El blog tapatío de divulgación de la terapia breve sistémica y otros modelos colaborativos.
En
esta entrada se presenta la clase 5 del módulo de Fundamentos de la terapia familiar del curso de terapia sistémica
del proyecto de formación continua del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se revisa
el concepto de "la dinámica de los campos sociales" del libro de Lyn Hoffman. Se recuerda al lector que las actividades
formativas se pueden seguir en vivo desde Facebook. Las reuniones son los miércoles alrededor de
las 20:30 en la página de Conversaciones Sistémicas.
En
esta entrada se presenta una propuesta de aplicación de la terapia breve
sistémica a el trastorno negativista desafiante. En un primer momento se
conceptualiza al TND desde una perspectiva lineal e individual para después
contrastarlo con la visión interaccional. A la luz de los conceptos de “secuencia
de interacción” y de “jerarquía en la interacción” se describen los problemas
del niño oposicionista y su familia. La propuesta de intervención está inspirada
en el trabajo de James Klein (2007) y el trabajo de Jorge Domínguez (2008).
Definición
El
inicio del trastorno se da durante la infancia y está caracterizado por la
dificultad en el desarrollo social, emocional y académico, al igual que en el
ámbito familiar. Se presenta por un periodo mayor a seis meses y con más
intensidad que en otros niños y adolescentes de su misma edad y a consecuencia
de su comportamiento suelen presentar baja autoestima, escasa tolerancia a la
frustración y depresión.
Diagnóstico
El
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) explica el
trastorno negativista desafiante dentro de los trastornos destructivos del
control de los impulsos y de la conducta caracterizado por un patrón de
enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por
lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de
cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción
por lo menos con un individuo que no sea un hermano.
Enfado/irritabilidad
1. A
menudo pierde la calma.
2. A
menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A
menudo está enfadado y resentido.
Discusiones/actitud desafiante
4.
Discute a menudo con la autoridad o con los adultos.
5. A
menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de
figuras de autoridad o normas.
6. A
menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A
menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.
Vengativo
8.
Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.
Causas
En el
desarrollo del TND intervienen diferentes factores de riesgo que lo
desencadenan. Los factores genéticos están asociados con la aparición del tnd,
estudios han demostrado que la similitud en la presentación de comportamientos
disruptivos entre padres e hijos se explica principalmente por la transmisión
genética (Robayo y otros, 2017)
Además,
existen factores ambientales que conllevan a un alto riesgo de presentar el
trastorno negativista desafiante: familias donde existen conflictos conyugales,
maltrato o abuso infantil, disfunción familiar, condiciones precarias,
hacinamiento y rol social limitado. Luego están los factores psicológicos
relacionados con el apego inseguro, patrones de crianza deficientes o de dura
disciplina (Peña y Palacios, 2011).
Visión sistémica de los TND
James
Kleim (2007) propone una visión sistémica del tnd a partir de dos conceptos: la
secuencia de interacción y la jerarquía de la interacción. La secuencia de
interacción es una descripción paso por paso de la conducta, se enfoca en lo
que sucede entre dos personas. Los terapeutas sistémicos consideran el cambio
en la terapia como el movimiento de una secuencia insatisfactoria (un patrón
interpersonal problemático) a una satisfactoria (patrón interpersonal de
satisfacción). En la propuesta de terapia breve sistémica para la conducta
oposicionista el cambio involucra un movimiento de una secuencia de escalada (una
donde la lucha a escala dolorosamente y sin solución) a una secuencia
tranquilizadora (una donde el niño es frecuentemente tranquilizado por el
adulto).
Secuencia
de Interacción Oposicionista
La
secuencia de interacción se puede ejemplificar de la siguiente manera: durante
una confrontación entre el joven y una figura de autoridad, el joven se enfoca
en el proceso de la comunicación
mientras que el adulto se enfoca en los resultados.
