En esta
entrada se presenta un modelo de intervención del estrés traumático desde la
Terapia Breve Sistémica. En la primera parte
de este escrito se aborda el fenómeno del estrés a partir de un evento
traumático, haciendo énfasis en el concepto de quiebre narrativo y en el de
proceso de reconstrucción. En la segunda parte de describen 5 pautas de
intervención para tratamiento del trauma. Por último, se presenta un caso que
ejemplifica la aplicación del modelo a este problema.
Estrés traumático
Felipe
García (2013) presenta un modelo de intervención de la experiencia traumática.
Sostiene que existen acontecimientos que parecen exceder la capacidad de las
personas para resistir y rehacerse. Sucesos globales como epidemias, guerras y
desastres naturales, y personales como el abuso sexual, violaciones, asaltos,
secuestro y violencia conyugal, son capaces de alterar el rumbo trazado en la
vida de los afectados, generando efectos psicológicos comunes como por ejemplo
el trastorno por estrés postraumático.
Su
modelo se basa en la idea de Janoff-Bulman (1992) de que, más que la
sintomatología, lo que caracteriza a un evento traumático es la ruptura de las
creencias básicas que guían la vida de las personas y que se relacionan con su
sentido de sí mismo, su relación con los demás y su relación con el mundo.
Para
referirse a la fractura de las creencias básicas, García, usa el término «quiebre
narrativo» (ver Figura abajo), “haciendo una analogía con la literatura y el
cine, disciplinas en la que esta expresión es utilizada para dar cuenta de un
evento inesperado que se introduce en medio del relato modificando su ritmo,
intensidad o tono emocional”. Un quiebre narrativo rompe el sentido de
continuidad de la existencia tal y como se había proyectado.
Tabla 1 Quiebre narrativo (García, 2013)
Se
sabe que este quiebre narrativa se puede presentar a diferentes niveles. A
nivel primario, la situación
traumática le ocurre directamente a la víctima. A nivel secundaria, le ocurre al testigo; es indirecta y contingente, es
decir, quien, a través de sus órganos de los sentidos, ve, escucha o huele algo
relacionado con la traumatización ocurrida a otro. Y a un nivel terciario, la
forma es indirecta y afecta a la familia y amigos más cercanos.
Los
seres humanos, en su intento de organizar su mundo, integran su pasado a su
identidad y proyectan un futuro coherente a esa identidad. Sin embargo, Los
traumas pueden dejar varias secuelas psiquiátricas como Trastorno de Estrés
Postraumático (TEPT). Del total de personas que vive un trauma, aproximadamente
14% desarrollará un TEPT (Kessler, 2000)
La
frecuencia de las experiencias traumáticas en la población general es alta. La
Encuesta Nacional de Epidemiologia Psiquiátrica reporta que 1.4% de la
población encuestada en México reportó estrés postraumático, y son las mujeres
quienes presentan mayor prevalencia con 2.3%; por otro lado, el porcentaje de
hombres que refirieron sintomatología equivale a 0.49% de la población
encuestada.
Además,
la Encuesta de salud mental en adolescentes en México (Benjet et al., 2009)
señala que 1.8% de la población sufre de estrés postraumático y, al igual que
en la Encuesta Nacional de Epidemiología, la población con mayor prevalencia
son las mujeres.
El
estrés postraumático puede incapacitar a las personas, causarles enfermedades
físicas, precipitar alteraciones mentales, incitarlos hacia el abuso de
sustancias adictivas y destruir sus relaciones y ambiente familiar (Domínguez,
2008).
Hay
3 tipos de síntomas de TEPT, pero pueden no ser los mismos para todos. Cada
persona experimenta síntomas a su manera. Los tipos son:
1. Volver a
experimentar los síntomas (reexperimentación):
Algo le recuerda el trauma y siente ese miedo de nuevo. Ejemplos incluyen:
• Flashbacks: Le hacen sentir
como si estuviera pasando por el evento nuevamente
• Pesadillas
• Pensamientos aterradores
2. Evitación: Intentar evitar situaciones o personas que desencadenan
recuerdos del evento traumático. Esto puede hacer que:
• Evite lugares, eventos u
objetos que le recuerden la experiencia traumática. Por ejemplo, si tuvo un
accidente automovilístico, podría dejar de conducir
• Evite pensamientos o
sentimientos relacionados con el evento traumático. Por ejemplo, puede intentar
mantenerse muy ocupado para evitar pensar en lo que sucedió
3. Hiperactivación: Estos pueden causar nerviosismo o estar atento al
peligro. Puede ser:
• Sentirse fácilmente
sobresaltado
• Sentirse tenso o “al límite”
• Tener dificultad para dormir
• Tener arrebatos de ira
García
propone reencuadrar estos síntomas como reacciones que aportan al proceso de
reconstrucción de las creencias básicas que se quiebran tras el evento traumático
(ver ilustración 3).
