Modelo de Quejas de Steve de Shazer

Esta entrada se dedica a un modelo para el manejo de las quejas que presentan los consultantes en terapia. Esta propuesta está basada en el trabajo centrado en soluciones de Steve de Shazer y su equipo de colaboradores en Milwaukee. Se expone, además de los objetivos y el modo de empleo de este recurso, los presupuestos básicos que fundamentan la intervención y, a modo de ejemplo ilustrativo, el análisis de un caso.

La estrategia del tratamiento de la queja puede ubicarse en la etapa de definición de metas del proceso de la TBSo (Etapas del proceso de la TBSo) y es equiparable a los procedimientos de triage (motivo, queja, hipótesis o impresión diagnóstica) y la anamnesis (evolución, desarrollo) en otros modelos de psicoterapia. Sin embargo la principal diferencia que se observa es la actitud del terapeuta frente al reto de administrar la información en la entrevista: el profesional orientado a soluciones basará su práctica en el principio que advierte que “no es necesario saber mucho del problema para resolverlo”.  

Un modelo para intervenir desde la queja

Para de Shazer resulta primordial en el proceso terapéutico distinguir entre las quejas y la demanda del consultante. Define a la queja como todo aquello que los clientes perciben como problemático y la demanda, en cambio, como la petición de ayuda que los consultantes hacen respecto de una queja dada. De acuerdo con esto, las quejas que presentan los clientes pueden ser entendidas como historias saturadas del problema y “por lo general construcciones más bien complejas que involucran muchos elementos”, a saber:

1.    Un trozo o secuencia de conducta;

2.    Los significados asignados a la situación;

3.    La frecuencia con que se produce la conducta que es motivo de queja;

4.    El lugar en donde se produce la conducta;

5.    El grado en que es involuntaria;

6.    Terceros significativos involucrados en la queja;

7.    La pregunta de quién tiene la culpa

8.    Factores ambientales (trabajo, status económico, lugar donde vive, etc.;

9.    Sensaciones involucradas;

10.  El pasado;

11. Horribles predicciones del futuro, y

12.  Expectativas utópicas.

Los doce factores forman parte del entramado de un sistema. Cada uno de estos bloques se relaciona con todos los otros de un modo tal que se definen recíprocamente y el cambio en un elemento conduce a cambios en los otros.

La labor del terapeuta, en este sentido, es la de formular preguntas sobre cada uno de los elementos para convertir las quejas iniciales de los clientes en problemas y con esto comenzar a construir una solución.

Para explicarlo, de Shazer, utiliza una metáfora:

“Estos doce factores son como doce puertas distintas que llevan a la solución. Cada queja es diferente, y las diversas soluciones potenciales son las puertas que tienen las cerraduras y los goznes mejor lubricados. Distintas puertas pueden conducir a las mismas soluciones o soluciones diferentes; una puerta única puede llevar a soluciones diversas. Cualquier puerta puede abrirse hacia un callejón sin salida. Terapeuta y cliente deben estimar conjuntamente cuál es la puerta que con más probabilidad resultará más fácil de abrir.”  

Cada cliente construye la realidad de la queja a partir de estos doce bloques (esto aplica tanto para la terapia individual como para la terapia conjunta,  debido a que las parejas y las familias son microculturas y sus miembros suelen coincidir acerca de los elementos considerados importantes), y cada terapeuta construye la realidad terapéutica (queja más soluciones potenciales) a partir de los mismo elementos. Esta es la diferencia que hace la diferencia. La siguiente figura representa la interacción reciproca de los doce bloques que componen las quejas.

Presupuestos base

1)    Las quejas implican conductas generadas por la visión del mundo del cliente.

2)    Las quejas se mantienen por la idea que tiene el cliente de que sus intentos de solución son lo correcto y lógico que puede hacer para encarar la dificultad.

3)    Sólo se necesita un cambio mínimo para iniciar la solución de una queja. Una vez iniciado el cambio, se generará un efecto dominó.

