Técnicas de terapia breve sistémica: El reencuadre 2/3

Cómo elaborar reencuadres

En la entrada anterior El reencuadre 1/3 se abordó el tema del reencuadre como herramienta primordial en el proceso terapéutico. El presente escrito da continuidad al asunto al brindar una clasificación de las posibilidades de la técnica. Basado en una tipología propuesta por Ruperto Charles se revisa al reencuadre como técnica terapéutica a partir de 3 líneas: 1) ideas base para elaborar reencuadres, 2) pautas para la elaboración de reencuadres y 3) tipos de reencuadres.  Cada una de ellas presentadas mediante una tabla que incluye descripciones y ejemplos.  

1)    Ideas base para elaborar reencuadres (Charles, 2007)

Ruperto Charles nos entrega una lista con reencuadres clásicos extraídos de las grandes mentes de los maestros de la terapia sistémica y de otros modelos de psicoterapia. 

TIPO	DESCRIPCIÓN	EJEMPLOS
Lealtad-fidelidad	Uno de los miembros de la pareja o la familia o todos están actuando y viviendo su vida (bebiendo, divorciándose, sacrificándose) para ser leales, fieles o congruentes con enseñanzas, modelos o creencias de personas significativas vivas o muertas.	Seguir correspondiendo al amor de... Seguir el ejemplo de... Seguir en el lugar que ocupaste siempre... Seguir una tradición familiar de... Seguir siendo su aliado incondicional para... Seguir mostrando gratitud por... a...
Fase de la vida	Reencuadrar como adecuados o esperables cierto tipo de interacciones, creencias o sentimientos. Al hacerlo se genera una idea de movimiento, avance y actualización en vez de acusar a la persona por lo que ha vivido.	“Tomando en cuenta que fuiste huérfano a temprana edad, resulta razonable que por un tiempo te hayas hecho duro de carácter, autosuficiente y en cierta forma desconfiado,... porque no había mucha gente en quien recargarte...pero ahora que cuentas con tu esposa y tus hijos puedes aprender a dejar quererte”
Decisión existencial	Reencuadrar que las personas vamos tomando a lo largo de nuestra vida una serie de decisiones existenciales y que dicho proceso lo realizamos de forma subconsciente, de acuerdo a la información que tenemos y a las comprensiones y vivencia en momentos clave de nuestra vida.	El niño se porta mal para ayudar a los padres a estar unidos. La conducta tonta de un hermano es el sacrificio para que resalte la bondad del otro. Esa conducta perturbada da una señal a todo el equipo familiar de que hace falta un cambio de reglas. De no ser por esos eventos dolorosos (infidelidad, violencia), quizá ustedes no estarían pensando checar su relación,
Inversión de roles	Reencuadrar una vivencia al verla exactamente como un miembro recíproco opuesto, comparado con la clasificación o tipificación que la persona había hecho.	Tonto en apariencia, sagaz en lo profundo. Lo bueno de lo malo. Las ventajas de esta situación difícil. Las desventajas de la mejoría. Perder para ganar, dominar sometiéndose. Ganar a la corta, perder a la larga. Sufrir para gozar o gozar sufriendo. La caída o dolor que te hace fuerte. Ganar la relación aunque pierda el tener la razón. La ventaja de que se equivoque y aprenda vs no equivocarse y no aprender. La resistencia es colaboración o la colaboración ciega es resistencia. Beneficiar al rival. Ayuda que perjudica, dolor que beneficia. La actitud humilde que te engrandece mucho.
Redirigir la lógica del paciente.	Utilizar un mito, idea fija o creencia que ha servido al sistema cliente para funcionar, reforzando la relación con él y encauzándolas hacia la generación de alternativas de solución.	“Juanito, está muy bien que guardes silencio, no quiero que hables... ni siquiera quiero que pienses esto que dicen tus padres...”

Pautas para la elaboración de reencuadres (Charles, 2007)

En la siguiente tabla se presentan claves para orientar nuestras conversaciones en las entrevistas con nuestros clientes y  familias y construir reencuadres. 

