La alianza terapéutica en terapia familiar

Esta entrada se ocupa de la alianza terapéutica, variable que a la luz de numerosos estudios sobre psicoterapia ha demostrado su poder para dar sentido al proceso terapéutico y para predecir el éxito o el fracaso en los tratamientos. En el escrito se aborda el concepto de alianza y sus implicaciones en la terapia individual y terapia de formato conjunto. Se describe, además, un modelo multidimensional que incluye los indicadores, los retos del profesional y las estrategias de fortalecimiento en cada una de las dimensiones que permitirá al lector conceptualizar la alianza y promover relaciones de trabajo sanas con las familias y parejas en terapia.  

¿Qué es la alianza terapéutica?

En terapia individual se llama alianza terapéutica a la cualidad y la fortaleza de la relación entre el cliente y el terapeuta que incluye: los lazos afectivos entre ambos, tales como la confianza mutua, el consenso en el respecto y el interés…, un compromiso activo con las metas de la terapia y con los medios para alcanzarlas … y un sentido de asociación. (Horvath y Bedi, 2002)

La alianza terapéutica en terapia familiar y de pareja

Para una conceptualización de la alianza terapéutica en los tratamientos conjuntos, además de las dimensiones presentes en la terapia individual (lazos afectivos y compromiso activo con las metas y los medios), en terapia familiar y de pareja es importante tomar en cuenta otras dimensiones, a saber las relacionadas con el grado en que los clientes se sienten seguros en el trabajo terapéutico con otros miembros de la familia y el grado en que los miembros de la familia coinciden entre sí acerca del propósito y valor de la terapia conjunta.

Es importante también tomar en cuenta la complejidad que supone la modalidad de la intervención con la familia. Escudero (2009) advierte que  la alianza terapéutica en la terapia conjunta representa un reto para el profesional debido a las implicaciones propias del formato. En la siguiente tabla comparativa se enumeran algunas diferencias entre las implicaciones del uso de un formato individual y las del uso de un formato conjunto. 

Terapia individual	Terapia conjunta
Relación única	Relación con cada una de las personas involucradas
Se explora la motivación de la persona	Existe una complejidad de motivos
Se negocia el poder entre terapeuta y cliente	El sistema familiar ostenta una estructura de poder
El terapeuta ayuda al cliente a revisar, en la conversación, los conflictos con otros	Los conflictos entre los miembros de la familia están presentes en las sesiones (explícitamente o de manera enmascarada)
El paciente, basado en el marco de la confidencialidad, revela hechos importantes	Inseguridad para revelar hechos importantes por temor a la reacción de los demás participantes
Definición de metas individuales	Definición de metas grupales
Relación diádica	Relación tríadica

  

Modelo multidimensional de la alianza terapéutica en terapia familiar

Escudero, Friedlander y Heatherigton (2009) proponen un modelo de cuatro dimensiones para explicar y evaluar la alianza terapéutica en la terapia familiar y de pareja. En la figura siguiente se muestran las interrelaciones de las dimesiones, a saber: 1) Enganche en el proceso terapéutico, 2) conexión emocional con el terapeuta, 3) seguridad dentro del sistema terapéutico y  4) sentido de compartir el propósito dentro de la familia. Como puede apreciarse el modelo incluye indicadores cognitivo-conductuales de la participación de cada cliente en las dimensiones 1 y 4 e indicadores afectivos de la participación en la terapia en las dimensiones 2 y 3. Además, entre las cuatro dimensiones hay dos (enganche y conexión emocional) de orientación intersistemas; una tercera (propósito compartido) con un enfoque en las relaciones intrasistemas y la restante (seguridad) centrada en la relación individual del cliente con todo el sistema terapéutico (terapeuta y los demás miembros de la familia).

La siguiente tabla recoge los principales indicadores y retos para el profesional en cada una de las dimensiones de la alianza en terapia familiar y de pareja.

Dimensión	Indicadores	Retos en la terapia familiar
Enganche	Para el cliente el tratamiento tiene sentido. El cliente se siente involucrado, trabaja con el terapeuta. Las metas y tareas se pueden discutir y negociar Para el cliente es importante tomarse en serio el proceso El cliente confía en que el cambio es posible.	-El adolescente que comúnmente se encuentra en un estado precontemplativo de cambio y se presentan como clientes visitantes. (ver etapas de cambio y modelo de Shazer) -Las familias multiproblemáticas que no presentan una demanda. -Los hombres que, habitualmente, el contexto terapéutico les resulta ajeno, especialmente cuando el proceso se centra en expresar sentimientos
Conexión emocional	El cliente ve al terapeuta como una persona importante en su vida. El cliente siente que su relación se basa en la confianza, el afecto, interés y sentido de pertenencia. El cliente tiene la sensación de importarle a su terapeuta y de que es accesible. Siente que comparte con el terapeuta una visión del mundo. Piensa que la sabiduría y experiencia del terapeuta son relevantes	-Complementariedad rígida (optimismo del terapeuta- pesimismo del cliente, por ejemplo) -Comunicación perversa en familias con trastornos severos (desconfirmación, doble vínculo, etc.) -Sentimientos contratransferenciales (el terapeuta ve a los miembros de la familia como verdugos, victimas, insoportables, etc.) -Errores del terapeuta (por desinterés)
Seguridad dentro del sistema terapéutico	El cliente ve la terapia como un lugar donde puede arriesgarse, mostrar apertura, ser flexible y vulnerable. El cliente presenta una sensación de confort y expectativas positivas hacia las nuevas experiencias y aprendizajes que pueden ocurrir. Piensa que hay cosas buenas que provienen de estar en terapia. Tiene la sensación de que se puede manejar el conflicto familiar sin daños y que no es necesario estar a la defensiva.	-Cuidar lo “no verbal” y no engancharse en el contenido. -Triangulaciones (desvío de la comunicación a un tercero) - Díadas que presentan simetría competitiva (luchas de poder) -Los secretos familiares. -Clientes coaccionados (rehenes de la terapia) -Emociones intensas. -Familias con riesgo de violencia. -Inseguridad del terapeuta por formación y experiencia insuficiente, prejuicios o la interferencia de una crisis personal.
Sentido de compartir el propósito de la familia	Los miembros de la familia consideran que están colaborando entre sí para mejorar la relación familiar y conseguir objetivos comunes. Presentan sentido de solidaridad en relación con el tratamiento. Valoran el tiempo que comparten en terapia. Existe un sentimiento de unidad dentro de la familia en relación al tratamiento.	-Familias con numerosos problemas y una estructura familiar caótica (la crisis como norma) -Durante el proceso, salen a la luz secretos que no se desean revelar. -Cambios imprevistos que amenazan la homeostasis familiar. -Inflexibilidad en los puntos de vista de los miembros de la familia.