4)    Las ideas sobre lo que se debe cambiar se basan en la descripción que hacen los consultantes acerca de la proyección de un futuro sin el problema.

5)    Sólo es necesario un encuadre nuevo para promover la solución.

6)    Un cambio en algún elemento del sistema es capaz de generar cambios en los demás elementos del sistema y en el sistema total.     

Objetivos

-       Convertir la queja de los clientes en problemas que puedan solucionarse

-       Trazar un mapa de las quejas de los clientes con el fin de encontrar alternativas de solución de forma más rápida.

Modo de empleo

1.    El terapeuta formula preguntas sobre cada una de las áreas con el fin de trazar un mapa de la información. En la siguiente tabla se exponen algunas preguntas que se pueden hacer para los diferentes elementos.

Elemento	Preguntas para obtener información
Un trozo o secuencia de conducta	Forma parte del contenido manifiesto en al menos dos dimensiones: el comportamental y el relacional.  Ejemplo: ¿Cuándo fue la vez más reciente en que sucedió el problema?
Los significados asignados a la situación	Forma parte del contenido manifiesto de la queja en la dimensión cognitiva. Ejemplos: ¿Qué piensas de esto?, ¿A qué lo atribuyes?, ¿Qué te pasa por la mente cuando ocurre x?
Frecuencia	¿Cada cuando ocurre?, ¿Qué tan frecuente aparece el problema?, ¿Cuántas veces al día/semana/mes ocurre el problema?
Lugar	¿En dónde ocurre el problema?, ¿Cómo es el lugar en donde ocurre?, ¿Cuáles son las principales características del espacio físico en donde suele ocurrir x?
El grado en que es involuntaria	¿Qué haces para evitar o prevenir esta dificultad?, ¿Qué haces para que no ocurra el problema?, ¿Crees que lo hace a propósito o no?
Terceros involucrados	¿Qué hace cada uno cuando aparece el problema?, ¿Cuándo ocurre x, cómo reaccionan los demás?, ¿Cuál es la principal diferencia entre la forma de manejarlo de papá y de mamá o los abuelos?
Pregunta de quién tiene la culpa	Suele aparecer en la pregunta de ¿Cómo se explican que exista el problema?, ¿Alguna vez se han sentido culpables por x?
Ambiente	Usualmente son datos generales que se obtienen en la el preludio o la fase social de la terapia. (el preludio)
Estado fisiológico, sensaciones, emociones.	Forma parte del contenido manifiesto en dos dimensiones: fisiológico y emocional. Ejemplos, ¿Cómo te hace sentir x?, ¿Qué sientes cuándo ocurre x?, ¿Tienes algún malestar fisiológico?
El pasado	Generalmente forma parte del apartado de la evolución por ejemplo: ¿Desde cuándo ocurre el problema?, eventos desencadenantes; pero también forma parte de la dimensión cognitiva cuando los clientes se centran en los aspectos negativos de su pasado o elaboran “teoría del problema”
Predicciones del futuro	Forma parte de la dimensión cognitiva. Ejemplo: ¿Cómo crees que se solucionará el problema?, es decir la teoría de la solución y en ella elementos de desesperanza, catastrofismo, etc.
Expectativas utópicas	Forma parte de la dimensión cognitiva. Ejemplo: ¿Cómo crees que se solucionará el problema?, es decir la teoría de la solución y en ella elementos de pensamiento mágico, metas poco realistas y perfeccionismo

  

2.    La terapeuta elige cuál puerta/elemento tiene mayores probabilidades de promover un cambio siguiendo los siguientes criterios:

a)   Lo que el cliente subraya enérgicamente, es decir las puertas preferidas por los clientes para poder tener un “ajuste” entre el problema y la solución.

b)   Los supuestos del 3 al 6 arriba mencionados.

a)   El mínimo cambio posible.

Para una idea de las posibles llaves que abren las puertas que componen la queja véase la siguiente figura.

