La terapia breve sistémica frente a las terapias contextuales

En esta entrada se revisa la propuesta de Mark Beyebach (en García, 2015) de diálogo entre la Terapia sistémica breve y las Terapias contextuales o también llamadas Terapias de tercera generación. Para ello primero se conceptualizan brevemente cada uno de estos modelos y, en un segundo momento se enumeran las similitudes entre ambos enfoques. Al final se revisa el interesante ejercicio de pensar en las propuestas que cada enfoque puede ofrecer al otro.

 

La Terapia breve sistémica

 

La terapia sistémica breve representa la combinación flexible de tres modelos terapéuticos: la terapia estratégica breve desarrollada en el Centro de Terapia Breve del Mental Research Insitute (MRI) de Palo Alto (TEB) (Fisch y cols., 1982), la terapia centrada en las soluciones del Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee (TCS) (de Shazer, 1991; 1994) y la terapia narrativa creada en Australia y Nueva Zelanda por David Epston y Michael White (TN) (White y Epston, 1990)

Para mayor información sobre TBS remitimos a entradas anteriores en este blog como Conceptualización de la terapia sistémica y proceso de la terapia breve sistémica

 

Terapias contextuales o de tercera generación

 

Las llamadas "terapias de tercera generación" designan una serie de terapias psicológicas que surgen en la década de 1990 en la tradición de la terapia de conducta y cognitivo conductual. Se trata de un movimiento que se identificó inicialmente como análisis de la conducta clínica por enfatizar su carácter conductual asentado en el análisis funcional y el conductismo radical y con particular interés en la conducta verbal.

 

Parte de la teoría de los marcos relacionales (TMR) una de las 7 teorías postskinerianas actuales, para proponer una visión nueva de la psicopatología cambia y comenzar a realizar un análisis del contexto y las relaciones de este con el malestar psicológico. Desde esta perspectiva, las terapias de tercera generación abandonan el modelo médico y adoptan un modelo contextual, el cual analiza la relación del padecimiento con el contexto en el que este se desarrolla.

 

Pérez (2018) enumera los principales modelos del movimiento de la tercera generación o las terapias contextuales:

 

-Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999).

 -Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) (Kohlenberg Tsai, 2008).

-Terapia de Conducta Dialéctica, (TCD) (Linehan, 1993).

-Terapia Integral de Pareja (TIP) (Jacobson et al., 2000).

-Activación Conductual (AC) (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001).

-Terapia con Base en Mindfulness (BMT) (Segal, Williams y Teasdale, 2002).

-Terapia Cognitiva con Base en la Persona para las Psicosis (Chadwick, 2009).

 

La siguiente tabla recupera cada una de las terapias enumeradas, identificando los autores que desarrollaron el modelo y una breve reseña de sus características principales.

 

Modelo	Autores	Consiste en…
Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)	Steven Hayes	Una terapia conductual basada en mindfulness que desafía las reglas básicas de la psicología occidental. Utiliza una mezcla ecléctica de metáforas, paradojas y habilidades de mindfulness junto con una gran variedad de ejercicios experienciales e intervenciones conductales guiadas por valores.
Psicoterapia Analítica Funcional (FAP)	Robert Kohlenberg y Mavis Tsa	Es un enfoque contextual funcional que tiene también su base en el conductismo radical de Skinner. La PAF se centra en las interacciones cliente-terapeuta en sesión, sobre las que ha desarrollado un análisis y clasificación funcionales de las conductas clínicamente relevantes.
Terapia de Conducta Dialéctica (TCD)	Marsha Linchan	La combinación dialécticamente la aceptación y el cambio. La aceptación en TCD pone un especial énfasis en la validación por parte del terapeuta de las experiencias y conductas del cliente, caracterizadas en el trastorno de personalidad límite por una marcada disregulación emocional. La terapia se ofrece como un contexto de aceptación y validación sobre el que desarrollar habilidades para un cambio en la regulación emocional.
Activación Conductual (AC)	Neil Jacobson	Terapia basada en el componente de la activación conductual que ha mostrado en depresión mayor ser más eficaz que la terapia cognitiva y más ventajosa que la medicación.
Terapia Integral de Pareja (TIP)	Neil Jacobson	Una intervención bien contrastada empíricamente (método científico cuantitativo) que pretende ayudar a las personas a recuperar su satisfacción marital.
Terapia con Base en Mindfulness (MBT)	Miguel A.Vallejo	Un enfoque terapéutico, derivado del budismo, consistente en poner atención en la experiencia del momento, incluyendo sensaciones, pensamientos, estados corporales y demás eventos privados, así como en el ambiente, sin juzgarlos ni analizarlos, sino por el contrario adoptando una actitud de apertura, curiosidad y aceptación.
Terapia Cognitiva Basada en la Persona para las Psicosis (TCBP)	Paul Chadwick	Terapia cognitiva a propósito de la esquizofrenia en la dirección de la aceptación de los síntomas en vez de combatirlos. Dos importantes aspectos de esta terapia para la inclusión aquí tienen que ver con su adecuación de mindfulness a las perturbaciones psicótica y su base en la noción de persona.