Proceso
de reconstrucción (García, 2013)
Cagnoni
y Milanese (2010) identifican 3 intentos de solución comunes que mantienen los
problemas de estrés traumático: 1) El intento de controlar los propios
pensamientos y anular la experiencia traumática, 2) la evitación de todas las
situaciones asociadas al trauma y 3) la solicitud de ayuda, de apoyo y las
quejas.
Para
estas autoras a estrategia en terapia consiste en Identificar estos intentos de
solución fallidos que mantienen el problema con el fin de romper círculos
viciosos, pidiendo a los clientes que hagan lo contrario a lo que venían
haciendo con el propósito de desbloquear una situación de atasco y permitir que
los consultantes empiecen activar sus recursos y a poner en marchar los
cambios.
Modelo de Terapia Breve Sistémica
La
terapia breve centrada Sistémica (De Shazer, 1986; Berg y Dolan, 2001;
Beyebach, 2006; Rodríguez-Arias, 2006), en la
que se basa a presente obra, es un modelo que se fundamenta epistemológicamente
desde la teoría general de sistemas, la cibernética, el constructivismo y el
construccionismo social. Sus procedimientos técnicos se han desarrollado a
partir de los trabajos del equipo del MRI en Palo Alto, California y del equipo
del Centro de Terapia Breve Familiar (BFTC) de Milwaukee. Estas técnicas están
diseñadas para que la familia pueda enfocarse menos en el problema y más en las
soluciones, lados fuertes y recursos personales y familiares.
El
conjunto de técnicas incluye: el trabajo con las excepciones al problema (aquellos
momentos en los que el problema no está presente o lo está en menor intensidad);
preguntas de proyección a futuro (lo que el cliente va a estar haciendo cuando
el problema deje de dominar su vida); definición de metas manejables; y preguntas
de escala (“en una escala del 0 al 10, en donde el 0 representa el peor momento
del problema y el 10 que ya lo has solucionado satisfactoriamente, ¿En qué
número se ubican actualmente?”)
Destaca
además la postura de “no saber” que adopta el terapeuta orientado a soluciones
y que parece estar basada en la sentencia Zen que reza: “En la mente del
principiante hay muchas posibilidades; en la mente del experto hay pocas”. Esta
actitud lleva al profesional a “ir detrás” de los clientes al considerarlos
como los verdaderos expertos en sus vidas y problemas que presentan en la
terapia.
Pautas generales para la intervención
La
intervención que se propone en este proyecto está basada en las prácticas centradas
en solución, lados fuertes y recursos y tiene por objetivos: 1) modificar la
forma de percibir la
realidad de la pandemia, 2) modificar la forma de actuar frente
a los efectos de la
pandemia y 3) evocar recursos y lados fuertes propios de los alumnos y sus
familias para el afrontamiento de las dificultades derivadas por el evento
traumático. Para lograr estos propósitos se propone tomar en cuenta una serie
de pautas a desarrollar en sesión o entre sesiones y que facilitan el proceso
de reconstrucción a partir de la experiencia del trauma.
Cabe
mencionar el profesional que lleve a cabo estas pautas, deberá tener en cuenta
establecer, de forma paralela, una relación de coparticipación emocional para
transmitir al consultante que comprende su dolor, su miedo y su rabia.
En
la tabla siguiente se presentan 5 pautas, su descripción y los procedimientos
técnicos:
|
Pauta
|
Descripción
|
Técnicas
|
|
Facilitación
|
Brindar un
espacio para la expresión emocional oral y/o escrita de la experiencia del
trauma, sin forzar.
|
Escucha
activa
Escritura
emocional
Escribir,
leer y romper lo negativo
|
|
Normalización
|
Ofrecer o
explorar un sentido a los efectos de la situación traumática (síntomas),
centrándose en la recuperación o la reconstrucción.
|
Reencuadres
normativos.
Tarea
de reflexión sobre la función del síntoma
Connotación positiva del síntoma
|
|
Vincular con
otros
|
Promover la
autorevelación, compartir experiencias o buscar apoyo con personas relevantes
de su medio social.
|
Autorrevelación
y compartir experiencias
Apoyos del pasado
Carta al personaje simbólico
5 minutos de Oro molido
Carta de agradecimiento
Realiza una pequeña acción altruista
|
|
Recuperación
de recursos
|
Explorar
historias de supervivencia tanto de experiencias anteriores a la situación
como del mismo evento traumático, centrándose en sus respuestas.
|
Conversación
centrada en las respuestas vs en los efectos
Éxitos del
pasado
Preguntas de afrontamiento
Proyección a
futuro
Ritual de
gratitud
Recursos de
afrontamiento: distracción, respiración profunda, relajación por imaginación
|
|
Cierre del
proceso de reconstrucción
|
Elaborar una
denuncia, reparación o expresión de una nueva narrativa sobre el trauma.
|
Elaboración
de testimonios
Carta de la
victoria sobre la pandemia
Elaboración
de diplomas y certificados
|
Tabla 2 Basado en García (2013)
Diversos
procedimientos promueven la facilitación. La escucha activa incluye
mostrar empatía, parafrasear, omitir juicios y resumir lo que ha comentado la
persona. La escritura emocional puede contemplar el trabajo con diarios o
cartas para facilitar la expresión emocional. Escribir, leer y romper lo
negativo es un ritual que se puede prescribir en la orientación.