Asimismo, se enumeran a continuación algunas claves que pueden abonar al propósito de fortalecer la alianza terapéutica con la familia y con ello poder avanzar en el proceso de terapia.  

a) Estrategias para la dimensión de enganche en el proceso

-Explicar a los clientes cómo funciona la terapia (ver la orientación)

-Pedir a los clientes que se manifiesten acerca de la definición de metas y las tareas.

-Captar la atención y equilibrar la participación de cada uno de los miembros de la familia.

-Explorar la disposición de los clientes a ensayar nuevas conductas

-Valorar y amplificar los cambios aunque sean pequeños

-Mostrarse optimista con respecto a los avances y cambios

-Mostrar a los miembros de la familia poco involucrados que pueden obtener cosas de la terapia que valen la pena, que se van a respetar sus sentimientos y que la terapia puede ayudar a restaurar las relaciones. 

b) Estrategias para la dimensión de conexión emocional

-Estar dentro del sistema, en lugar de ser una fuerza exterior que interviene en la familia.

-Realizar comentarios que normalicen lo que sienten y lo que les ocurre a los miembros de la familia.

-Mostrar que se comprende a los miembros de la familia

-Recordar acontecimientos importantes de la familia.

-Expresiones genuinas de agrado.

-Expresar valores y puntos de vista compartidos con los clientes.

-Evitar avergonzar o humillar a los miembros de la familia                                                      -No asignar tareas demasiado exigentes.

-No criticar, ni culpabilizar si no hacen la tarea.

-Modelo Housgaard (1994): A mayor autenticidad, calidez, aceptación y empatía por parte del terapeuta, mayor confianza, cumplimiento y receptividad de los clientes.

-Modelo de 3 pasos de Minuchin (1974): 1) Acomodación a la familia (el terapeuta como antropólogo), 2) Ser uno más de la familia (Memesis) y 3) Rastreo de interacciones.

c) Estrategias para la dimensión de seguridad en la terapia 

-Proporcionar un entorno físico agradable.

-Centrarse en lo positivo y destacar informaciones neutras.

-Cuestionar a quién culpabiliza a otro en relación con la perspectiva de esta otra (por ejemplo, con la técnica de ECOI ver Entrevista con el otro internalizado)

-Interrogatorio cruzado que permita centrar la conversación a los aspectos positivos cuando se habla acerca del otro y cuando se hablé de los negativos en términos de uno mismo.

-Trabajo con la seguridad personal del terapeuta (formación profesional, evitar prejuicios y procurar autocuidado)

-Dar un giro hacía la flexibilidad, expectativas positivas y esperanza.

-Convertir el conflicto en algo constructivo.

-Utilizar la orientación para establecer un encuadre que incluya la idea de que la terapia es la oportunidad para asumir riesgos y mostrarse vulnerable.

-Normalizar miedo y vulnerabilidad.

d) Estrategias para la dimensión de propósito compartido 

-Identificar: enemigos comunes, obstáculos y amenazas a la integridad familiar e invitar a los miembros de la familia a hacer equipo en su contra.

-Utilizar la técnica del ECOI para promover empatía entre los miembros de la familia.

-Fortalecer la alianza parental.

-Resaltar la buena intención de los participantes a pesar de los malos resultados.

-Evitar “chivo expiatorio” y desviación del problema. Dos métodos: 1) mostrar preocupación por otro miembro distinto al paciente identificado y 2) Tomar el rol del miembro de la familia triangulado y desde ahí mediar el conflicto.

-Interrogatorio circular para develar la participación de todos en el problema y su solución.

-Redefinir el problema en términos de relación.

-Externalizar el problema e invitar a la familia a hacer equipo para combatirlo.

-Enfatizar valores, experiencias y necesidades compartidas.

Hasta aquí se ha tratado de mostrar un modelo multidimensional para el establecimiento de relaciones terapéuticas sólidas. Es importante señalar que el modelo proviene de un proyecto de investigación llamado SOATIF (Sistema para la observación de la alianza terapéutica en la intervención familiar) que consiste en un conjunto de instrumentos, observacionales y de autoinforme para evaluar la fortaleza de la alianza en la terapia familiar y de pareja. Se confía en que el lector intuirá las aplicaciones que puede tener tanto en el contexto clínico como en la formación de terapeutas y la supervisión de casos.   

Los instrumentos del SOATIF están disponibles en la pagina web: www.softa/soatif.net

Fuentes:

Escudero, V., Friedlander, M. y Heatherington, L. (2009) La alianza terapéutica. Paidós. Barcelona.   

Horvath, A. O. y Bedi, R. P. (2002). The Alliance. En J.C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relations that work (pp. 37-69). Oxford: University Press