En
esta entrada se revisa la propuesta de Mark Beyebach (en García, 2015) de diálogo
entre la Terapia sistémica breve y las Terapias contextuales o también llamadas
Terapias de tercera generación. Para ello primero se conceptualizan brevemente
cada uno de estos modelos y, en un segundo momento se enumeran las similitudes entre
ambos enfoques. Al final se revisa el interesante ejercicio de pensar en las
propuestas que cada enfoque puede ofrecer al otro.
La Terapia breve sistémica
La
terapia sistémica breve representa la combinación flexible de tres modelos
terapéuticos: la terapia estratégica breve desarrollada en el Centro de Terapia
Breve del Mental Research Insitute (MRI) de Palo Alto (TEB) (Fisch y cols.,
1982), la terapia centrada en las soluciones del Centro de Terapia Familiar
Breve de Milwaukee (TCS) (de Shazer, 1991; 1994) y la terapia narrativa creada
en Australia y Nueva Zelanda por David Epston y Michael White (TN) (White y
Epston, 1990)
Para mayor información sobre TBS remitimos a entradas anteriores en este blog como Conceptualización de la terapia sistémica y proceso de la terapia breve sistémica
Terapias contextuales o de tercera generación
Las
llamadas "terapias de tercera generación" designan una serie de
terapias psicológicas que surgen en la década de 1990 en la tradición de la
terapia de conducta y cognitivo conductual. Se trata de un movimiento que se
identificó inicialmente como análisis de la conducta clínica por enfatizar su
carácter conductual asentado en el análisis funcional y el conductismo radical
y con particular interés en la conducta verbal.
Parte
de la teoría de los marcos relacionales (TMR) una de las 7 teorías postskinerianas
actuales, para proponer una visión nueva de la psicopatología cambia y comenzar
a realizar un análisis del contexto y las relaciones de este con el malestar
psicológico. Desde esta perspectiva, las terapias de tercera generación
abandonan el modelo médico y adoptan un modelo contextual, el cual analiza la
relación del padecimiento con el contexto en el que este se desarrolla.
Pérez
(2018) enumera los principales modelos del movimiento de la tercera generación
o las terapias contextuales:
-Terapia
de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999).
-Psicoterapia Analítica Funcional (PAF)
(Kohlenberg Tsai, 2008).
-Terapia
de Conducta Dialéctica, (TCD) (Linehan, 1993).
-Terapia
Integral de Pareja (TIP) (Jacobson et al., 2000).
-Activación
Conductual (AC) (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001).
-Terapia
con Base en Mindfulness (BMT) (Segal, Williams y Teasdale, 2002).
-Terapia
Cognitiva con Base en la Persona para las Psicosis (Chadwick, 2009).
La
siguiente tabla recupera cada una de las terapias enumeradas, identificando los
autores que desarrollaron el modelo y una breve reseña de sus características
principales.
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Modelo
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Autores
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Consiste en…
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Terapia de
Aceptación y Compromiso (ACT)
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Steven Hayes
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Una terapia
conductual basada en mindfulness que desafía las reglas básicas de la
psicología occidental. Utiliza una mezcla ecléctica de metáforas, paradojas y
habilidades de mindfulness junto con una gran variedad de ejercicios
experienciales e intervenciones conductales guiadas por valores.
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Psicoterapia
Analítica Funcional (FAP)
|
Robert Kohlenberg y Mavis Tsa
|
Es un enfoque
contextual funcional que tiene también su base en el conductismo radical de
Skinner. La PAF se centra en las interacciones cliente-terapeuta en sesión,
sobre las que ha desarrollado un análisis y clasificación funcionales de las
conductas clínicamente relevantes.
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Terapia de Conducta
Dialéctica (TCD)
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Marsha Linchan
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La combinación
dialécticamente la aceptación y el cambio. La aceptación en TCD pone un
especial énfasis en la validación por parte del terapeuta de las experiencias
y conductas del cliente, caracterizadas en el trastorno de personalidad
límite por una marcada disregulación emocional. La terapia se ofrece como un
contexto de aceptación y validación sobre el que desarrollar habilidades para
un cambio en la regulación emocional.
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Activación
Conductual (AC)
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Neil Jacobson
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Terapia basada en el
componente de la activación conductual que ha mostrado en depresión mayor ser
más eficaz que la terapia cognitiva y más ventajosa que la medicación.
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Terapia Integral de
Pareja (TIP)
|
Neil Jacobson
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Una intervención
bien contrastada empíricamente (método científico cuantitativo) que pretende
ayudar a las personas a recuperar su satisfacción marital.