PAUTA	DESCRIPCIÓN	EJEMPLOS
Poner foco en lo positivo	Actitud contemplativa de lo que el cliente relata pero que lo ve como intrascendente (excepciones, eventos extraordinarios).	Guardar silencio al escuchar eso... Repetir lo dicho reforzándolo con expresiones faciales. Elogiar.
Ampliar la perspectiva.	Comentar con el cliente aspectos no vistos o no enfatizados por él, pero que forman parte del cuadro completo.	“Tengo curiosidad por entender como lograron salir de ese bache” “Pero por otro lado, han sido capaces de...” “Ese evento les dio la oportunidad de...”
Resaltando complementariedad.	Redescribir el patrón, señalando cómo entre los dos generan un resultado global benéfico para ambos.	“Hasta cierto punto, señor, que bueno que su esposa, con esa idea pesimista, frenó su decisión (demasiado optimista) que habría acabado mal...”
Resaltar consecuencias imprevistas.	Enfatizar las posibles consecuencias positivas de lo negativo y consecuencias negativas de lo positivo.	“Dentro de lo duro de ésta situación... lo bueno que trajo es que están reforzando su relación...” “Lo rescatable de sus peleas, es la dulce reconciliación..., busquemos alternativas para que disfruten sin primero pelear, ¿Será posible?
Cambiar consecuencia por causa.	Ofrecer un relato que invierta la línea causal promoviendo por lo menos cierto grado de incertidumbre.	“me dicen que no se han casado porque tiene problemas... pero me pregunto si tienen problemas precisamente porque no se han casado” “Usted no trabaja... por eso está deprimido”
Resaltar intenciones positivas.	Poner al descubierto el hecho de la otra persona actuó de buena fe, por buenas razones o pretendiendo algo bueno para el otro.	“Me pregunto, ¿Cómo reaccionaría usted la próxima vez que su esposa lo corrija, si en vez de pensar que es hostigosa y menospreciativa, usted va a pensar que lo corrige porque lo ama y lo cree capaz de llegar a ese esposo que ella ha soñado?”
Cambiar la idea de maldad por inexperiencia.	Resaltar hechos que le produzcan a la persona otro proceso emocional menos devastador que la ira, deseos de venganza y rechazo. (compasión en vez de coraje, deseos de cambiar una actitud propia en vez de culpa o vergüenza)	“Las veces que tu esposo ha llegado a ese extremo de celos violentos, le activan los momentos en que ha sido abandonado al morir su padre y luego cuando su madre y su primera esposa lo engañó... es la forma como hasta hoy él ha aprendido a retener a quien ama y está decidido a aprender otra forma y controlar su ira... ¿Crees que esa es un área en la que podrías ayudarlo a crecer”
Redirigir la habilidad requerida para el problema.	Los síntomas o conductas problemáticas ponen en juego sofisticados procesos neuro-psicológicos. Al describirlos se puede resaltar la habilidad y proponer la trasferencia a otras áreas de su vida.	“... Me pregunto ¿cómo serían sus encuentros íntimos al coger toda esa fuerza con la que pelean y enfocarla a disfrutarse mutuamente?”
El uso del buen humor.	Incluir dichos o proverbios.	“Su esposa tiene razón Juan, creo que primero tienen que ponerse de acuerdo en lo cognitivo y después en lo cogitivo, ¿no le parece?”
	Exageraciones e hipérboles.	-ah, como soy tonto... fue tal fecha. -Aquí no se le da la contra a nadie... si esa fecha fue, está bien.
	Literalidad y homofonodigrafía.	-Él quiere que entierre todo eso, como si fuera tan fácil. -Y ¿Ya tienen terreno funerario o le recomiendo un vendedor?
	Xiasmos, retruécanos, asonancias.	¿Qué es lo que usted realmente desea, amasar y resolver sus problemas o bien amansarlos y resolverlos?
	Non Sequitur (no se sigue)	“Como ustedes han estado intuyendo muy bien lo que el otro quiere, creo que es hora de ir a una sabrosa cena.” “Esto me parece tan genial que amerita pago doble”
Re-etiquetación y micro-reencuadres despatologizantes.	Parafrasear lo dicho por el cliente usando palabras menos peyorativas, de uso ordinario, con significados menos cargados negativamente.	“Si bien entiendo, había ocasiones en que a su hijo le ganaba la flojera”
Embeber incertidumbre.	Hacer pequeñas interrupciones ante predicciones negativas, diagnósticos o pronósticos fatalistas.	-Al paso que va éste niño, va a acabar drogadicto o pandillero. -Pudiera ser... -Lo que pasa es que soy una persona muy negativa... -Eso me lo va a tener que demostrar.
Redefinir dando otro significado.	Redefinir el relato del cliente otorgándole otro significado.	“Ese carácter fuerte y violento te fue necesario cuando viviste solo y tuviste que hacerte de corazón duro, pero ahora con la colaboración de tu esposa puedes aprender otra forma de reaccionar”
Externalizar.	A través del lenguaje crear una entidad imaginaria contra la cual luchará cada uno o a la cual pondrá bajo su control, de la cual se protegerá para no ser dominado o tiranizado.	“Cuando esa cochina idea de pensar que tu esposo sería alocado y violento te alborota la cabeza, te pones tan fuera de ti, que te hace lastimarlo”
Parcializar y relativizar.	Desestabilizar opiniones muy contundentes y férreamente rígidas re fraseando lo dicho usando palabras que parcialicen o relativicen lo comentado.	-Mi esposo está completamente equivocado, no estoy de acuerdo con él. -En esa opinión su esposo está equivocado y usted tiene una idea diferente.

