Clases de terapia sistémica: Paradoja y contraparadoja

El equipo de Terapia Familiar de Salme sigue vivo. Prueba de ello es el proyecto de formación continua que se lleva a cabo en el consultorio 8 del Instituto Jalisciense de Salud Mental. Este proyecto tiene como propósito la divulgación de la perspectiva sistémica en el ámbito de la salud mental. Las actividades formativas se inauguran con un curso de terapia sistémica que se puede seguir en vivo desde youtube. La cita son los miércoles a las 20:30 en el canal del  Dr. Mauricio Leija. Paidopsiquiatra (ir al canal). En esta entrada presento las dos primeras clases referentes a la obra del equipo de Milán.

Técnicas de terapia breve sistémica: El reencuadre 1/3

“Una idea importante que no sea

comunicada persuasivamente equivale

a no haber tenido idea alguna”

Bill Bernbach.

“No son propiamente las cosas las que nos inquietan,

sino las opiniones que nosotros tenemos de ellas”

Epícteto de Frigia

“Las grandes ideas son aquellas de las que lo único que

nos sorprende es que no se nos hayan ocurrido antes”

Noel Clarasó

Esta entrada da continuidad a las anteriores sobre el tema de la etapa de devolución en la terapia breve sistémica e inaugura una trilogía sobre asuntos relacionados con la técnica del reencuadre. En una primera entrada se abordará el concepto de reencuadre, sus objetivos en la TBS y su modo de empleo. Una segunda entrada servirá para brindar una clasificación de las posibilidades de la técnica. Finalmente, en la tercera, se tratará de los microrreencuadres en la entrevista sistémica.   

Comencemos dando respuesta a la interrogante de ¿Qué es el reencuadre y que lugar ocupa en la terapia? Paul Watzlawick afirma que toda psicoterapia efectiva consiste en un reencuadre, es decir, un cambio del sentido y valor que una persona atribuye a un aspecto particular de la realidad que le resulta penoso y/o lo vive con sufrimiento. Define que:

“Reencuadrar significa cambiar el marco o la perspectiva conceptual y/o emocional en relación con las cuales se experimenta una situación, y ponerla dentro de otro marco que encaja, igualmente bien o hasta mejor, con los hechos de la misma situación concreta, cambiando por lo mismo todo su sentido” (Watzlawick, 1999)

Para entender la lógica con la cual opera esta estrategia de reestructuración cognitiva es  preciso tener presente que existen dos órdenes distintos de la realidad: el primer orden de realidad que se refiere a las propiedades físicas de los objetos que percibimos y el segundo orden de realidad basado en la atribución de sentido o de valor de esos objetos. El reencuadre opera en un nivel de segundo orden.  

 

En un sentido práctico, podemos explicar la redefinición, reestructuración o reencuadre como una intervención por medio de la cual el terapeuta ofrece a la familia una forma alternativa de entender lo que les sucede. Sin embargo, es importante aclarar que no se trata de proponer un significado más “verdadero” o “correcto”, sino lo bastante distinto como para marcar la diferencia de percibir y de reaccionar ante una situación. La elaboración de la propuesta no se guía por un criterio de veracidad sino más bien por un criterio de utilidad.

Objetivos

- Cambiar significados en la terapia.

- Proponer un punto de vista distinto, un encuadre diferente de una determinada situación con la finalidad de que los clientes, al percibir de forma distinta, puedan también actuar de forma diferente.

- Disolver el problema, bloquear una interacción negativa, mejorar la relación terapéutica, etc.

Modo de empleo

La técnica se compone de 5 pasos:

1 Identificar el “autor intelectual” de las conductas y emociones

¿Cuándo te dieron ganas de cortarte que pensamientos tenías?

¿Qué te pasa por la mente cuando estás triste/molesto?

¿Cuál es la buena razón por la que decidiste hablarle de esa manera?

2 Corroborar si entendimos el punto de vista

Si te entiendo bien, cuando pasa X entonces piensas en Y, ¿cierto?

Corrígeme si me equivoco, cuando piensas en X entonces actúas de Y manera.