 

 

Coincidencias entre el modelo de la TBS y las terapias contextuales

 

·         En la terapia de aceptación y compromiso se describe con detalle cómo los intentos desafortunados de solución que ponen en marcha las personas terminan constituyendo problemas, un proceso descrito ya en los años setenta por la TEB del MRI de Palo Alto

 

·         En la ACT se habla de que la búsqueda del control lleva a la paradoja de exacerbar los síntomas que se pretenden controlar, idea que ya aparece en aportaciones pioneras de Bateson y la TEB.

 

·         En terapia de activación conductual se subraya la importancia de que el consultante pase a la acción, y que lo haga aunque pueda sentirse mal todavía, idea semejante con las técnicas de proyección al futuro (de Shazer, 1991; 1994) con las que en TCS se ha trabajado sistemáticamente este tema durante décadas.

 

·         El rechazo a la idea de que los problemas humanos sean consecuencia de algún tipo de trastorno intrapsíquico, interno, del cual las conductas problemáticas serían simples manifestaciones.

 

·         Ambas mantienen un rechazo a lo que Bateson (1972) en su día calificó de “principios dormitivos”, es decir, a las supuestas entidades mentales internas (creencias erróneas, esquemas mentales…) que serían causa de la conducta externa.

 

·         Rechazo al diagnóstico psiquiátrico tradicional. Ambas se unen a la incisiva crítica que desde los años sesenta los enfoques sistémicos han hecho a las etiquetas psicopatológicas al uso.

 

·         La definición alternativa de “trastorno psicológico” que ofrece Pérez Álvarez: “un esfuerzo contraproducente por resolver una situación problemática, en el que las propias conductas, acciones y reacciones resultan ellas mismas parte del problema” (2013) es semejante al conocido “la solución es el problema” de los autores de Palo Alto, asumido también por Steve de Shazer como explicación a cómo se forman los problemas humanos.

 

·         Tanto las terapias de tercera generación como la TSB apuestan por entender la evaluación como “conceptualización de caso”, es decir, como análisis de cómo en cada caso en particular se mantienen los problemas y se pueden generar soluciones.

 

·         En terapia de activación conductual se plantea a la persona deprimida que la clave para cambiar cómo se siente se encuentra en actuar de forma diferente, que recuerda a la propuesta de Steve de Shazer de actuar “como si hubiera ocurrido el milagro”

 

·         Las terapias de tercera generación y la TSB se asemejan también en su interés por el lenguaje, y en especial por el lenguaje en la situación de terapia.

 

Lo que las terapias contextuales pueden aportar a la TBS

 

 