Tipos de reencuadres  (basado en Charles, 2008)

En la tabla se exponen formas de presentar los comentarios reencuadrantes en la fase de devolución después de la pausa.

TIPO	DESCRIPCIÓN	EJEMPLO
Educativo	Dar información validada por la ciencia que les sirva a los miembros de la familia para entender mejor lo que les pasa y así tomar decisiones para llevar a cabo tareas.	“La depresión es un padecimiento en el que intervienen diversos factores: conductuales, emocionales, cognitivos, fisiológicos, etc. Cuando es grave se recomienda que…”
Normalizador	Se toman por ejemplos otros casos o historias semejantes a la situación de los clientes en los cuales se resalta como natural, esperable o normal tal o cual reacción, sentimiento o conducta.	“La mayoría de las familias que pasan por un proceso de divorcio tienen que lidiar con diferentes tipos de emociones, entre ellas la tristeza y el enojo”
Resignificador	De forma directa o sugerente se abren opciones de reinterpretación con frases como “Si bien es cierto que…, eso no significa que…, sino que…” o “una forma de ver esa situación sería…, pero no sé si a ustedes les parecería  razonable”	“Si bien es cierto que has tenido relaciones conflictivas de pareja los últimos años, eso no significa que tienes una tendencia destructiva o patológica, sino que has tenido la inteligencia para identificarlas y terminarlas a tiempo”
Razonador de tareas	Se hace referencia a la improductividad o los efectos adversos que se habían conseguido con los intentos de solución anterior y/o resaltando los beneficios de las excepciones.	“Cuando tú intentabas ayudarle a tu haciendo… lo hacías con una buena intención, sin embargo no encontrabas resultados positivos”
Redescripciones circulares (PIP/PIS, antes/ahora)	Se describe en tiempo pasado el Patrón Interpersonal Problemático (PIP) y en tiempo presente el Patrón interpersonal de Solución (PIS)	“Antes lo que pasaba era que entre más lo regañabas, más su esposo se ponía agresivo. Ahora lo que es diferente es que entre más atento es su esposo, más serena estás y pueden llegar a acuerdos.

Fuentes:

Charles, Ruperto (2007) Soluciones para parejas y padres. Editorial CREE-SER, Monterrey, N.L.

Charles, Ruperto (2008) De la violencia al amor. Hipnosoluciones en terapia breve. Editorial CREE-SER. Monterrey, N.L.

Escudero, Valentín (2003) Familia, evaluación e intervención. Editorial CCS. Madrid

Clases de terapia sistémica: Paradoja y contraparadoja

El equipo de Terapia Familiar de Salme sigue vivo. Prueba de ello es el proyecto de formación continua que se lleva a cabo en el consultorio 8 del Instituto Jalisciense de Salud Mental. Este proyecto tiene como propósito la divulgación de la perspectiva sistémica en el ámbito de la salud mental. Las actividades formativas se inauguran con un curso de terapia sistémica que se puede seguir en vivo desde youtube. La cita son los miércoles a las 20:30 en el canal del  Dr. Mauricio Leija. Paidopsiquiatra (ir al canal). En esta entrada presento las dos primeras clases referentes a la obra del equipo de Milán.

