativo que hay en su vida para después leer las notas y quemarlas o tirarlas a la basura. Se le sugiere al consultante que si esos pensamientos indeseados vuelven en otro horario deberá decirse a sí mismo “Ahora tengo otras cosas sobre las que pensar; pensaré sobre esto en el horario que corresponde”

Esta formula funciona como una autentica prescripción del síntoma por tanto es útil cuando el consultante se queja de pensamientos “obsesivos” o “depresivos”

La pelea estructurada

Esta formula está indicada para parejas que constantemente discuten sobre los mismos temas, sin llegar a una solución. Cabe señalar que está contraindicada si existe riesgo de violencia.

La tarea se compone de 4 pasos:

1)     Arrojar una moneda al aire para ver quién comienza.

2)     El primero en hablar expondrá durante 10 minutos su lista de agravios mientras que el otro sólo escucha.

3)     Cambian los roles y el que escuchaba se dedicará durante 10 minutos a manifestar  su lista de agravios.

4)     Pasarán 10 minutos de silencio antes de que inicie otra vuelta arrojando de nuevo la moneda.

“Haga algo diferente”

Esta intervención tiene como objetivo introducir un cambio en la secuencia problema, sin prejuzgar qué cambio ha de ser. Está indicada cuando la secuencia del problema es muy rígida y estereotipada.

La tarea consiste en pedir a los consultantes que cuando aparezca el problema, hagan algo diferente, totalmente distinto de lo que han hecho hasta ahora. El terapeuta anima a sus clientes a que de forma libre intenten cualquier cosa, por ilógica y descabellada que parezca, siempre que sea diferente a los intentos de solución fallidos.

“Preste atención a lo que hace cuando supera el impulso de…”

El terapeuta pide a los pacientes que estén atentos a los momentos en los que no ocurre el problema (excepciones) para en la sesión subsiguiente sea el tema a abordar.

Esta formula está destina a emplearse cuando una persona se queja de su propia conducta o de sí misma. Ayuda a focalizar la atención sobre las excepciones y, por esto mismo, contribuye a hacerlas más visibles.

Por otro lado, debido a que la instrucción genera expectativas en el consultante, resulta una forma indirecta de animar a la persona a que haga aquello en lo que se le pide fijarse.

El empleo de estas intervenciones invariables pone énfasis en tres ideas primordiales para la práctica de la terapia breve: a) el cliente es el protagonista y creativo del cambio, no el terapeuta, b) El cambio se puede promover desde la (s)  primera (s) sesión (es), y c) sólo se necesita un pequeño cambio para iniciar la solución.

Fuente:

De Shazer, Steve (1985) Claves para la solución en terapia breve. Paidós. Barcelona.

Beyebach, M y Herrero de Vega, M. (2010) 200 tareas en terapia breve. Paidós. Barcelona

Terapia breve centrada en soluciones: Infografía sobre secuencia de preguntas de escala

Jorge Ayala lleva explorando la Terapia Breve Centrada en Soluciones desde el año 2003, formándose inicialmente en Terapia Sistémica Breve en el Instituto de Formación y Desarrollo Familiar (IFAMI) con César Vásquez, y desarrollando posteriormente algunos entrenamientos con Mark Beyebach, Sue Young y Luc Isebaert.

Es co-fundador y dirige académicamente el Centro Latino de Terapia Breve Centrada en Soluciones en Lima. Sus publicaciones en el blog “El Terapeuta Estúpido” y  en el reciente “Jorge Ayala psicoterapeuta” lo convierten en el principal divulgador del modelo de terapia breve orientada a soluciones en América latina.

Aquí para saber más: http://www.ayalajorge.com/

Patrones Interpersonales Problemáticos (PIPs) en familias con hijos pequeños

Una  línea de intervención para trabajar en terapia breve sistémica con familias con hijos pequeños consiste en identificar cuál es el denominador común de los intentos ineficaces de solución de los padres y bloquearlo proponiendo una actuación que sea significativamente diferente: el “giro de 180º descrito hace décadas por el equipo de terapia breve del MRI de Palo Alto (Fisch et al., 1982). Esta estrategia demanda rastrear detalladamente de las secuencias problemáticas y explorar a fondo los diversos intentos de solución, discriminando cuáles sí son eficaces (excepciones) y cuáles no (contribuyen al problema). Beyebach y Herrero de Vega describen algunos denominadores comunes habituales, cada uno con su estrategia de intervención correspondiente:

PIP	Descripción	Estrategia de intervención
“Acertar por separado”.	Ante los problemas de un hijo el padre y la madre reaccionan de forma diferente. Si la situación se cronifica, estas diferencias se acentúan y cristalizan en posturas contrapuestas pero complementarias: por ejemplo, el padre hace el papel de “duro” y la madre el de “blanda”, o la madre intenta ignorar el tema, mientras que el padre sigue insistiendo, etc.	1) Validar a los padres compartiendo que su insistencia en hacer cada uno las cosas a su manera es una muestra más de su amor a su hijo y de su interés por ayudarle. 2) Reencuadrar la falta de un criterio común como fuente de fracaso y proponer que sigan un mismo curso de acción (“Para el bien de su hijo es mejor que se equivoquen juntos a que acierten por separado”) 3) Generar un plan de acción durante la sesión 4) Tareas de inversión de roles cómo “Días pares y días impares”
“Sola ante el peligro”.	Cuando la madre es la principal encargada de la crianza y educación de los hijos, con un padre periférico que apenas interviene. Esta distribución tan poco equitativa puede ser funcional en muchos casos, pero en otros contribuye a mantener y agravar los problemas presentados por los niños, especialmente cuando se trata de conductas oposicionistas, desafiantes o violentas.	Trabajar en sesión para conseguir que el padre se involucre de forma más activa en la crianza de sus hijos. Una de las claves para conseguirlo está en ayudar a la madre a que exprese qué tipo de apoyo quiere de su marido; y en ayudar a éste a proporcionarlo adecuadamente.
“Por la boca muere el pez”	Se refiere a la pretensión de resolver los problemas de conducta de los hijos solamente hablando, bien sea en forma de “diálogo”, “consejos” o “sermones”. Cuando las palabras no se acompañan de hechos y consecuencias, cuando no se marcan con claridad los límites en la familia, pierden su valor educativo.	Animar a los padres a que recuperen su posición de autoridad de modo que las conductas disruptivas de sus hijos tengan consecuencias negativas y que las positivas reciban consecuencias beneficiosas.
“La batalla interminable”.	Es la escalada simétrica, en el que los padres entran en constantes batallas con sus hijos, sobre todo los que van siendo mayores y se acercan a la adolescencia, recurriendo a las armas de las amenazas, los chantajes, los gritos e incluso los insultos.	1) “mano de hierro en guante de seda”, que consiste en que los padres se mantengan firmes en cuanto a las consecuencias que tendrán las conductas negativas de sus hijos, pero desde una actitud de amabilidad y cercanía 2) Es importante en estos casos que los padres establezcan prioridades y no pretendan abordar todos los problemas de su hijo a la vez.
“Intentar enseñar responsabilidad quitándola”.	Los padres se quejan de la falta de responsabilidad o incluso del “infantilismo” de su hijo y sin embargo lo promueven al asumir ellos constantemente la responsabilidad.	Tratar de ayudar a los padres a que vayan cediendo más áreas de responsabilidad a sus hijos, lo que implica aceptar y tolerar que cometan errores.
“Buscando el hijo perfecto”.	Los problemas de un hijo se vean mantenidos y exacerbados por la hiper-exigencia de los padres, que se traduce menudo en unas expectativas desmedidas en el campo académico, pero también deportivo y social.	Utilizar un abordaje más psicoeducativo para transladar a los padres los inconvenientes y resultados negativos de este exceso de exigencia.
“Ya madurará”.	Se trata de un patrón interaccional de laissez-faire que se sitúa en las antípodas del “hiperexigente” ya que los padres (o al menos uno de ellos) perciben las conductas de su hijo como problemáticas, pero entienden que es el niño el que debe de cambiar por su propia maduración, y en todo caso con la ayuda del “terapeuta-incubador”.	Utilizar un abordaje psicoeducativo, dirigido a que los padres adopten una postura de mayor exigencia.

Fuentes:

Mark Beyebach y Margarita Herrero de Vega “MÁS PAPAS Y MENOS PASTILLAS”: LA TERAPIA FAMILIAR COLABORATIVA Y BASADA EN FORTALEZAS EN LA INTERVENCIÓN CON NIÑOS Y SUS FAMILIAS. Artículo en prensa. Prevista su publicación en la revista “Sistemas Familiares” 

Richard Fisch, John H. Weakland, L. Segal, Lynn Segal. La táctica del cambio: cómo abreviar la terapia. Herder, 1994.