La tendencia a enfocarse en el proceso
de comunicación durante la confrontación es llamada orientación a proceso. La tendencia a enfocarse a los resultados de
la confrontación es llamada orientación a
resultados. Estas orientaciones se refieren únicamente a los estilos de
comunicación manifestada durante una interacción estresante. La intervención
enfatiza que ninguno de los procesos, ni la orientación a proceso ni la de a
resultados, son por sí mismos problemáticos. La cuestión en relación con la
conducta oposicionista es la discordancia que ocurre cuando una de las partes
en una confrontación se enfoca en los resultados y la otra en el proceso. Esta
diferencia de enfoque lleva una actitud de escalada dolorosa cuando surgen las
confrontaciones.
Durante
la confrontación el niño que se orienta en el proceso se enfoca especialmente
en determinar las siguientes tres cuestiones: 1) el momento de la confrontación,
2) el contenido y la dirección de la comunicación durante la confrontación y 3) el humor o estado de ánimo de la
confrontación. Al mismo tiempo, el
adulto en la confrontación tiende a enfocarse en determinar los resultados de
la confrontación.
La
jerarquía de la interacción oposicionista
La
conducta oposicionista desafiante también puede describirse como una serie de
jerarquías de interacción. En el contexto de esta intervención, el concepto de
jerarquía describe el grado en el cual los padres e hijos interactúan de forma
apropiadas a su edad y al rol que desempeñan (hayley, 1976). Desde este enfoque
centrarse en la jerarquía frecuentemente ayuda a resolver problemas.
La
jerarquía de interacción de la conducta desafiante se describe como sigue: el
niño se comporta como si tuviera la autoridad de los adultos, no de niños y
tienden a discutir con adultos como si estuvieran discutiendo con sus pares. En
algunos casos de conducta oposicionista los adultos empiezan a comportarse
menos como padres y más como sus pares.
Kleim
(2007) sugiere que un niño que reclama un nivel de autoridad de adulto y
discute con adultos como si fueran pares se describe cómo un niño con jerarquía
alta. Si un niño no es de jerarquía alta, la situación no sería descrita como
oposicionista y esta propuesta de intervención no aplicaría. En el enfoque
estratégico también existe el concepto de niño con baja jerarquía. El niño con
baja jerarquía se siente con muy poco poder en relación con sus padres.
Los
niños con baja jerarquía no se abordan en terapia de la misma forma que un niño
con jerarquía alta. Kleim advierte que con un niño con baja jerarquía la
terapia trabaja para darle poder para que tenga una autoridad más de adulto. Con
un niño con alta jerarquía la terapia trabaja para darle poder al niño para que
funcione como niño más que como un adulto autoritario. Las etiquetas de alta y
baja jerarquía solo existen para guiar al terapeuta en escoger la intervención
adecuada.
El
cuadro de abajo describe algunos temas que juegan un papel importante en
determinar quién funciona como adulto en un sistema social. El grado con que
los niños asumen estos roles tienden a reclamar la autoridad de los adultos. El
grado con que los adultos llevan a cabo las tareas interpersonales descritas
abajo de una forma benevolente y el grado en que existe un equilibrio entre los
lados duros y suave de la jerarquía, los adultos tienden a incrementar su
benevolencia para guiar y proteger a los hijos.
|
El lado duro de la jerarquía |
El lado suave de la jerarquía |
|
Quien hace las reglas
Quien establece las
consecuencias Quien lleva a cabo
las consecuencias Quien le dice a quién
qué hacer Quien tiene la
responsabilidad final de tomar las decisiones importantes |
Quien calma a quien Quien proporciona
seguridad a quien Quien protege a quien
Quien tiene la
responsabilidad de expresar amor, afecto y empatía Quien es responsable
de hacer sentir seguros a otros y cuidarlos Quien usualmente
determina el tono afectivo de las situaciones Quien tiene la
responsabilidad de escuchar a quien |
Cuando
la percepción de los niños es que sus padres no están cumpliendo las
responsabilidades descritas arriba, tienden a responder asumiendo esas
responsabilidades ellos mismos y transfiriendo sus necesidades a otros
especialmente a sus pares. Para que un joven asuma una conducta apropiada a su
edad, el lado fuerte y suave de la jerarquía necesita ser
creado por la generación adulta.
