En
esta entrada revisamos la propuesta de Giannino Ulivi (2000) para el empleo del
enfoque centrado en soluciones en el tratamiento del abuso de sustancias. Se
utiliza un modelo de proceso de la terapia breve (a partir de Prochaska y
Diclemente 1986; Charles 2005 y Escudero, 2003.) para clasificar las
estrategias en 3 etapas del proceso terapeútico: el enganche, la definición de
metas y la etapa de impulsar y motivar el cambio.
La
propuesta de Ulivi incluye un importante trabajo en la etapa de enganche, la
definición de objetivos y las conversaciones sobre el cambio y las
soluciones. Todo esto con el propósito
de crear una expectativa positiva para el futuro, muy útil para todo el sistema
familiar y también para los especialistas, que se protegen del riesgo de
resignarse rápidamente frente al paciente no motivado.
Para
desarrollar las ideas del trabajo con pacientes con consumo de sustancia y sus
familias me parece pertinente recordar las fases del proceso de la terapia
breve. En otras entradas hemos abordado el proceso terapéutico como una serie
de fases que se suceden y que se distinguen entre sí por las características de
su propósito y las acciones para alcanzarlo.
1. Difusión del servicio de terapia.
En esta etapa el propósito es presentar una imagen que
genere confianza y credibilidad en la comunidad. Conviene tomar un rol activo
que permita hacer un “mercadeo de trabajo” al proyectar una imagen correcta
acerca de lo que se realiza. Esta etapa comprende las acciones enfocadas a
crear mecanismos de promoción, las estrategias publicitarias y crear una
plataforma de redes para la derivación.
2. Enganche e involucración.
Esta etapa se refiere al primer contacto y la iniciación
de la relación y alianza terapéutica. En esta fase de apertura de la terapia,
el objetivo será crear una relación personal que se caracterice por el
contacto, la confianza y la sugestión positiva que permita involucrar y adherir
a tus consultantes al proceso de terapia.
3. Definición de metas.
Esta etapa comprende la indagación focal de la
problemática presentada, el acuerdo sobre los objetivos de la terapia y una
descripción de lo que mantiene el problema (diagnóstico relacional). Los retos
en este período son dos: por un lado, ayudar al cliente a definir una meta en
la cual va a trabajar como algo que pertenezca a su área de influencia, en
términos de lenguaje y planteado en términos de sus posibilidades de acción;
por otra parte, identificar los patrones interpersonales problemáticos que
permitan redefinir el problema y replantear objetivos manejables.
4. Impulsar y motivar el cambio.
Esta etapa comprende la programación terapéutica y las
estrategias de cambio.
Teniendo en cuenta que la Terapia breve centrada en
soluciones consiste en como incrementar los patrones de solución saludables,
queda claro que el objetivo terapéutico en esta etapa se realiza a través de las
conversaciones sobre búsqueda de excepciones.
5. Mantenimiento de los cambios.
Esta etapa comprende el ajuste de las intervenciones y la
supervisión y seguimiento de los cambios. Los objetivos en esta etapa son los
concernientes a ayudar a los consultantes a superar los alti-bajos del cambio,
prever, prevenir y aprender de las recaídas para sostener su nueva forma de ser
y actuar.
6. Terminación.
El objetivo en esta etapa es consolidar definitivamente
la autonomía personal de los consultantes mediante su emancipación de los
servicios de terapia. La etapa de terminación ofrece la oportunidad para que
promuevas la creación de mecanismos de cierre de la experiencia terapéutica y
la promoción del restablecimiento de la competencia personal o familiar de tus
clientes.
Etapa de enganche e involucramiento
En esta etapa se sugiere valorar el nivel de motivación
del paciente debido a que muchas veces son los
padres y las instituciones (las escuelas, los tribunales) los que obligan a los
jóvenes a comenzar el tratamiento fomentando que los terapeutas se conviertan en
agentes de control social. Y cuando surge una confusión entre la tarea
terapéutica y el rol de control social también es frecuente que se culpe de
ello al paciente, considerando, por ejemplo, que no está motivado ni preparado
para la terapia.
Para
evaluar la motivación del paciente, en lugar de ubicarla como una cualidad
innata y caracterológica que éste trae consigo a la terapia, se parte del
supuesto de que la motivación es el resultado de la interacción
paciente-terapeuta. Esta idea lleva al profesional a adoptar un rol activo en
el proceso de establecer relaciones de colaboración con el cliente.
El
terapeuta desde un enfoque centrado en soluciones promueve la colaboración con
el consultante. Normalmente los pacientes que abusan de las drogas están
acostumbrados a ser amonestados repetidamente sobre los daños que éstas
provocan: “perjudica a la salud”, “destruye la vida”, y cosas por
el estilo. La terapia centrada en soluciones ofrece un camino diferente para
captar la atención de los clientes: ayudarle a que vea claramente los
beneficios que puede reportarle el tratamiento, por ejemplo, poder seguir
estudiando, dejar de discutir con la familia, un poco más de libertad, la
conquista de un afecto.