Evento: Semana de la salud mental

El 10 de Octubre se conmemora el día mundial de la salud mental. Oxigene Servicios Múltiples para la Familia A.C. lo celebra con una semana de actividades que tienen como eje temático la contribución de la terapia breve sistémica a la salud mental de las familias. El programa contempla conferencias, presentaciones de casos y presentación de resultados de proyectos.

Técnicas de Terapia Breve Sistémica: Rastreo del problema 2/2

Trabajo con los patrones interpersonales problemáticos (PIP)

    Otra manera de rastrear el problema (ver aquí rastreo del problema 1) es la que surge de la estrategia de identificar patrones interpersonales problemáticos. Esta técnica se basa en la idea de que la comunicación entre los miembros de un sistema presenta una tendencia homeostática, es decir, que generan ciclos recursivos de patrones interpersonales que tienden a autoperpetuarse y, al ser disfuncionales, mantienen los síntomas.

OBJETIVOS:

Bloquear la secuencia de conductas para que los clientes pueden generar otras alternativas de comportamiento que les acerquen a las soluciones.

MODO DE EMPLEO.

Para trabajar con el patrón interpersonal problemático (PIP) se realizan 3 pasos:

1 Identificar el sistema de conductas y significados que se retroalimentan. Es posible realizarlo a partir de la descripción de la queja: ¿Pueden darme un ejemplo de la vez más reciente en donde se presentó el berrinche (se comportó agresivo, los limitó la incomunicación, apareció el problema, etc.)?

2 Detallar la secuencia (como si fuera una grabación o película). La finalidad es construir una descripción circular paso a paso del problema o queja. Cada paso se compone de cuatro elementos: Emoción: ¿qué sintió?, Cognición: ¿Qué pensó? y Conducta: ¿Qué hizo? y relación: ¿Qué efecto tuvo en los demás?, ¿Cómo reaccionaron los demás?

3 Intervenir:

a) Redefiniendo una parte de la secuencia para alterar su significado.

b) Proponiendo una tarea (experimentos) que modifique alguna de las conductas implicadas en la secuencia.

Opciones para perturbar la secuencia problema (basado en O`hanlon, 1990)

- Cambiar el lugar

“No pelear en el salón si no en el cuarto de baño”

- Cambiar los participantes

“que el castigo lo ponga el padre en lugar de la madre”

- Cambiar la duración total de la secuencia

“que se dé el atracón en exactamente 20 minutos”

- Marcar un inicio o un final arbitrarios

“Que la discusión comience a las 10:45 y termine a las 11:05”

- Marcar un inicio o un final aleatorios

“Que lancen una moneda para decidir si discutir o no”

- Cambiar el tiempo entre un elemento y otro

“ir aumentando el tiempo entre el atracón y el vomito”

- Cambiar la frecuencia

“pedir ayuda al menos cuatro veces al día”

- Añadir un elemento

“ponerse un sombrero rojo cuando vaya a beber”

- Modificar el orden de los elementos

“reconciliarse primero, pelear después”

- Alterar la duración de los elementos

“esperar más tiempo antes de dejar que el hijo castigado salga de su cuarto”

- Alterar intensidad

“ataques de ansiedad pequeños todos los días”

- Cambiar la modalidad de uno de los elementos

“hacer los reproches por escrito”

- Introducir humor en la secuencia

“La hija pedirá a los padres que la atosiguen, y dará un premio al que lo haga mejor”

- Ligar la realización de uno de los elementos a una conducta gravosa

“Cada vez que fumes un cigarro plancharas dos camisas”

OTRAS CONSIDERACIONES

    Cuando intervenir sobre el patrón de la queja no tiene resultado o no es aconsejable, se puede intervenir sobre el patrón del contexto, es decir, se intenta alterar las pautas personales o interpersonales que rodean o acompañan a la queja aunque estás no aparenten tener relación directa con la queja. Se podrán modificar los vínculos entre los miembros, los roles, sus respuestas afectivas y/o elementos de la estructura familiar.

Fuente:

Azar de Sporn. Terapia sistémica de la resiliencia. Paidós. Buenos Aires, 2010.

O´Hanlon, Bill y Weiner Davis, M. En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Paidós. Barcelona, 1990.