Propuesta de intervención
A
continuación, se presenta a manera de esquema una propuesta de intervención
desde los contextos clínicos o educativos. Cabe señalar que la intervención se
circunscribe a la dimensión psicosocial que, aunque se busca tenga impacto en
las demás dimensiones del menor, será necesario en la mayor de las veces la
coordinación de un equipo interdisciplinario para un tratamiento integral.
Los objetivos del tratamiento, como se podrá inferir,
son 3: a) Identificar PIPs, b) romper los patrones de interacción problemáticos
y modificar los intentos de solución fallidos y c) desarrollar patrones de
interacción funcionales o adaptativos.
Lo
anterior privilegiando un efecto importante en el empoderamiento parental, los
sentimientos de eficacia y de responsabilidad de los adultos a cargo, mejorando
el afrontamiento de los síntomas y dificultades derivadas del TDAH.
En
cuestiones de formato la propuesta privilegia el trabajo grupal con padres pero
también se puede utilizar un enfoque personal o familiar. El terapeuta en
contextos clínicos podrá administrar el proceso terapéutico combinando sesiones
individuales con el menor, con los padres y conjuntas.
Se sugiere elegir la metodología de intervención tomando en cuenta factores contextuales como el ámbito en donde se desarrollará (educativo, clínico, comunitario), las características de la familia y los recursos disponibles. En este sentido la flexibilidad y versatilidad del profesional le permitirá utilizar métodos cómo los del grupo de orientación para padres y cuidadores, la consultoría familiar, la capacitación a maestros o la psicoterapia.
Cualquiera
que sea la metodología de elección se considera importante incluir cómo
técnicas centrales el dialogo estratégico (Nardone, Salvini, 2006) y el dialogo
centrado en soluciones, lados fuertes y recursos (Selekman, 1996). La primera
permite al profesional construir reencuadres (normativos, psicoeducativos,
resignificadores, etc.) y elaborar directivas (ensayos, experimentos); La
segunda evocar recursos, lados fuertes y recursos con el fin de incrementar la
confianza y sentimiento de autoeficacia de los miembros de la familia.
Comunicación estratégica y sugerencias
La
comunicación estratégica se trata de preguntas claves de tipo de ilusión de
alternativas o de embudo y circulares que permiten al orientador indagar sobre
interacciones problemáticas de forma estratégica y con ello ayudar a los padres
de familia o adultos a cargo a identificar los círculos viciosos en los que se
ven envueltos con relación a las conductas de su hijo.
El
Reencuadre es un tipo de comunicación encaminada a modificar la percepción que
tiene una persona con respecto a determinados hechos o situaciones mediante la
propuesta de ideas y puntos de vista diferentes los más comunes son: reencuadre
de resignificación, reencuadre circular, reencuadre normativo y reencuadre de
razonamiento de tareas.
Las
directivas son aquellas invitaciones y sugerencias hechas por el terapeuta para
que los consultantes experimenten formas diferentes de comportamiento u
observación que se otorgan a manera de tarea entre una entrevista y otra
subsecuente. Estás directivas sintetizan lo conversado en la sesión y
representan el cierre de la comunicación estratégica llevada a cabo con los
participantes. En las sesiones subsecuentes se retoma la puesta en práctica de
cada una de las tareas, su efecto, las dificultades para llevarlas a cabo y su
contribución en el cambio.
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PIP |
Preguntas clave |
Sugerencias |
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El policía
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¿Quién se
encarga de controlar la conducta de tú hijo: los demás miembros de la familia
o tú?, ¿En qué porcentaje los demás y en qué tú?, Si le preguntara a tu hijo,
¿Diría que eres una mamá que no lo pelas o qué siempre estás sobre él?, ¿Con
que tipo de papá te identificas más: papá barco o papá sargento o policía?,
¿Entre más lo vigilas y controlas más te obedece o más se rebela?
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Cambiar el
rol con el progenitor que no persigue.
Aumentar
reforzadores positivos
Proponer
supervisar al final del día
Aumentar
momentos positivos con el niño (afecto y juego)
Ayuda a
ceder en lo secundario. Explica que no se pueden ganar todas las batallas.
Introduce
el tema de la madurez y su relación con el control parental y ayuda a medir
su distancia con respecto a la supervisión.