Técnicas de terapia breve sistémica: El reencuadre 1/3

“Una idea importante que no sea

comunicada persuasivamente equivale

a no haber tenido idea alguna”

Bill Bernbach.

“No son propiamente las cosas las que nos inquietan,

sino las opiniones que nosotros tenemos de ellas”

Epícteto de Frigia

“Las grandes ideas son aquellas de las que lo único que

nos sorprende es que no se nos hayan ocurrido antes”

Noel Clarasó

Esta entrada da continuidad a las anteriores sobre el tema de la etapa de devolución en la terapia breve sistémica e inaugura una trilogía sobre asuntos relacionados con la técnica del reencuadre. En una primera entrada se abordará el concepto de reencuadre, sus objetivos en la TBS y su modo de empleo. Una segunda entrada servirá para brindar una clasificación de las posibilidades de la técnica. Finalmente, en la tercera, se tratará de los microrreencuadres en la entrevista sistémica.   

Comencemos dando respuesta a la interrogante de ¿Qué es el reencuadre y que lugar ocupa en la terapia? Paul Watzlawick afirma que toda psicoterapia efectiva consiste en un reencuadre, es decir, un cambio del sentido y valor que una persona atribuye a un aspecto particular de la realidad que le resulta penoso y/o lo vive con sufrimiento. Define que:

“Reencuadrar significa cambiar el marco o la perspectiva conceptual y/o emocional en relación con las cuales se experimenta una situación, y ponerla dentro de otro marco que encaja, igualmente bien o hasta mejor, con los hechos de la misma situación concreta, cambiando por lo mismo todo su sentido” (Watzlawick, 1999)

Para entender la lógica con la cual opera esta estrategia de reestructuración cognitiva es  preciso tener presente que existen dos órdenes distintos de la realidad: el primer orden de realidad que se refiere a las propiedades físicas de los objetos que percibimos y el segundo orden de realidad basado en la atribución de sentido o de valor de esos objetos. El reencuadre opera en un nivel de segundo orden.  

 

En un sentido práctico, podemos explicar la redefinición, reestructuración o reencuadre como una intervención por medio de la cual el terapeuta ofrece a la familia una forma alternativa de entender lo que les sucede. Sin embargo, es importante aclarar que no se trata de proponer un significado más “verdadero” o “correcto”, sino lo bastante distinto como para marcar la diferencia de percibir y de reaccionar ante una situación. La elaboración de la propuesta no se guía por un criterio de veracidad sino más bien por un criterio de utilidad.

Objetivos

- Cambiar significados en la terapia.

- Proponer un punto de vista distinto, un encuadre diferente de una determinada situación con la finalidad de que los clientes, al percibir de forma distinta, puedan también actuar de forma diferente.

- Disolver el problema, bloquear una interacción negativa, mejorar la relación terapéutica, etc.

Modo de empleo

La técnica se compone de 5 pasos:

1 Identificar el “autor intelectual” de las conductas y emociones

¿Cuándo te dieron ganas de cortarte que pensamientos tenías?

¿Qué te pasa por la mente cuando estás triste/molesto?

¿Cuál es la buena razón por la que decidiste hablarle de esa manera?

2 Corroborar si entendimos el punto de vista

Si te entiendo bien, cuando pasa X entonces piensas en Y, ¿cierto?

Corrígeme si me equivoco, cuando piensas en X entonces actúas de Y manera.

3 Construir hipótesis alternas y organizar información (en la mente o en las notas en papel)

“Entre más piensa que es culpable del comportamiento de su hijo se experimenta menos capaz de ejercer su autoridad ante él”

“A mayor número de pensamientos catastróficos, mayor es su ansiedad y sus conductas evitativas”

4 Explorar hechos que prueben la hipótesis

5 Presentar la nueva interpretación y sugerencias (ver cuadro de formas de presentación de los reencuadres)

Ejemplos de reencuadres

Aunque fuera del contexto de la psicoterapia, los siguientes videos intentan dar cuenta de los alcances del reencuadre en el cambio en los sistemas humanos:

Formas de presentación de los reencuadres (Charles, 2007)