En
resumen, las interacciones desafiantes son definidas a través de ciertas
secuencias y de cierta jerarquía. La secuencia es que, durante la confrontación,
los niños se orientan al proceso y los adultos a los resultados. La jerarquía
de los niños oposicionistas es jerarquía alta. Asumen funciones de adultos adjudicándose
responsabilidades suaves y duras y obteniendo esas necesidades a través de
terceros. La intervención propuesta en esta entrada y basada en el trabajo de
Kleim (2007) está diseñada para trabajar especialmente con niños orientados en
el proceso y con jerarquía alta.
Pautas de intervención
El
proceso de intervención propuesto por Kleim consta de cuatro etapas:
1) Un reencuadre de colaboración que ayuda a los padres a
entender las diferencias de percepción de poder en niños y adultos. Esto cambia
el enfoque del problema en el pasado, de quién tiene la culpa y se enfoca en el
presente del sistema, en las interacciones.
2) Los padres son entrenados a emplear una nueva información
en el proceso de orientación del niño a través de resistir los intentos del
niño de involucrarlos en confrontaciones. Una meta para los padres es
determinar su propio estado afectivo, en lugar de permitir que el niño lo
determine. También se enfoca en cualquier posible triangulación entre el niño,
el padre y terceros. Además de los asuntos relacionados para mejorar la
resistencia y las habilidades de los adultos para lidiar con esto, esta etapa
se enfoca en dejar de hacer lo que no
funciona.
3) Reglas, recompensas y consecuencias son reestructuradas
para hacerlas sensibles a los niños orientados a proceso y a la resistencia del
adulto. La etapa incluye establecer límites, reglas y consecuencias y ponerlas
por escrito para que los niños las vean, aplicar las consecuencias, no castigos
de confrontación, invitar a los padres a no presionar demasiado duro al
establecer los límites, asegurarse de que exista tiempo programado y regular
para interaccionar positivamente los padres y los hijos sin importar la
conducta del niño, usar recompensas como herramientas de formación, etc.
4) los padres son entrenados a tranquilizar a sus hijos
oposicionistas. Se les sugiere cambiar de enfoque meramente a mantener una
actitud amorosa, a intentar activamente a calmar la ira y el dolor del niño. Ya
sea que el padre tenga éxito o no, no es tan importante como que el padre trate
de amorosamente calmar al niño.
Domínguez
(2008), basado en el modelo propuesto por Kleim sugiere 4 pautas para el
trabajo con padres de niños desafiantes con comorbilidad con Trastorno por déficit
de atención e hiperactividad. Las pautas se describen a continuación en la
siguiente tabla:
|
Pauta |
Objetivo |
Intervenciones |
|
Manejo de la culpa |
Ayudar a los padres a
pasar de la culpa paralizante a la responsabilidad. |
•
Reencuadres
normativos (aquí) •
Búsqueda de las excepciones (aquí) •
Enfoque al futuro (aquí) •
Elogios |
|
Definición de problemas |
Ayudar a los padres a
definir adecuadamente problemas y metas. |
•
Descripción de las
secuencias interactivas (aquí) •
Definición de metas
en términos manejables •
Enfoque de
habilidades aquí •
Mínimo cambio posible
•
Uso de escalas aquí |
|
Cambio de reglas y consecuencias |
Ayudar a los padres a
mejorar el empleo de reglas y consecuencias en el hogar. |
•
La metáfora del
capitán del barco y los tripulantes •
Lista de retos para
el hijo •
Manejo de
consecuencias (enfoque conductual) •
Preparar el estado de
ánimo |
|
Empleo de una autoridad benevolente |
Ayudar a los padres a
establecer un equilibrio entre el lado suave y el lado duro de la jerarquía. |
•
Entrevista Con el Otro
Internalizado (ver aquí ) •
Estímulos positivos y
reconocimiento •
Rituales de conexión,
de perdón, de validación aquí |
Conclusiones
Hasta
aquí se ha descrito una propuesta de intervención de los trastornos
negativistas desafiantes a partir de una visión sistémica. Se describen 4
etapas del proceso de la terapia con familias con niño o adolescente
oposicionista y pautas de intervención con técnicas provenientes de la terapia
breve sistémica.