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El
culpable
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Cuando tu
hijo se mete en dificultades, ¿Te sientes más desilusionado de los demás o de
ti mismo?, ¿Qué es lo que te dices a ti mismo en esos momentos en que sientes
culpa?, ¿En qué otros momentos en que te relacionas con tu hijo aparece la
culpa?, ¿Cuándo sientes culpa te sientes más desganado o desmotivado para
hacer las cosas que debes de hacer como papá?, ¿Cuándo te sientes desmotivado
logras ser más o menos efectivo en el manejo de conducta de tu hijo? |
Normalizar
(“cualquier mamá en tu situación…)
Redefinir
culpa por sentimiento de responsabilidad
Pedir al
progenitor crítico que se enfoque en los aspectos positivos del otro
Pedir al
progenitor criticado que solicite la crítica en un horario determinado y que
razone cada queja del otro
Externalizar
“la voz de la culpa”. Preguntar ¿Qué cosas malas te ha traído?, ¿En qué forma
te limita?, ¿Qué cosas dejas de hacer por “la culpa”?, ¿Cómo la desafías? |
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El
analizador
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Hasta este
momento, ¿Consideras que has pensado poco o bastante acerca de las causas
posibles de su comportamiento?, ¿Cada uno de esos enfoques te ayudo a que
mejorarán las cosas o las cosas permanecieron igual o peor?, ¿Consideras que
sería bueno para ti seguir reflexionando por ti mismo sobre el comportamiento
de tu hijo o estás en el momento de pedir una opinión de experto?
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Elogia su
interés y su constante búsqueda
Proporciona
información científica actual
Explica el
proceso de asimilación del diagnóstico Elabora un
plan de acción para conseguir la opinión de un experto. |
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El
catastrofista
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Cuando tu
hijo tiene problemas, ¿tu mente te lleva a recordar lo que hiciste en el
pasado o te lleva a imaginar el futuro de tu hijo?, Cuando piensas en el
futuro de tu hijo, ¿Lo encuentras grato o angustiante?, Cuando te angustia el
futuro de hijo, ¿te genera intranquilidad o estrés?, Cuando llevas a tu mente
un futuro terrible, ¿Consideras que proyectas una expectativa positiva o
negativa a tu hijo?
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Orienta
hacía recursos y lados fuertes en el presente.
Utiliza un
lenguaje condicional para hablar del futuro (pudiera ser…) y ayúdale a
generar un plan para evitar el escenario temido
Muestra
testimonios de tratamientos exitosos y de personajes que han sobresalido a
pesar de las dificultades de atención
Ejercicio
de la peor fantasía: “Todos los días, destina 10 minutos para llevar a tu
mente los peores pensamientos con respecto al futuro. Al final, lavas tu cara
y continúas con tu día normalmente”.
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El
comprador de utopías
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Cuando le
das una instrucción a tu hijo, ¿En qué porcentaje esperas que la obedezca?,
Cuando esperas que te obedezca en un porcentaje tan alto y él no lo hace, ¿Te
sientes menos o más frustrado?, Cuando te sientes frustrado ¿Dejas de dar la
orden o intensificas la forma en que se lo pides?, Cuando intensificas, ¿Te
escucha más o menos?,
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Trabaja
con expectativas de obediencia del hijo
Ayuda a
distinguir entre conductas prioridad y conductas secundarias
Ayuda a
clarificar objetivos con el fin de que resulten manejables |
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El
incompetente
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Con
respecto a las dificultades de tu hijo, ¿Te has sentido más o menos capaz de
ayudarle (o controlarle, corregirle, etc.)?, Cuando te sientes menos capaz,
¿Te comportas motivada o desmotivada, sin ganas de hacer lo que te
corresponde?, Cuando te comportas desmotivada y dejas de hacer cosas para
corregir a tu hijo, ¿a quién delegas esa responsabilidad?, Al delegar a esa
persona, ¿Tú tienes más o menos oportunidades de practicar habilidades para
manejar la conducta de tu hijo? Cuando tienes menos oportunidades de
practicar, ¿Eres más o menos hábil?
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Pregunta
por excepciones, lados fuertes y recursos que tiene el progenitor
Utiliza
recursos personales que el progenitor presenta en otros contextos
Ayuda a encontrar
modelos de parentalidad en su entorno
Identifica
áreas de oportunidad, ayuda a definir objetivos y segmentar en pasos pequeños
Ayuda a
realizar ensayos mentales o simulacros
Pide a los
miembros del sistema de apoyo que disminuyan paulatinamente las ayudas con el
fin de incrementar la competencia del progenitor que les delega funciones.