Para
la normalización se sugieren los reencuadres normativos (“Lo que sientes
es normal debido a las circunstancias”, “la mayoría de los padres de familia...”),
la
tarea de reflexión sobre la función del síntoma (“De hoy hasta la próxima
sesión, te pido que reflexiones sobre la función que puede tener X síntoma”), o
la
connotación positiva del síntoma.
A
fin de vincular con otros se puede motivar a la persona a la autorrevelación
y a compartir con los otros significativos las experiencias con respecto al
evento traumático y sus efectos. Además, se pueden evocar apoyos del pasado (“¿En
momentos difíciles de tu vida quién te ha apoyado?, ¿En qué forma te apoyó o
ayudó?”) o invitar a la persona a escribir una carta a algún personaje simbólico
que represente una figura de apoyo o modelo. También, resulta útil promover las
relaciones con otros significativos para la persona mediante tareas como los 5
minutos de Oro molido, escribir una carta de agradecimiento o
realizar una pequeña acción altruista durante el día.
Para
la recuperación de recursos de las personas o las familias se sugiere centrar
la conversación en las respuestas en lugar de en los efectos: pasar de
la percepción del “consultante como victima” al “consultante como
superviviente”, del problema a la persona superando ese problema, de los
síntomas a los recursos, de lo qué le sucedió a lo qué hizo con lo que le
sucedió. Se puede preguntar por éxitos
del pasado (“¿Qué otros momentos difíciles, parecidos a éste,
has sido capaz de superar?, ¿Cómo lo lograste?, ¿Qué de lo qué te funcionó en
ese momento puedes comenzar a realizar ahora?”) y varias secuencias de
preguntas (Beyebach, 2020) que se detallan a continuación:
Preguntas
de afrontamiento, “Estas semanas sin
duda están siendo terribles para ti y los tuyos. Es una situación realmente
difícil....
•
¿Qué cosas sigues haciendo por ti/por tus hijos/por..., pese a estas circunstancias
tan adversas?
• ¿A
qué cosas no has renunciado, pese a la situación?
•
¿Qué cosas de tu pareja/familia has conseguido conservar?
• ¿Qué
cosas me dirían tu pareja/tus hijos/tus padres que sigues haciendo por ellos?
•
¿Qué cosas sigues haciendo bien?
•
¿Cómo es que no has tirado la toalla?
•
¿En qué notas que no has perdido la esperanza, pese a todo?
•
¿Qué cosas te siguen dando esperanza?”
•
“¿Cómo está consiguiendo sobrellevar esa situación tan complicada? ¿Qué estás
poniendo de tu parte?”
•
¿De dónde sacas las fuerzas para seguir atendiendo a tu familia/trabajando /
viniendo aquí?
•
¿Qué estás haciendo para seguir adelante?
•
¿Qué/quiénes te está/n ayudando a seguir adelante?”
•
“¿Cómo es que nos estás/no están aún peor?
•
¿Qué cualidades tuyas te/los están ayudando?”
Excepciones, “Sabemos que el (situación traumática) es una experiencia
no elegida, en principio algo negativo, que puede ser muy duro y difícil de
llevar. Es lógico pasarlo mal por momentos y que la situación nos afecte en
mayor o menor medida. Aún así...
•
¿Qué está siendo para ti y para tu familia la parte positiva de esta experiencia?
¿Y qué más? ¿Y qué más? ¿Y qué más?
•
¿Qué efectos están teniendo estas cosas positivas en tu vida y en tus relaciones?
• ¿Cómo estás/están consiguiendo todo eso?
¿Qué estás poniendo de tu parte/de su parte? ¿Cómo se te /se les ocurrió eso?
•
¿Qué cualidades personales están permitiendo aprovechar de esta forma las circunstancias?
•
¿Qué cualidades como familia les están ayudando?
•
¿Qué cosas interesantes estás aprendiendo sobre ti mismo en estas circunstancias?
¿Qué cosas positivas me dirían tu pareja/hijos/padres que están aprendiendo
sobre ti?
•
¿Qué cosas interesantes estás aprendiendo tú sobre tu pareja/hijos/ familiares...?”