Se
concluye advirtiendo que esta intervención intenta el cambio a través de una
acumulación de pasos pequeños. Tal como Haley (1973) escribió: “dos son las
formas de aproximación que se piensa son apropiadas: una es inducir una crisis
en la familia que desestabilice el sistema para que la familia se reforme con
patrones diferentes; la otra es escoger un aspecto del sistema y hacerlo que se
desvíe. Esta desviación es fomentada y amplificada hasta que el sistema se
reorganice en nuevos patrones” Esta propuesta se inclina por la segunda forma,
amplificar los pequeños cambios.
Bibliografía
Domínguez, Jorge (2008) La terapia sistémica en el tratamiento del
trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad. Ediciones
CREE-SER
Haley, Jay (1973) Terapia para resolver problemas:
nuevas estrategias para una terapia familiar eficaz. Amorrortu.
Kleim, James (2007) Terapia estratégica para
adolescentes difíciles. Ediciones CREE-SER
Peña
F, Palacios L. Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y la
adolescencia: diagnóstico y tratamiento. Salud Mental. 2011;34(5):421-7.
Robayo,
A. M., Caro, L. F. M., López, L. C. R., Hernández, V. R., & Puerto, D. M.
R. (2017). Estrategias de intervención dirigidas a niños con trastorno
negativista desafiante, una revisión de la literatura. Revista Ciencias
de la Salud, 15(1), 105-127.
Vásquez,
J., Feria, M., Palacios, L., & De la Peña, F. (2010). Guía clínica para el
trastorno negativista desafiante. México: Secretaría de Salud,©
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Recuperado el, 23.
En
esta entrada se presenta el video de la entrevista de Guillermo Gómez a Ruperto
Charles. En la entrevista el Dr. Charles describe el ABC del Modelo MIESES.
El Modelo Integrativo de Enfoques Sistémicos Enfocados en Soluciones (MIESES) es un metamodelo psicoterapéutico integrativo elaborado por el Dr. Ruperto Charles de Monterrey, Nuevo León, México.
Integra en su estructura elementos de los modelos anteriormente mencionados, así como de la Terapia Estratégica de Haley, la Terapia Familiar Estructural de Minuchin, la Terapia Narrativa, entre otros.
Ruperto Charles Torres, tiene Estudios de Licenciatura en Psicología en la Universidad de Monterrey. Dos maestrías: en Psicología Clínica y en Psicología Laboral en la Universidad Autónoma de Nuevo León. Doctorado en consultoría de Sistemas Humanos. Entrenamiento en Terapia Breve Sistémica y en Hipnosis Clínica Ericksoniana en el Instituto Mexicano de Terapias Breves; el Instituto Milton H. Erickson de Guadalajara; The Family Center of Berkshires, Massachussets; Mental Research Institute, Palo Alto, Cal; Centro Milanese di Terapia Della Famiglia; The Family Therapy Institute of Washington, D.C. University of Calgary, Canadá; Milwaukee Brief Family Therapy Center. Más de 42 años de experiencia clínica. Director y Fundador del Centro de Crecimiento Personal y Familiar S.C., Instituto Milton H. Erickson de Monterrey e Instituto Jalisciense de Estudios Sistémicos. Autor de 7 libros: Soluciones para Parejas y Padres, De la Violencia al Amor, Hipnosis con Grupos y Viaje al Éxito, Terapia con Parejas, Terapia Breve Aplicada y Pasos Para una Terapia Breve y Efectiva.
El video forma parte de Enciclopedia Sistémica, que es un proyecto de divulgación sobre Terapia Familiar Sistémica, Terapia Sistémica Breve e Hipnosis Ericksoniana.
Para conocer más sobre Enciclopedia Sistémica
En
esta entrada se presenta la clase 4 del módulo de Fundamentos de la terapia familiar del curso de terapia sistémica
del proyecto de formación continua del Equipo de Terapia Familiar Zoquipan. Se revisa
el concepto de la doble atadura del libro de Lyn Hoffman. Se recuerda al lector que las actividades
formativas se pueden seguir en vivo desde Facebook. Las reuniones son los miércoles alrededor de
las 20:30 en la página de Conversaciones Sistémicas.