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El
minimizador…
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¿Quién es
el más preocupado por la conducta de tu hijo: tú o los demás?, Cuando los
demás te expresan que el comportamiento de tu hijo es preocupante ¿tú estás
de acuerdo o en desacuerdo?, ¿Piensas que las quejas son objetivas o
exageradas?, ¿En qué porcentaje piensas que las quejas son objetivas?, Cuando
estás en desacuerdo, ¿actúas en consecuencia o ignoras las quejas?, Cuando no
estás de acuerdo, ¿Es más fácil o difícil que hagan equipo para ayudar al
niño?
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Identificar
si es por: ignorar, temor o lucha de poder.
Otorga
psicoeducación con respecto a problemas de atención
Ayudar a
realizar registros objetivos
Preguntas
hipotéticas para identificar desventajas percibidas o temores
Animar a
escuchar reflexivamente las quejas de los demás adultos a cargo
Simular
alianza para hacer frente común
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El
negativo
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¿Consideras
que es menor o mayor el porcentaje que destinas regañándole, castigándole o
sermoneándole con respecto al que destinas de mensajes positivos?, Con
respecto a tus demás hijos, ¿Él te absorbe menos o más tiempo?, Si le
peguntará a tu hijo cómo te ve, ¿Te describiría como un papá que regaña y
castiga poco o mucho?, ¿Entre más lo
castigas te entiende más o menos?, Cuando tú, con buena intención, te centras
más en regañarlo y decirle las cosas que hace mal, ¿Es más o menos frecuente
que lleve a cabo conductas deseables?
|
Aumentar
tasas de refuerzo positivo
Elaborar
un programa que permita reconocer lo positivo en el niño, sus cualidades,
lados fuertes y recursos
Ayuda a
gestionar y administrar el tiempo de atención con cada uno de los hijos (5
minutos de oro molido)
Cambiar de
rol con el progenitor menos negativo
Connotar
positivamente comportamientos que el progenitor percibe negativos
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El
conspiracionista
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Me doy
cuenta de que has escuchado el término de TDAH, ¿Qué es lo que conoces de
ello?, ¿Qué opiniones has escuchado?, ¿Con cuál de esas opiniones te sientes
más identificado?, ¿Con cuál de esas opiniones estás en desacuerdo? |
Aliarse
momentáneamente con la idea de la conspiración y sembrar confusión o duda y
poco a poco deconstruir el relato:
“Cuando
hablabas me identifiqué mucho contigo. Yo pensaba igual que tú. Pero ahora
que he conocido otras ideas e información comienzo a tener dudas…”
No hablar
de diagnóstico y centrarse en la conducta y las interacciones
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El quemado
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¿Quién
pasa más tiempo con el niño?, ¿En qué porcentaje cubres el rol de cuidado y
supervisión?, Con todas estas responsabilidades, ¿Consideras que es normal
que te sientas cansado, a punto de tirar la toalla?, ¿Cómo se manifiesta el
cansancio?, Cuando te sientes cansada, ¿pides ayuda a los demás o no lo
haces?, Cuando te ayudan los demás, ¿Sientes que su ayuda es efectiva o que
no lo es?
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Dar
vacaciones o un respiro al cuidador principal
Involucrar
al progenitor desligado
Cambio de
roles entre los progenitores
Fomentar
conductas de autocuidado
Disminuir
paulatinamente la carga de actividades (jerarquizar y soltar lo menos
urgente)
Ayudar a
que pueda delegar funciones, administrar y organizar mejor los recursos
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El
ambivalente
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Cuando
piensas sobre x tema, ¿sientes que lo tienes claro o por momentos piensas en
una opción y en otros momentos en la contraria?, ¿En qué porcentaje piensas
en cada opción?, ¿Quién está a favor de x opción?, ¿Quién está en contra? Cuando
experimentas este dilema, ¿Sientes menos o más frustración?, ¿menos o más
angustia? Cuando te sientes frustrado y angustiado, ¿Te experimentas más o
menos preparado para implementar acciones para mejorar?