3 Construir hipótesis alternas y organizar información (en la mente o en las notas en papel)

“Entre más piensa que es culpable del comportamiento de su hijo se experimenta menos capaz de ejercer su autoridad ante él”

“A mayor número de pensamientos catastróficos, mayor es su ansiedad y sus conductas evitativas”

4 Explorar hechos que prueben la hipótesis

5 Presentar la nueva interpretación y sugerencias (ver cuadro de formas de presentación de los reencuadres)

Ejemplos de reencuadres

Aunque fuera del contexto de la psicoterapia, los siguientes videos intentan dar cuenta de los alcances del reencuadre en el cambio en los sistemas humanos:

Formas de presentación de los reencuadres (Charles, 2007)

TIPO	RELACIÓN TERAPEUTA-CLIENTE	MÉTODO
Presentación  directa	Pide directamente consejo, opinión, diagnóstico porque están inseguros, ansiosos o confusos. Obediencia o condescendencia durante la entrevista. Mimetismo verbal o actitudinal.	1 Es cierto que... 2 Sin embargo, eso no significa que... 3 Sino lo que significa es que... 4 Por lo tanto lo que les conviene hacer es...
Presentación  indirecta.	Asisten a terapia con cierto escepticismo y cierto grado de oposición. Dan información de que han tenido otras experiencias de vida en que prefieren sacar sus propias conclusiones y que son celosos de formar las propias.	Me pregunto si les parece útil la idea de... No estoy seguro del todo, pero tengo la impresión de que... Otra forma de ver esa situación sería... pero no se si a ustedes les parezca razonable. A otras familias les ha resultado útil la idea de... pero creo que algo bueno se les ocurrirá a ustedes”
Presentación  paradójica.	La colaboración con el terapeuta es oposicionista. El patrón problemático incluye una comunicación paradójica entre ellos mismos.	Paradoja semántica (contenido): “Piensen en las ventajas que el problema les había traído.” Paradoja pragmática (relación): “Póngase firme y sosténgase en no cambiar su decisión” Connotación positiva del síntoma.

Fuentes:

Charles, Ruperto (2007) Terapia breve sistémica en soluciones para parejas y padres. Editorial Cree-Ser. Monterrey, N.L.

Nardone, G. y Watzlawick, P. (1999) Terapia breve: filosofía y arte. Herder, Barcelona. 

Rodríguez-Arías, P y Venero, M. (2006) Terapia familiar breve. Editorial CCS. Madrid, España

Semana de la Salud Mental 2018

El 10 de Octubre se conmemora el día mundial de la salud mental. Oxigene Servicios Múltiples para la Familia A.C. lo celebra con una semana de actividades que tienen como eje temático las aportaciones de la terapia breve sistémica a la salud mental de las familias. El programa contempla conferencias, presentaciones de casos, supervisión de un caso en vivo y un taller.

Presentaciones de casos

Se presentan las aplicaciones de la terapia breve sistémica a diferentes problemáticas y contextos. La TBS de sesión única, La TBS en problemas escolares, La TBS en desgaste profesional, La TBS con Adolescentes (un proyecto del ITESO coordinado por la maestra Claudia Aguirre)   

Conferencias

Se presentan dos conferencias del equipo de terapia familiar de SALME.

“La figura de Moisés en la obra de Freud” por Mauricio Leija, y

“La terapia familiar en las instituciones de salud mental: una guía de supervivencia” por Emmanuel Garibay

 Supervisión de caso en vivo

El equipo de TSU de Oxigene A. C. realizará una demostración de la aplicación de la terapia de sesión única. El programa incluye: Presesión, sesión en vivo y  postsesión.

Taller

Berenice Flores y Emmanuel Garibay presentan protocolos de intervención en casos de Depresión y Ansiedad desde el modelo de la terapia breve sistémica y la hipnosis.

Mayores informes e inscripciones en Oxigene Servicios Múltiples para la familia A.C. al 38 26 40 38.  