De
Shazer sugiere evaluar la colaboración en términos de la interacción entre el
terapeuta y el cliente apoyado de una metáfora qué procede del ámbito
mercantil: describe tres tipos de relación terapeuta cliente (visitante,
demandante y comprador) y desarrolla, con base a las características de esta
interacción, estrategias para ajustarse al lenguaje de cada cliente. Cabe
señalar que los diferentes tipos de vínculos no son estáticos, sino que su
dinámica se modifica a partir de los cambios que introducen cualquiera de los
participantes en la relación.
Ulivi
sugiere que pacientes que consumen drogas y que son forzados a acudir a los
tratamientos contra su propia voluntad se relacionan con el terapeuta como visitantes.
No sienten ningún interés por lo que se les ofrece. Lo único que parece
interesarles es cumplir con la obligación de estar presente en las sesiones,
pero no para tratar sobre el consumo de las drogas. Por ello se sugiere:
·
Felicitarles por el
hecho de que hayan acudido a una cita.
·
Investigar lo que es
importante para el paciente, bien sea evitar la cárcel o intentar ayudarlo a la
reinserción social, y es importante también utilizar su mismo lenguaje.
·
Aceptar el objetivo de
trabajar sobre la perspectiva del paciente (por más alejada que esté del tema
del consumo) y poco a poco llevar al paciente a darse cuenta de que el abuso de
drogas interfiere con la meta propuesta.
Si
el paciente no desea ir a terapia, se puede convocar a los padres para evaluar
su nivel de motivación y ayudarles a modificar sus propios comportamientos no
productivos respecto a sus hijos, elaborando, por lo tanto, modelos de interacción
diferentes y positivos.
Etapa
de definición de metas
Como
ya se ha mencionado, el terapeuta acepta como legítimo y válido el objetivo planteado
por el paciente, aunque pueda parecer que no esté relacionado con el consumo de
sustancias. A partir de esto, el profesional se orientará a clarificar los
objetivos con preguntas de proyección a futuro (¿Qué va a ser diferente cuando
logres…?, ¿Cómo te vas a dar cuenta que estás empezando a lograr…?)
Ulivi
contempla diferentes escenarios en esta etapa del proceso terapéutico. Cuando los objetivos de los padres se
diferencian de los del paciente, sugiere que se vea a los padres y a los hijos
por separado. En las situaciones en las que los miembros de la familia que se
drogan son dos o más, resulta crucial combinar la valoración conjunta y
separada para evaluar el objetivo de cada uno de ellos.
Etapa
de impulsar y motivar el cambio
El
modelo centrado en soluciones para el tratamiento del abuso de sustancias está orientado
hacia el futuro. El propósito general es el de formular preguntas para
descubrir soluciones que funcionen y para construir el estado futuro cuando el
problema ya esté resuelto.
Para
lograr este propósito, Ulivi propone las siguientes estrategias:
Preguntas
para descubrir los momentos de no consumo
“Veo
con bastante claridad qué es lo que sucede cuando tienes el problema, pero
ahora me gustaría considerar qué es lo que sucede cuando no estás consumiendo”
–¿Qué
es diferente los días en los que no tienes problemas de consumo de drogas?
–¿Cómo
te explicas que ocurra esto?
–¿Qué
es lo que cambia de tu vida cuando no existe el problema?
–¿Qué
cosas haces diferente?, ¿Y qué otras cosas?
–En
tu opinión, ¿qué es lo que tendría que pasar para que esto sucediese más a
menudo?
–¿Qué
es lo que podría convencer a tus padres (maestros, amigos, etc.) de que el
problema se está resolviendo?
–¿Cómo
reaccionarían tus padres (maestros, amigos, etc.) al ver los cambios que
empiezan a notar en ti?
–¿Durante
cuánto tiempo consigues no consumir?
–¿Qué
es lo que tendrías que hacer para que sucediese esto?
Preguntas
de escala
–“Sobre
una escala de una a diez, con el diez de máximo y el uno de mínimo, ¿dónde
situarías tu deseo de dejar de usar drogas?
–¿Dónde
te situarían tus familiares en esta escala?
–¿Quién
sería el más optimista? ¿Quién el más pesimista? ¿Y por qué piensas eso?
–Sobre
la misma escala, ¿cuáles dirías que son tus posibilidades de conseguirlo? ¿Qué
dirían tus padres? ¿Y tus profesores? ¿Y tus amigos?
–¿Qué
tendrías que hacer para avanzar de 4 a 5?, ¿Qué es lo que piensan tus
familiares y amigos
que
tendrías que hacer?
Preguntas
hipotéticas o proyección a futuro
“Si
esta noche sucediese un milagro mientras estás durmiendo y se resolviese tu
problema:
–¿Qué
es lo que notarías a la mañana siguiente que te indicaría que ha sucedido un
milagro? ¿Y qué otras cosas más?
–¿Quién
más se daría cuenta de que ha sucedido un milagro? ¿Cómo lo notaría?