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Ayuda a
pensar en ventajas y desventajas de cada opción
Invita a
visualizar ambos escenarios, las emociones que le generan, los obstáculos y
cómo los afrontará
Días pares
e impares con cada una de las opciones
Propón un
tiempo de prueba o ensayo
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El cautivo
de la terapia
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Cuando el
maestro de la escuela te mencionó que tu hijo necesitaba ir a tratamiento,
¿Estuviste de acuerdo o en desacuerdo?, ¿En qué porcentaje estuviste de
acuerdo?, Debido a que no estuviste de acuerdo, no me extraña que sientas
enfado o frustración, ¿En qué medida los experimentas?, ¿Qué desventajas ves
en llevar el tratamiento?, El tratamiento al que llevas a tu hijo, ¿En qué
porcentaje lo consideras útil?, Cuando consideras que un procedimiento no es
útil, ¿le pones más o menos empeño en llevarlo a cabo? |
Ayuda a identificar
la buena intención de quien deriva
Elogia las
cosas que ya hacen bien
Empatizar
con su enfado, frustración o desacuerdo
Identificar
obstáculos para el acceso a tratamientos
Preguntar
qué tendría que pasar para ver el proceso terapéutico como algo útil
Ofrecer
ayuda para librarse de las acusaciones del que deriva
Implicarlo
en el proceso de elección de terapeuta o terapia (criterios)
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El cliente
demandante
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Al acudir
con un profesional, ¿En qué medida consideras que es importante tu
participación en la terapia?, ¿Crees que es preciso hacer un trabajo de
equipo o esperar a que el profesional asuma la intervención en su totalidad?,
Si tú no participas, ¿Puede ser más fácil o difícil lograr cambios?
Cuando
solicitas una opinión de experto, ¿Esperas que las ideas y sugerencias sean
diferentes a las que tú has pensado o llevado a cabo o que sean iguales?, Si
son iguales, ¿Sería más o menos probable que se llegue a una solución?, Si
son diferentes, ¿Sería menos o más probable que las encontraras “chocantes”?
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Ayudar a
delimitar las funciones de cada uno de los actores en el tratamiento (padres,
maestros, terapeutas, etc.)
Elogia la
reflexión y comprensión del comportamiento y síntomas en el hijo
Pide que
observe interacciones y recursividad
Ayuda a
comprender su participación es importante no porque sea parte del problema
sino como parte de la solución
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Estrategias para romper ciclos sintomáticos de los
problemas de atención
Para
el ciclo de la sobreprotección
Acceso a diagnóstico y
tratamiento
A las familias se les
dificulta acceder a un diagnóstico por varias razones: desconocimiento de los
profesionales e instituciones a los cuales acudir, costo, distancia, tiempo,
etc. Tal vez algunas ideas erróneas les impiden acceder a él, como por ejemplo,
“el psiquiatra es para locos”, “los psiquiatras quieren medicar a todos los
niños” o “Yo no creo en los psicólogos”
De igual manera, las familias
pueden tardar en acceder a un tratamiento que se ajuste a las características
propias el sistema familiar y a su visión de mundo. El miedo a los
medicamentos, los costos, las distancias y tiempos son algunas de las barreras
que tienen que enfrentar los padres. La psicoeducación y las estrategias para
derribar las barreras de acceso al diagnóstico y el tratamiento pueden ayudar a
la familia.
La psicoeducación consiste en
brindar información científica acerca de los síntomas del déficit de atención,
sus características y modos de abordaje. Esta nueva información funciona como
un reencuadre de la visión de la familia que podrá modificar su perspectiva
acerca de los problemas y, por ende, enfrentarlos de una manera más adecuada.
Las estrategias para derribar
las barreras de acceso al diagnóstico y tratamiento surgen del análisis
conjunto (entre orientador y padres) de los elementos que pueden dificultar que
la familia pueda obtener servicios profesionales cualificados y que estos se
cumplan con éxito. Una vez identificados estos elementos se ayudará
a los miembros de la familia a generar una lluvia de ideas acerca de
alternativas para derribar estas barreras, a identificar la viabilidad de cada
una de ellas y a ponerlas a prueba mediante la acción.
Prevenir riesgos, manejo ambiental y estrategias compensatorias
Para paliar las fallas que
producen los síntomas de atención e hiperactividad los adultos a cargo pueden
trabajar en la prevención de riesgos por medio del manejo ambiental y las
estrategias compensatorias.