TIPO	RELACIÓN TERAPEUTA-CLIENTE	MÉTODO
Presentación  directa	Pide directamente consejo, opinión, diagnóstico porque están inseguros, ansiosos o confusos. Obediencia o condescendencia durante la entrevista. Mimetismo verbal o actitudinal.	1 Es cierto que... 2 Sin embargo, eso no significa que... 3 Sino lo que significa es que... 4 Por lo tanto lo que les conviene hacer es...
Presentación  indirecta.	Asisten a terapia con cierto escepticismo y cierto grado de oposición. Dan información de que han tenido otras experiencias de vida en que prefieren sacar sus propias conclusiones y que son celosos de formar las propias.	Me pregunto si les parece útil la idea de... No estoy seguro del todo, pero tengo la impresión de que... Otra forma de ver esa situación sería... pero no se si a ustedes les parezca razonable. A otras familias les ha resultado útil la idea de... pero creo que algo bueno se les ocurrirá a ustedes”
Presentación  paradójica.	La colaboración con el terapeuta es oposicionista. El patrón problemático incluye una comunicación paradójica entre ellos mismos.	Paradoja semántica (contenido): “Piensen en las ventajas que el problema les había traído.” Paradoja pragmática (relación): “Póngase firme y sosténgase en no cambiar su decisión” Connotación positiva del síntoma.

Fuentes:

Charles, Ruperto (2007) Terapia breve sistémica en soluciones para parejas y padres. Editorial Cree-Ser. Monterrey, N.L.

Nardone, G. y Watzlawick, P. (1999) Terapia breve: filosofía y arte. Herder, Barcelona. 

Rodríguez-Arías, P y Venero, M. (2006) Terapia familiar breve. Editorial CCS. Madrid, España

Semana de la Salud Mental 2018

El 10 de Octubre se conmemora el día mundial de la salud mental. Oxigene Servicios Múltiples para la Familia A.C. lo celebra con una semana de actividades que tienen como eje temático las aportaciones de la terapia breve sistémica a la salud mental de las familias. El programa contempla conferencias, presentaciones de casos, supervisión de un caso en vivo y un taller.

Presentaciones de casos

Se presentan las aplicaciones de la terapia breve sistémica a diferentes problemáticas y contextos. La TBS de sesión única, La TBS en problemas escolares, La TBS en desgaste profesional, La TBS con Adolescentes (un proyecto del ITESO coordinado por la maestra Claudia Aguirre)   

Conferencias

Se presentan dos conferencias del equipo de terapia familiar de SALME.

“La figura de Moisés en la obra de Freud” por Mauricio Leija, y

“La terapia familiar en las instituciones de salud mental: una guía de supervivencia” por Emmanuel Garibay

 Supervisión de caso en vivo

El equipo de TSU de Oxigene A. C. realizará una demostración de la aplicación de la terapia de sesión única. El programa incluye: Presesión, sesión en vivo y  postsesión.

Taller

Berenice Flores y Emmanuel Garibay presentan protocolos de intervención en casos de Depresión y Ansiedad desde el modelo de la terapia breve sistémica y la hipnosis.

Mayores informes e inscripciones en Oxigene Servicios Múltiples para la familia A.C. al 38 26 40 38.  

Modelo de cooperación de Steve de Shazer

En esta entrada se describe un modelo de cooperación en  la relación terapéutica que surge del ejercicio de la terapia centrada en soluciones. En primera instancia se presentan los presupuestos que fundamentan el modelo, para después mostrar de manera gráfica su método y finalizar con las implicaciones prácticas. Es propósito de este escrito contribuir al tema relacionado con los elementos para la elaboración y administración de directivas que se ha abordado, de manera puntual, en entradas anteriores (Directivas 1 y Directivas 2).  

Presupuestos

a)    Muerte de la resistencia

de Shazer afirma que, en un contexto clínico, el tradicional concepto de “resistencia” es una idea inútil que ha perjudicado a los terapeutas. Implica ubicar en la persona del paciente un proceso propiamente interaccional: la colaboración. El profesional, al centrarse en las cuestiones de la resistencia, el poder y el control genera un proceso de etiquetado que afecta la relación terapéutica. En palabras del propio de Shazer (1995), “con este tipo de idea en su mente el terapeuta puede realmente generar “resistencia” o no cooperación, cuando no directamente conflicto. Es decir que las concepciones del terapeuta son capaces de producir profecías de autocumplimiento, con un desenlace infortunado”. Como los conceptos de “resistencia” y de “cooperación” se excluyen recíprocamente, si un profesional opta por ver la conducta de su cliente como resistencia, no podrá ver los intentos por cooperar y viceversa. 