Modelo de cooperación de Steve de Shazer

En esta entrada se describe un modelo de cooperación en  la relación terapéutica que surge del ejercicio de la terapia centrada en soluciones. En primera instancia se presentan los presupuestos que fundamentan el modelo, para después mostrar de manera gráfica su método y finalizar con las implicaciones prácticas. Es propósito de este escrito contribuir al tema relacionado con los elementos para la elaboración y administración de directivas que se ha abordado, de manera puntual, en entradas anteriores (Directivas 1 y Directivas 2).  

Presupuestos

a)    Muerte de la resistencia

de Shazer afirma que, en un contexto clínico, el tradicional concepto de “resistencia” es una idea inútil que ha perjudicado a los terapeutas. Implica ubicar en la persona del paciente un proceso propiamente interaccional: la colaboración. El profesional, al centrarse en las cuestiones de la resistencia, el poder y el control genera un proceso de etiquetado que afecta la relación terapéutica. En palabras del propio de Shazer (1995), “con este tipo de idea en su mente el terapeuta puede realmente generar “resistencia” o no cooperación, cuando no directamente conflicto. Es decir que las concepciones del terapeuta son capaces de producir profecías de autocumplimiento, con un desenlace infortunado”. Como los conceptos de “resistencia” y de “cooperación” se excluyen recíprocamente, si un profesional opta por ver la conducta de su cliente como resistencia, no podrá ver los intentos por cooperar y viceversa. 

  

b)    Una teoría de la cooperación

de Shazer desarrolla un modelo de colaboración en la relación terapeuta-cliente a partir de los trabajos de Robert Axelrod sobre el fenómeno de la cooperación. Axelrod y Hamilton realizaron sus investigaciones sobre interacciones entre programas de computación que participan de un juego basado en el dilema del prisionero. En el siguiente video se explica este dilema:

Estos autores nos advierten que si los participantes en este juego continuaran indefinidamente, entonces la estrategia que mejor recompensa a ambos, a diferencia que en el dilema del prisionero original, no es la defección (confesar) si no la cooperación (no declarar).

El programa vencedor de los torneos realizados para la investigación fue el denominado “Ojo por ojo” que tenía la estrategia de cooperar en la primera movida, y en hacer después lo mismo que el otro jugador (si cooperaba, él coopera y si defeccionaba, él defeccionaba). Axelrod concluye que incluso los programas de computación (que carecen de sentimientos) se comportan de modo tal que produce un comportamiento cooperativo (recíprocamente beneficioso).

Con respecto al estudio de Axelrod, de Shazer (1995) menciona que “cuando se juega contra oponentes la idea es que uno “gana” o “pierde”, pero cuando se juega con otro, la idea es trabajar por el éxito conjunto”. Tal como lo hace el “Ojo por ojo” al ajustarse a las pautas del otro jugador.

c)    “Ojo por ojo” en el proceso de terapia

Con base a la estrategia del “Ojo por ojo", de Shazer ha elaborado un modelo de cooperación que responde a la siguiente lógica: el terapeuta se describe a sí mismo la particular manera en que la familia intenta la cooperación, para después cooperar con ese modo de la familia, y así promover el cambio.

Tal como ocurre en el programa de “Ojo por ojo”, el profesional en la terapia presupone la cooperación desde el principio. El terapeuta promueve la colaboración desde la primera movida y tras la respuesta de la familia se ajusta a ella haciendo lo mismo.

Las siguientes figuras (La tabla y el árbol de decisión) describirán a detalle el modelo de cooperación de de Shazer:   

Figura 1 árbol de decisión de la cooperación

Si el cliente reporta que…	…Entonces el terapeuta…
Hizo la tarea de manera directa	Asigna una tarea concreta y directa
Modificó la tarea asignada	Asigna tarea fácilmente modificable, que incluya opciones o indirecta
Fue vaga o confusa la realización de la tarea	Asigna tareas lo más vagas posibles y/o historias
No llevó a cabo la tarea	No deja ninguna tarea

Implicaciones prácticas

1)    Escuchar y observar cuidadosamente a los clientes para hallar pistas que ayuden a identificar las pautas peculiares de respuesta colaborativa. Estas pistas se pueden encontrar en el lenguaje verbal y no verbal tanto como en la forma en que llevan a cabo las directivas. Una vez descubiertas dichas pistas, se sugiere que el profesional se ajuste a la particular forma de cooperar del cliente.