El manejo ambiental se refiere
a la manipulación de los elementos del entorno que facilitan los procesos de
atención y el autocontrol del menor. Ejemplo de estos son el uso del espacio
(sentarle adelante, cerca del maestro, tener un lugar especial para realizar su
tarea en el hogar), de los tiempos (un horario especial para hacer tarea,
tiempo límite para los ejercicios) y de los estímulos (alejarlo de estímulos
distractores)
Las estrategias compensatorias
son aquellas que, aunque no rehabilitan los síntomas de las dificultades de
atención, palian sus efectos. Ejemplos de estas estrategias son duplicar los
libros principales, dotar al niño de una mochila con ruedas y permitirle llevar
y traer todos los libros cada día hasta que se le considere preparado para
seleccionarlos, entrenarle a utilizar una agenda supervisándola el profesor o
un compañero de clase, permitirle que utilice el celular para anotar, enseñarle
a verbalizar las instrucciones, etc.
Aumentar tazas de
reforzadores positivos
Los reforzadores positivos son
las consecuencias que se administrar luego de la emisión de una conducta determinada
y que tienen la facultad de mantenerla. Los padres de familia y adultos a cargo
pueden aumentar las tasas de reforzadores positivos mediante el uso de hojas de
registro de conductas, el reconocimiento de sus lados fuertes y recursos, el
empleo de tiempo de piso, etc.
Restaurar la autoestima del menor
El progenitor puede ayudar a
restaurar la autoestima del menor que ha ido menguando por la interacción
problemática. Para ello deben modificar la manera en que se relacionan con el
hijo. La comunicación efectiva, el preparar el terreno para que coseche
pequeños éxitos que impacten en su identidad, el reconocimiento de sus lados
fuertes y recursos son algunos de los elementos a tomar en cuenta al trabajar
por su autoestima.
Devolver responsabilidad por aproximaciones sucesivas y aumentar
autoeficacia del menor
Cuando los padres dan cuenta
de los efectos de su interacción sobreprotectora conviene elaborar un plan para
que de manera paulatina el menor asuma las responsabilidades delegadas a los
padres. Para ello se elabora una lista de cada una de ellas y se dividen en
pasos pequeños para su consolidación. Los logros alcanzados por el menor
aumentarán su sentimiento de autoeficacia y por consiguiente mejorará su
autoestima.
Estrategias disciplinarias
Se refiere al uso de
estrategias que permiten el control de la conducta por medio del manejo de
contingencias del modelo ABC para modificación de conducta. Las estrategias que
se pueden emplear son el tiempo fuera, la pérdida de privilegios, ignorar, dar
una tarea extra, etc.
Aumentar la estimulación en lo cotidiano
La estimulación de la atención
y el autocontrol se pueden llevar a cabo en casa a partir de actividades
cotidianas que ayuden al menor a desarrollar habilidades. Los padres de familia
pueden apoyarse de juegos, retos y actividades cognitivas.
Conclusiones
Hasta aquí se ha
presentado una propuesta de intervención basada en una lectura sistémica del TDAH.
Bibliografía
Azar, Selma. Terapia sistémica
de la resiliencia. Paidós. Buenos Aires, 2010.
Barragán, Eduardo y otros. 1er
consenso latinoamericano de TDAH. Intersistemas. México, D.F., 2008
Beyebach, Mark. 24 ideas para
una psicoterapia breve. Herder. Barcelona, 2006.
Balbi, Elisa y Artini, A.
Curar la escuela. El problem solving estratégico para profesionales de la
educación. Herder. Barcelona, 2011.
Domínguez, Jorge. La terapia
breve sistémica en el tratamiento del TDAH. Ediciones Cree-ser. Monterrey,
2008.
Fiorenza, Andrea y Nardone, G.
La intervención estratégica en los contextos educativos. Herder. Barcelona 2004.
Kluber Ross, Elisabeth. Sobre
la muerte y los moribundos. Grijalbo Mondadori, 2000
Nardone,
Giorgio y Salvini, A. El diálogo estratégico. Comunicar persuadiendo: técnicas
para conseguir el cambio. Herder. Barcelona, 2006
Nardone, Giorgio y otros.
Modelos de familia. Herder. Barcelona, 2003
Onnis, Luigi. Terapia familiar
de los trastornos psicosomáticos. Paidós. Barcelona, 2001.
Selekman, Matthew. Abrir
caminos para el cambio. Gedisa. Barcelona, 1996.
Centro Nacional de Excelencia
Tecnológica en Salud. Diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de
atención e hiperactividad en niños y adolescentes en atención primaria y especializada.
CENETEC. México, D.F., 2010.
Watzlawick, Paul. Cambio.
Herder. Barcelona, 1992