  

b)    Una teoría de la cooperación

de Shazer desarrolla un modelo de colaboración en la relación terapeuta-cliente a partir de los trabajos de Robert Axelrod sobre el fenómeno de la cooperación. Axelrod y Hamilton realizaron sus investigaciones sobre interacciones entre programas de computación que participan de un juego basado en el dilema del prisionero. En el siguiente video se explica este dilema:

Estos autores nos advierten que si los participantes en este juego continuaran indefinidamente, entonces la estrategia que mejor recompensa a ambos, a diferencia que en el dilema del prisionero original, no es la defección (confesar) si no la cooperación (no declarar).

El programa vencedor de los torneos realizados para la investigación fue el denominado “Ojo por ojo” que tenía la estrategia de cooperar en la primera movida, y en hacer después lo mismo que el otro jugador (si cooperaba, él coopera y si defeccionaba, él defeccionaba). Axelrod concluye que incluso los programas de computación (que carecen de sentimientos) se comportan de modo tal que produce un comportamiento cooperativo (recíprocamente beneficioso).

Con respecto al estudio de Axelrod, de Shazer (1995) menciona que “cuando se juega contra oponentes la idea es que uno “gana” o “pierde”, pero cuando se juega con otro, la idea es trabajar por el éxito conjunto”. Tal como lo hace el “Ojo por ojo” al ajustarse a las pautas del otro jugador.

c)    “Ojo por ojo” en el proceso de terapia

Con base a la estrategia del “Ojo por ojo", de Shazer ha elaborado un modelo de cooperación que responde a la siguiente lógica: el terapeuta se describe a sí mismo la particular manera en que la familia intenta la cooperación, para después cooperar con ese modo de la familia, y así promover el cambio.

Tal como ocurre en el programa de “Ojo por ojo”, el profesional en la terapia presupone la cooperación desde el principio. El terapeuta promueve la colaboración desde la primera movida y tras la respuesta de la familia se ajusta a ella haciendo lo mismo.

Las siguientes figuras (La tabla y el árbol de decisión) describirán a detalle el modelo de cooperación de de Shazer:   

Figura 1 árbol de decisión de la cooperación

Si el cliente reporta que…	…Entonces el terapeuta…
Hizo la tarea de manera directa	Asigna una tarea concreta y directa
Modificó la tarea asignada	Asigna tarea fácilmente modificable, que incluya opciones o indirecta
Fue vaga o confusa la realización de la tarea	Asigna tareas lo más vagas posibles y/o historias
No llevó a cabo la tarea	No deja ninguna tarea

Implicaciones prácticas

1)    Escuchar y observar cuidadosamente a los clientes para hallar pistas que ayuden a identificar las pautas peculiares de respuesta colaborativa. Estas pistas se pueden encontrar en el lenguaje verbal y no verbal tanto como en la forma en que llevan a cabo las directivas. Una vez descubiertas dichas pistas, se sugiere que el profesional se ajuste a la particular forma de cooperar del cliente.

2)    Utilizar todo aquello que la familia trae a terapia con el objetivo de mejorar el proceso de cooperación. El terapeuta puede enfocarse en los lados fuertes y recursos de los miembros de la familia, usar sus palabras clave y sistema de creencias, además de sus conductas no verbales.

3) Poner rótulos positivos a las conductas del paciente, el uso del yo terapeuta, el sentido del humor, la normalización y los elogios son herramientas para fomentar la cooperación en la relación terapeuta-cliente.  

Hasta aquí se ha presentado un modelo para promover el proceso de cooperación en la relación terapeuta-cliente. Se concluye recalcando la importancia de tomar en cuenta la oportunidad de cambio  en todo momento: además de ajustarse a cada una de las respuestas del cliente se sugiere que el profesional introduzca pequeñas diferencias “que hagan una diferencia”.

Referencias bibliográficas

de Shazer, Steve (1995) Claves para la solución en terapia breve. Paidós.

Lipchik, Eve (2002) Terapia centrada en la solución. Amorrortu editores.

Selekman, Matthew (1996) Abrir caminos para el cambio. Gedisa,