A manera de ejemplo

Mariana, mujer de 55 años, acude a consulta motivada por su hija Brenda de 22 años. Madre e hija viven juntas al norte de la ciudad. Gabriel, su esposo, tiene 56 años de edad  y desde hace más de un año emigró a los Estados Unidos por motivos laborales. Es la primera vez que participan en un proceso de terapia, aunque en una ocasión asistieron a una consulta psiquiátrica a la que, sin embargo, no dieron continuidad.   

Elemento	Información del caso
Un trozo o secuencia de conducta	Mariana experimenta síntomas de tristeza y desanimo por la mañana. Se siente incapaz de salir de la cama. En su mente aparecen pensamientos de minusvalía e incapacidad. Se lamenta por padecer “esa maldita depresión”. Su hija trata de motivarla para que salga de su cuarta. La anima a probar al menos el desayuno que previamente preparó. Mariana se niega a hacerlo, alegando incapacidad. Brenda se preocupa y vuelve a insistir hasta que su frustración la lleva a comportarse hostil con su madre. Gabriel se entera de esta situación cuando habla por teléfono con su hija. Las llamadas telefónicas son remotas. En ellas Gabriel aconseja a Brenda seguir motivando a su mamá.
Los significados asignados a la situación	Mariana considera que está enferma de depresión y que no ha sido capaz de enfrentar esta enfermedad. Se percibe rebasada. Los miembros de la familia, aunque refieren que los síntomas han estado presentes desde antes de la partida del padre a los EUA, relacionan el problema con este evento crítico.
Frecuencia	2 o 3 veces por semana
Lugar	Ocurre en casa, en la habitación de Mariana
El grado en que es involuntaria	Muy alto. Percibe la dificultad como incapacitante. No es capaz de atribuir locus de control interno.
Terceros involucrados	Hija sobreinvolucrada Papá lejano, al parecer desligado
Pregunta de quién tiene la culpa	Mariana culpa a su debilidad (“Soy una persona débil por eso me ataca la depresión”) Brenda oscila entre la idea de que su mamá está enferma y la idea de que su mamá tiene algo de culpa por no dejarse ayudar. Gabriel culpa a la separación forzada por el trabajo.
Ambiente	Situación económica del país que obliga a los ciudadanos a emigrar en busca de oportunidades.
Estado fisiológico, sensaciones, emociones.	Desanimo, tristeza, sentimiento de incapacidad y minusvalía, hipersomnia, hipofagia
El pasado	Mariana comenta que “siempre fui así, depresiva”. Sus padres fallecieron cuando era niña y tuvo que vivir de manera intermitente con varios parientes. Aunque no identifican un evento desencadenante, refieren que la separación del padre exacerbó  los síntomas.
Predicciones del futuro	“Nunca voy a mejorar” “Siempre estaré enferma de depresión”
Expectativas utópicas	“A veces deseo quedar dormida, despertar y que haya desaparecido el dolor”

La conceptualización con base a los doce factores de la queja sugiere posibles intervenciones. En este caso, el terapeuta elige dos puertas: 1) La definición involuntaria del síntoma, mediante una tarea de prescripción del síntoma y 2) la de los terceros involucrados, mediante directivas para modificar las interacciones entre subsistemas (generar una frontera entre madre e hija, mientras se fortalece la díada conyugal)  

Conclusión

El modelo de quejas, de la forma en que se ha descrito aquí, permite al profesional administrar la información acerca de las dificultades que proporcionan  los clientes para que, basado en estos datos, se posible conceptualizar el caso y diseñar intervenciones que se ajusten al problema presentado.

Un modelo semejante (por su énfasis en intervenir desde la queja) es el propuesto por O´Hanlon (1990), el cual consiste en perturbar el patrón del problema. A diferencia de las doce descritas en esta entrada, sugiere siete puertas (lugar, participantes, duración, frecuencia, intensidad, orden y consecuencia) que presentan posibilidad de cambio. En una entrada anterior (rastreo del problema ) se abordó este método.

Fuentes:

O´Hanlon, Bill y Weiner Davis, M. (1990) En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Paidós. Barcelona

De Shazer, S. (1994) Claves para la solución en terapia breve. Paidós.