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Terapia con Base en
Mindfulness (MBT)
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Miguel A.Vallejo
|
Un enfoque
terapéutico, derivado del budismo, consistente en poner atención en la
experiencia del momento, incluyendo sensaciones, pensamientos, estados
corporales y demás eventos privados, así como en el ambiente, sin juzgarlos
ni analizarlos, sino por el contrario adoptando una actitud de apertura,
curiosidad y aceptación.
|
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Terapia Cognitiva
Basada en la Persona para las Psicosis (TCBP)
|
Paul Chadwick
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Terapia cognitiva a
propósito de la esquizofrenia en la dirección de la aceptación de los
síntomas en vez de combatirlos. Dos importantes aspectos de esta terapia para
la inclusión aquí tienen que ver con su adecuación de mindfulness a las
perturbaciones psicótica y su base en la noción de persona.
|
Coincidencias entre el modelo de la TBS y las terapias
contextuales
·
En la terapia de
aceptación y compromiso se describe con detalle cómo los intentos
desafortunados de solución que ponen en marcha las personas terminan
constituyendo problemas, un proceso descrito ya en los años setenta por la TEB
del MRI de Palo Alto
·
En la ACT se habla de
que la búsqueda del control lleva a la paradoja de exacerbar los síntomas que
se pretenden controlar, idea que ya aparece en aportaciones pioneras de Bateson
y la TEB.
·
En terapia de
activación conductual se subraya la importancia de que el consultante pase a la
acción, y que lo haga aunque pueda sentirse mal todavía, idea semejante con las
técnicas de proyección al futuro (de Shazer, 1991; 1994) con las que en TCS se
ha trabajado sistemáticamente este tema durante décadas.
·
El rechazo a la idea
de que los problemas humanos sean consecuencia de algún tipo de trastorno
intrapsíquico, interno, del cual las conductas problemáticas serían simples
manifestaciones.
·
Ambas mantienen un
rechazo a lo que Bateson (1972) en su día calificó de “principios dormitivos”,
es decir, a las supuestas entidades mentales internas (creencias erróneas,
esquemas mentales…) que serían causa de la conducta externa.
·
Rechazo al
diagnóstico psiquiátrico tradicional. Ambas
se unen a la incisiva crítica que desde los años sesenta los enfoques
sistémicos han hecho a las etiquetas psicopatológicas al uso.
·
La definición
alternativa de “trastorno psicológico” que ofrece Pérez Álvarez: “un esfuerzo
contraproducente por resolver una situación problemática, en el que las propias
conductas, acciones y reacciones resultan ellas mismas parte del problema”
(2013) es semejante al conocido “la solución es el problema” de los autores de
Palo Alto, asumido también por Steve de Shazer como explicación a cómo se
forman los problemas humanos.
·
Tanto las terapias de
tercera generación como la TSB apuestan por entender la evaluación como
“conceptualización de caso”, es decir, como análisis de cómo en cada caso en
particular se mantienen los problemas y se pueden generar soluciones.
·
En terapia de
activación conductual se plantea a la persona deprimida que la clave para
cambiar cómo se siente se encuentra en actuar de forma diferente, que recuerda
a la propuesta de Steve de Shazer de actuar “como si hubiera ocurrido el
milagro”
·
Las terapias de
tercera generación y la TSB se asemejan también en su interés por el lenguaje,
y en especial por el lenguaje en la situación de terapia.
Lo que las terapias contextuales pueden aportar a la TBS
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Aspecto
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Aportación
|
Ejemplo
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El énfasis por el
cambio en la TBS
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Contemplar la
posibilidad de aceptar ciertos estados displacenteros en vez de
necesariamente luchar contra ellos en terapia.
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Emplear la
externalización del problema presentado más para “ponerlo en su lugar” que
para “derrotarlo”
En la pregunta
milagro, en vez de “¿Qué vas a hacer distinto cuando ya no te sientas
deprimido”, preguntar “¿Que te imaginas haciendo distinto “a pesar de”
sentirte deprimido?”
|
|
La tradicional
urgencia en TCS y TEB por conseguir cambios rápidos de los clientes
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Averiguar primero
qué función tienen los síntomas en la vida de la persona, en otras palabras,
el planteamiento de que el problema puede ser una solución (desafortunada)
que el cliente está dando a su situación.
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En el campo de las
adicciones valorar los posibles beneficios para la persona de los problemas presentados
para ampliar el foco.
|
|
El énfasis excesivamente
conductual de la TCS y la TEB lleva a que la conversación terapéutica corra
el riesgo de difuminarse en cuestiones poco relevantes para el cliente
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Contextualizar
objetivos y avances incluyendo la relevancia moral de las acciones concretas
que se describan
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“¿Y qué
significaría para ella que la abrazaras al llegar a casa?” o “¿En qué sentido
sería importante para ti prepararle el desayuno?”