Proyección
a futuro,
Imagínate
que, dentro de un año, con esta situación totalmente superada y ya en una
situación social de cierta normalidad, miras hacia atrás, hacia estas largas semanas
de crisis.
•
¿Qué cosas te gustará recordar?
•
¿Qué cosas te imaginas incluso echando de menos?
•
¿Qué recuerdos te sacarán una sonrisa?
•
¿Qué recuerdos calculas que te harán sentir más orgulloso?
•
¿Qué recuerdos piensas que te harán sentir más orgulloso de tu pareja/de tus
hijos/ de tus padres/de tu familia?
• ¿A
qué conclusión llegarás acerca de cómo la experiencia difícil te ayudó a ser
mejor persona?”
Preguntas de escala,
“En
una escala de 0 a 10, donde 0 es que no tomas absolutamente ninguna precaución
y te estás poniendo en peligro a ti y a los demás, y 10 es que está tomando todas
las precauciones posibles que razonablemente pueden tomarse...
•
¿dónde situarías tu nivel de precaución?
•
¿qué entra en ese número?
•
¿cómo estás consiguiendo eso?
•
¿hasta qué punto en la escala te gustaría subir?
•
¿cómo te darías cuenta de que estás ya un punto más arriba?
•
¿cuál sería un primer pasito en esa dirección?”
Por
último, se sugiere el trabajo mediante un ritual de gratitud (dar gracias todos
los días por las pequeñas cosas e la cotidianeidad) y la promoción de recursos
de afrontamiento: distracción, respiración profunda, relajación por
imaginación
Con
respecto al cierre del proceso de reconstrucción, se proponen la elaboración
de testimonios y la entrega de diplomas y certificados. Además, se puede
motivar a la persona a escribir una carta de la victoria sobre la experiencia traumática.
*Ejemplos
de normalización:
Ejemplos
de normalización de los síntomas de TEP (García, 2013)
*Conversación
centrada en las respuestas vs en los efectos:
Conversación
centrada en los efectos (García, 2013)
Caso ejemplo
Datos
generales de PI
• Gaby
• 22 años
• Femenino
• Estudiante
• Licenciatura en Filosofía y letras
• Soltera
• Derivación: propia por recomendación.
Motivo de consulta
“Superar secuelas
traumáticas por hechos violentos”
“Recuperar la confianza de
mi entorno”
Familiograma:
Quejas:
Intentos de solución:
• Tratar de olvidar lo
ocurrido
• Evitar lugares relacionados
con el evento
• 3 sesiones de psicoanálisis
Metas:
• Objetivo: Disminuir los síntomas,
darle un sentido a lo que le ocurrió, recuperar sus recursos y retomar
actividades
• Plan de tratamiento: TBS, pautas para
reconstrucción a partir del trauma
• Escala: 2
Relación terapeuta-cliente:
• Al inicio demandante, pero conforme
avanzaron las sesiones se convirtió en comprador
¿Que mantiene el problema?
• Intentos de solución fallidos
– Intentar controlar los propios pensamientos
– Evitar todas las situaciones asociadas al trauma
– Ayuda que no ayuda
¿Qué se hizo?
• Total de 12 sesiones, periodicidad semanal, quincenal y
bimestral entre las sesiones, formato individual.
Intervenciones clave:
*Para combatir la
exigencia y la frustración de querer rendir completamente en sus actividades
escolares se invitó a la consultante a darse permiso de no estar al 100%
durante su proceso de reconstrucción.
** Para relacionarse de una forma diferente con su comunidad
se le pidió que disminuyera el tiempo qué pasaba en redes sociales (que
normalmente destinada para investigar sobre asuntos de desapariciones forzadas)
*** El reencuadre de “la ayuda que no ayuda” consistió en
decirle a la consultante que cuando ella solicitaba ayuda de los demás recibía
de ellos dos mensajes: uno de apoyo y de cariño y otro incapacitante, “tú no
eres capaz de hacerlo sin mi ayuda”
**** La consultante utilizó las autoinstrucciones para guiar su
conducta el momento de salir de casa
***** Todas las directivas partiendo
de la premisa de aproximarse sucesivamente a las actividades que le costaba
trabajo enfrentar.
Resultados obtenidos:
• Disminuyen significativamente los síntomas
• Tranquila al salir
• Puede viajar en transporte público a su escuela
• Mejora su rendimiento académico
• Puede estar sola en casa
• Re-significar el evento traumático
Conclusiones
Hasta
aquí se han presentado una serie de pautas para el tratamiento del trauma desde
la visión de la terapia breve sistémica. Se espera que profesionales que
intervienen en casos de estrés traumático encuentren en ellas medios adecuados
para contribuir en la recuperación emocional de sus consultantes.
Fuentes
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Fisch,
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García,
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breve: estudio de casos”. UANL. Monterrey
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Pérez,
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Rodríguez-Arias,
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Walsh,
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Buenos Aíres.