2)    Utilizar todo aquello que la familia trae a terapia con el objetivo de mejorar el proceso de cooperación. El terapeuta puede enfocarse en los lados fuertes y recursos de los miembros de la familia, usar sus palabras clave y sistema de creencias, además de sus conductas no verbales.

3) Poner rótulos positivos a las conductas del paciente, el uso del yo terapeuta, el sentido del humor, la normalización y los elogios son herramientas para fomentar la cooperación en la relación terapeuta-cliente.  

Hasta aquí se ha presentado un modelo para promover el proceso de cooperación en la relación terapeuta-cliente. Se concluye recalcando la importancia de tomar en cuenta la oportunidad de cambio  en todo momento: además de ajustarse a cada una de las respuestas del cliente se sugiere que el profesional introduzca pequeñas diferencias “que hagan una diferencia”.

Referencias bibliográficas

de Shazer, Steve (1995) Claves para la solución en terapia breve. Paidós.

Lipchik, Eve (2002) Terapia centrada en la solución. Amorrortu editores.

Selekman, Matthew (1996) Abrir caminos para el cambio. Gedisa, 

Simposio de aplicaciones de la Terapia Breve Sistémica en Oxigene

En el marco del diplomado en Terapia Breve centrada en Soluciones 2017-2018, Oxigene Servicios Múltiples para la Familia A.C. llevará a cabo un simposio sobre aplicaciones del modelo de Terapia Breve Sistémica (TBS). El programa del evento consta de presentaciones de casos y proyectos que vinculan la intervención de perspectiva sistémica con la realidad social actual. Los temas son los siguientes:

·         La TBS en un caso de trastorno de ansiedad

·         La TBS en un caso de bajo rendimiento escolar

·         La TBS como modelo de sesión única

·         La TBS en un caso de desgaste profesional

·         La TBS en contextos no clínicos

·         La TBS en las Asociaciones Civiles

La cita es en el aula 303 de la Universidad Marista de Guadalajara el 04 de Agosto del año en curso. Entrada Libre. Mayores informes en Oxigene A.C. al teléfono 38264038.

La relación terapéutica en casos de depresión (un video de Emanuela Muriana*)

El termino depresión indica la ruptura de un equilibrio y la consiguiente caída del estado de ánimo, una hondonada percibida como abatimiento. En el video, Muriana utiliza una viñeta de humor gráfico para conceptualizarla:

-       Esta es mi postura deprimida…

-       Cuando estás deprimido hace una gran diferencia la forma en que te pones…

-       Lo peor que puedes hacer es enderezarte y poner la frente en alto porque así comienzas a sentirte mejor…

-       Si realmente quieres disfrutar tu depresión, debes estar así.

      Su aproximación al fenómeno depresivo tiene un enfoque estratégico. Identifica el denominador común de los intentos de solución fallidos, es decir, los círculos viciosos en los que están atrapados las personas y, por ende, les impiden mejorar: cuanto más se esfuerzan por resolver la dificultad, mayor se hace el problema (en entrada anterior se describe el trabajo con los intentos de solución ineficaces Rastreo del problema mediante el trabajo con los ISI). La siguiente ilustración describe los intentos que mantienen el problema en casos de depresión: 

            

Por último, Muriana advierte el reto que representa el establecimiento de una alianza terapéutica en este tipo de casos y propone 3 claves para orientar este proceso:

1)    Hacer del dolor y del sufrimiento un púlpito,

2)    Redefinir la rabia como recurso  y

3)    El uso de un lenguaje incapacitante para reducir la postura pesimista en el cliente y dar lugar a la conversación sobre excepciones

  * Emanuela Muriana es psicoterapeuta especializada en el Centro de Terapia Breve estratégica de Arezzo, del que es investigadora y docente, y en el Mental Research Institute de Palo Alto. Es responsable del estudio afiliado de terapia estratégica de Florencia. Es coautora del libro “las caras de la depresión”