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Buscar elogios más
valóricos
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Además de destacar
lo que hace el cliente que le ayuda, sería interesante subrayar aquello que
hace que le acerca a sus valores
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El énfasis –a veces
excesivo– de los terapeutas sistémicos breves sobre la literalidad del
lenguaje
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El análisis
detalladísimo de la interacción entre clientes y terapeutas. Partir de
la idea de que la conducta del cliente en
sesión puede ser también una posible fuente de mejorías
|
Si un cliente que
busca con la terapia ser más asertivo en sus relaciones personales y
profesionales se opone durante la entrevista a alguna sugerencia o propuesta
del terapeuta, estaría en realidad dando un buen ejemplo de asertividad en la
propia sesión, ejemplo que merecería ser comentado y destacado por el
terapeuta
|
|
El excesivo
enfrascamiento en el micromundo de las propias sesiones terapéuticas, por un
posicionamiento posmoderno y acaso esteticista que ha llevado a algunos
autores a plantear que no es necesario asignar tareas a los consultantes y
que debería ser suficiente con solo elogiarles tras una conversación
productiva
|
Tal como en la
Terapia de activación conductual conviene recordar la importancia de la
acción fuera de la sesión, de que el consultante actúe de forma diferente
entre una sesión y otra.
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Definir metas
concretas y específicas y describir los pasos intermedios de forma igualmente
precisa. Sólo que procurando que el
plan de acción lo formule el propio cliente
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Lo que la TBS puede aportar a las terapias contextuales
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Aspecto
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Aportación
|
Ejemplo
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Existe una
tradicional posición colaboradora, pero pedagógica e instruccional de las
terapias cognitivo-conductuales.
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Apelar siempre
primero a los recursos de los consultantes y de guiarles “desde atrás”
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Preguntar en la
primera sesión momentos en los que el cliente no evita experiencialmente
(terapia de aceptación y compromiso), sí actúa pese a su malestar (terapia de
activación conductual), conduce sus relaciones interpersonales de manera más
productiva (psicoterapia analítica funcional), acepta ciertas limitaciones de
su pareja (terapia integrativa de pareja), o consigue estados de mindfulness
de forma natural
|
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Necesidad de ayudar
a que los clientes tomen distancia de sus problemas o –dicho en el lenguaje
de la terapia de aceptación y compromiso–, a diferenciar entre el “yo
conceptualizado” y el “yo como contexto”.
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Sacar de la técnica
de la externalización del problema propuesta por la Terapia Narrativa.
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El trabajo reciente
de Fairburn y su equipo en su abordaje cognitivo-conductual de la bulimia
(2008)
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Necesidad de
herramientas técnicas para el trabajo con familias y parejas
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Dar el salto a los
formatos conjuntos (entrevistas familiares y de pareja)
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Incluir a los
familiares y/o la pareja en los enfoques de Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT)
Psicoterapia
Analítica Funcional (FAP)
Activación
Conductual (AC)
Terapia con Base en
Mindfulness (MBT)
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Necesidad de seguir
enriqueciendo el nivel de la reflexión teórica
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Incluir la
pragmática de la comunicación, afinada e investigada en los últimos años por
Janet Bavelas.
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Revisar el análisis
de la comunicación terapéutica que se realiza en la psicoterapia analítica
funcional, así como en la Coordinated Management of Meaning (Pearce y Cronen,
1980) de la ACT bajo la luz de la teoría de la comunicación humana
|
Conclusiones
Hasta
aquí se ha presentado un diálogo entre la Terapia breve sistémica y las
llamadas terapias contextuales. Se coincide con Bayebach cuando menciona que
este diálogo “puede darse en múltiples niveles y ofrecer frutos muy
interesantes en esta segunda década del siglo XXI, de modo parecido a cómo el
diálogo entre los planteamientos sistémicos y los cognitivo-conductuales
produjo los suyos a finales del siglo XX”
Fuentes:
Álvarez García, H. B.
(2019). Terapias contextuales. Una propuesta clínica desde una perspectiva
post-skinneriana. Revista Electrónica De Psicología Iztacala, 22(2).
García, F. y Schaefer, H.
(2015) Manual de técnicas de psicoterapia breve. Editorial Mediterráneo. Santiago,
Chile.
Pérez Álvarez, M. (2013).
Anatomía de la psicoterapia: el diablo no está en los detalles. Clínica, 4(1),
5-28