–¿Cuál
es la diferencia que notarían tus padres en ti?
–¿Cómo
reaccionarían tus padres al notar los cambios que ha habido en ti?
–¿Qué
es lo que deberías hacer para conseguir que esto sucediese?
–¿Cómo
tendrías que empezar a comportarte, en tu opinión, para que pareciese que había
ocurrido un milagro?”.
Preguntas
de afrontamiento
–Parece
que el problema es verdaderamente muy serio. ¿Cómo es que las cosas no se
agravan?
–¿Qué
es lo que haces (o tu familia) para que las cosas no vayan peor?
–¿Qué
tal te ha ido con las ayudas que has tenido?, ¿Estarían de acuerdo tus padres
(o hijos)?
–¿Qué
cosas fijas haces cuando las cosas son tan graves?
–¿Qué
serías capaz de hacer para que no sucediesen estas cosas?
–¿Qué
es lo que te indica que las cosas están empezando a ir un poco mejor?
–¿Qué
es lo que te imaginas que harías después?
Preguntas
pesimistas
Cuando
un paciente insiste en que con su hijo (o con su padre) todo le va mal, y
repite una y otra vez que hasta ese momento sólo ha obtenido resultados
desastrosos.
“El
problema que describes es verdaderamente serio y es necesario pensar sobre el
porqué de que las cosas vayan tan mal.
–¿Cuál
es la peor situación que puedes imaginar si las cosas no mejoran?
–¿Cómo
te imaginas que sería entonces su vida?
–¿Qué
es lo que piensas hacer ahora?
–¿Quién
lo pasaría peor si las cosas transcurren del peor modo posible? ¿Y después
quién? ¿Algún otro?
Si
el paciente se muestra un poco más optimista como respuesta a esta imagen tan
pesimista, puede ser útil construir una solución planteando estas preguntas.
–Así
que, ¿qué supondría para ti que las cosas vayan un poco mejor? ¿y qué otras
cosas?
–¿Quién
es el primero que se da cuenta cuando empieza a producirse un cambio?
–¿Cuál
es la señal que indica que las cosas van un poco mejor?
–¿Qué
supondría para ti hacer que eso sucediese?
Elogios
Se destaca
las cosas positivas que hace el paciente, por ejemplo, acudir a la terapia a
pesar de su escepticismo, mostrar buena voluntad para buscar un punto de
encuentro con sus padres, querer evitar enredos con la justicia, etc. o cualquier
cosa que el paciente haga en su propia utilidad, o cualquier cosa que sea capaz
de hacer, o a la que aspire. Lo más importante es evidenciarlo.
Valorar los periodos de no consumo
transcurridos
Hay pacientes que a menudo dejan pasar algunos días,
una semana o dos, o quizás un mes sin consumir drogas. La tarea del terapeuta consiste
en examinar todas las cosas que el paciente haya hecho durante ese periodo de
éxito. Y una vez que se integran en el repertorio de cosas sabidas, al paciente
le resulta mucho más fácil empezarlas de nuevo.
Enfocar la atención sobre el control
Lo que Ulivi propone es concentrarse en el control,
no en la falta de control. Es decir, invitar al paciente a buscar qué es lo que
hace en las ocasiones en las que pudiendo consumir las drogas consigue no
hacerlo.
La pregunta de “¿Qué es diferente cuando logras controlar
las ganas de consumir?” tiene varias implicaciones. Por una parte, presupone
que tener ganas de consumir es normal y esperable. Por otro lado, que el
paciente es capaz o será capaz de aumentar el control.
Conclusiones
Hasta
aquí hemos revisado la propuesta de Ulivi (2000) desde un enfoque de terapia
centrada en soluciones. La propuesta se
compone de estrategias de enganche, haciendo propias las metas del paciente,
estimulando la cooperación con los aspectos positivos y centrando la atención
sobre modelos ligados a la solución más que a los modelos de problema, hacen
que éste se sienta inmediatamente protagonista de su cambio.
El
autor no aborda los temas relacionados con las etapas de mantenimiento de los
cambios y con la de terminación que se consideran fundamentales para el éxito
del tratamiento. En próximas entradas se abordarán estos temas.
Fuentes
Charles, Ruperto
(2005). Terapia breve sistémica en soluciones para parejas y
padres. Editorial Cree-ser,
De Shazer, Steve (2009).
Claves de solución en terapia breve. Gedisa. Barcelona.
Larrosa, S. L., &
Carranza, V. E. (2003). Familia, evaluación e intervención. CCS.
Lipchik, Eve (2005) Terapia
centrada en la solución: más allá de la técnica. Amorrortu. Buenos Aires.
Prochaska, J. O., &
DiClemente, C. C. (1986). Toward a comprehensive model of change. In Treating
addictive behaviors: Processes of change (pp. 3-27). Boston, MA:
Springer US.
Ulivi, G. (2000). Terapia
breve centrada en la solución como modelo de terapia familiar de
toxicómanos. Adicciones, 12(3), 425-430.