Aspecto	Aportación	Ejemplo
El énfasis por el cambio en la TBS	Contemplar la posibilidad de aceptar ciertos estados displacenteros en vez de necesariamente luchar contra ellos en terapia.	Emplear la externalización del problema presentado más para “ponerlo en su lugar” que para “derrotarlo” En la pregunta milagro, en vez de “¿Qué vas a hacer distinto cuando ya no te sientas deprimido”, preguntar “¿Que te imaginas haciendo distinto “a pesar de” sentirte deprimido?”
La tradicional urgencia en TCS y TEB por conseguir cambios rápidos de los clientes	Averiguar primero qué función tienen los síntomas en la vida de la persona, en otras palabras, el planteamiento de que el problema puede ser una solución (desafortunada) que el cliente está dando a su situación.	En el campo de las adicciones valorar los posibles beneficios para la persona de los problemas presentados para ampliar el foco.
El énfasis excesivamente conductual de la TCS y la TEB lleva a que la conversación terapéutica corra el riesgo de difuminarse en cuestiones poco relevantes para el cliente	Contextualizar objetivos y avances incluyendo la relevancia moral de las acciones concretas que se describan	“¿Y qué significaría para ella que la abrazaras al llegar a casa?” o “¿En qué sentido sería importante para ti prepararle el desayuno?”
	Buscar elogios más valóricos	Además de destacar lo que hace el cliente que le ayuda, sería interesante subrayar aquello que hace que le acerca a sus valores
El énfasis –a veces excesivo– de los terapeutas sistémicos breves sobre la literalidad del lenguaje	El análisis detalladísimo de la interacción entre clientes y terapeutas. Partir de la idea de que la conducta del cliente en sesión puede ser también una posible fuente de mejorías	Si un cliente que busca con la terapia ser más asertivo en sus relaciones personales y profesionales se opone durante la entrevista a alguna sugerencia o propuesta del terapeuta, estaría en realidad dando un buen ejemplo de asertividad en la propia sesión, ejemplo que merecería ser comentado y destacado por el terapeuta
El excesivo enfrascamiento en el micromundo de las propias sesiones terapéuticas, por un posicionamiento posmoderno y acaso esteticista que ha llevado a algunos autores a plantear que no es necesario asignar tareas a los consultantes y que debería ser suficiente con solo elogiarles tras una conversación productiva	Tal como en la Terapia de activación conductual conviene recordar la importancia de la acción fuera de la sesión, de que el consultante actúe de forma diferente entre una sesión y otra.	Definir metas concretas y específicas y describir los pasos intermedios de forma igualmente precisa. Sólo que procurando que el plan de acción lo formule el propio cliente

 

 

Lo que la TBS puede aportar a las terapias contextuales

 

Aspecto	Aportación	Ejemplo
Existe una tradicional posición colaboradora, pero pedagógica e instruccional de las terapias cognitivo-conductuales.	Apelar siempre primero a los recursos de los consultantes y de guiarles “desde atrás”	Preguntar en la primera sesión momentos en los que el cliente no evita experiencialmente (terapia de aceptación y compromiso), sí actúa pese a su malestar (terapia de activación conductual), conduce sus relaciones interpersonales de manera más productiva (psicoterapia analítica funcional), acepta ciertas limitaciones de su pareja (terapia integrativa de pareja), o consigue estados de mindfulness de forma natural
Necesidad de ayudar a que los clientes tomen distancia de sus problemas o –dicho en el lenguaje de la terapia de aceptación y compromiso–, a diferenciar entre el “yo conceptualizado” y el “yo como contexto”.	Sacar de la técnica de la externalización del problema propuesta por la Terapia Narrativa.	El trabajo reciente de Fairburn y su equipo en su abordaje cognitivo-conductual de la bulimia (2008)
Necesidad de herramientas técnicas para el trabajo con familias y parejas	Dar el salto a los formatos conjuntos (entrevistas familiares y de pareja)	Incluir a los familiares y/o la pareja en los enfoques de Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) Activación Conductual (AC) Terapia con Base en Mindfulness (MBT)
Necesidad de seguir enriqueciendo el nivel de la reflexión teórica	Incluir la pragmática de la comunicación, afinada e investigada en los últimos años por Janet Bavelas.	Revisar el análisis de la comunicación terapéutica que se realiza en la psicoterapia analítica funcional, así como en la Coordinated Management of Meaning (Pearce y Cronen, 1980) de la ACT bajo la luz de la teoría de la comunicación humana

 

 

Conclusiones

 

Hasta aquí se ha presentado un diálogo entre la Terapia breve sistémica y las llamadas terapias contextuales. Se coincide con Bayebach cuando menciona que este diálogo “puede darse en múltiples niveles y ofrecer frutos muy interesantes en esta segunda década del siglo XXI, de modo parecido a cómo el diálogo entre los planteamientos sistémicos y los cognitivo-conductuales produjo los suyos a finales del siglo XX”

 

Fuentes:

  

Álvarez García, H. B. (2019). Terapias contextuales. Una propuesta clínica desde una perspectiva post-skinneriana. Revista Electrónica De Psicología Iztacala, 22(2). 

García, F. y Schaefer, H. (2015) Manual de técnicas de psicoterapia breve. Editorial Mediterráneo. Santiago, Chile.

Pérez Álvarez, M. (2013). Anatomía de la psicoterapia: el diablo no está en los detalles. Clínica, 4(1), 5-28