En
esta entrada se aborda el tema de la supervisión de casos desde el modelo de la
Terapia Breve Sistémica. Se comienza por definir el concepto de la supervisión
de casos para, enseguida, enumerar los presupuestos principales que fundamentan
su aplicación como herramienta para el acompañamiento de terapeutas en
formación.
Los
presupuestos se clasifican en dos grupos: los relacionados directamente con los
supuestos propios del modelo sistémico y los que provienen de otros modelos y
disciplinas y que nos ayudan a entender mejor la práctica de la supervisión de
casos.
¿Qué es la Supervisión de Casos?
Es el conjunto de actividades de
contención y evaluación de la práctica de psicoterapia de los profesionales que
integran un equipo de terapeutas sistémicos, encaminada a la reflexión de la
propia experiencia, la activación de recursos interaccionales y la generación
de ideas que faciliten la intervención con sus consultantes y fomenten su
desarrollo en el ámbito profesional.
Esteban
Laso (2020) sugiere diferenciar la supervisión del asesoramiento, “ya que se
asesora el caso, pero se supervisa al terapeuta. Si el supervisor se limita
a elucidar las dificultades del caso y sugerir lecturas o intervenciones puede
estar asegurando que el supervisado atienda adecuadamente a su paciente, pero
no propicia su desarrollo, con lo cual desaprovecha una oportunidad de oro para
motivar su crecimiento profesional.”
Ya
sea que se trate de una supervisión individual o grupal, en retrospectiva o en
vivo, lo esencial es que pueda apoyar “el desarrollo del terapeuta en el ámbito
profesional, por medio del diálogo reflexivo en torno a las inquietudes que
éste presenta sobre los casos y temáticas con las que va tropezando a lo largo
de su práctica” (Laso, 2020)
Presupuestos principales
1) La supervisión de casos se basa en el
aprendizaje por visión binocular
El aprendizaje por visión binocular utiliza la
metáfora de la visión de profundidad en el que “el ojo
derecho ve las cosas a su modo, y al mismo tiempo el ojo izquierdo lo percibe
de modo distinto. Las diferencias entre las visiones de ambos ojos conducen al logro
de la percepción de la profundidad”
Trasladado al ámbito de la supervisión de casos, la
idea del terapeuta 1 es diferente a la idea del terapeuta 2 y la terapeuta 3. Podríamos
decir que representan diferentes mapas con respecto al caso. La suma de todos
los mapas, dan origen a una perspectiva diferente, un conocimiento profundo o
más complejo.
La supervisión permite que el contrastar y sintetizar las diferentes visiones (la de los terapeutas y las del supervisor) aparezca una nueva configuración que abra al terapeuta nuevas posibilidades para el caso. Parafraseando a Bateson “la diferencia que establece una diferencia”
2) Conceptualizar un caso
es un proceso similar a resolver un problema.
Nezu
y otros (2006) proponen el modelo basado en problemas para el aprendizaje de la
psicoterapia y el desarrollo de las habilidades para la formulación del caso y la
elaboración de planes de tratamiento en la práctica clínica.
Para
estos autores el proceso de supervisión de casos es similar al proceso de
resolución de problemas. Las definición de “problema” que sugiere Zurilla (1971) en su obra pudiera usarse para definir
el concepto de “caso planteado por un terapeuta”:
Un “caso” es “una transacción
persona-ambiente en la cual hay una discrepancia o desequilibrio percibido
entre las exigencias y la disponibilidad de respuesta. La persona en dicha
situación percibe una discrepancia entre “lo que es” y “lo que debería ser” en
condiciones donde los medios para reducir la discrepancia no están
inmediatamente patentes o disponibles”. Dicho de otro modo, un problema.
De
la misma forma, su definición de “solución” puede aplicarse como concepto de
supervisión de casos a saber:
“un proceso
cognitivo-afectivo-conductual mediante el cual una persona (psicólogo) intenta
identificar o descubrir una solución o respuesta de afrontamiento eficaz para
un problema (caso) particular”. En otras palabras, resolución de
problemas.
En
este sentido el supervisor y el terapeuta pueden beneficiarse del método de
resolución de problemas en el contexto de la supervisión de casos y utilizar la
manera de guía para la conceptualización del caso planteado. Los pasos del
método resolución de problemas son:
1.
Orientación general hacia el problema: cómo percibo el problema, cómo lo
valoro, qué poder tengo sobre él y qué parte de mi tiempo ocupa.
2.
Definición y formulación: Definir el problema en términos objetivos y
solucionables, establecer metas realistas.
3.
Generación de alternativas: mediante una lluvia de ideas
4.
Toma de decisiones: pros y contras de cada una de las alternativas
5.
Verificación: puesta en práctica de la alternativa, evaluación de
resultados
3) Trabajar sobre un caso
implica un proceso creativo (Rodríguez, 85)
Si
el ejercicio de la supervisión de casos es similar al proceso de resolución de
problema, quiere decir que implica también un esfuerzo creativo. La creatividad
es “la capacidad de producir cosas nuevas y valiosas” y las etapas del proceso
creativo son:
I. El cuestionamiento,
II. El acopio de datos,
lll. La incubación,
IV. La iluminación,
V. La elaboración y
VI. La comunicación
Además,
la creatividad inherente al proceso de la supervisión de casos sustenta cuatro
factores o componentes fundamentales:
La
fluidez es la cantidad de ideas que un
terapeuta o equipo de terapeutas puede producir respecto a un caso determinado.
Por ejemplo, el número de alternativas, estrategias o técnicas que halla para
un problema en particular.
La flexibilidad es la variedad y heterogeneidad de las ideas producidas;
nace de la capacidad de pasar fácilmente de una categoría a otra, de abordar
los problemas desde diferentes ángulos. Por ejemplo, cuando el terapeuta realiza
reencuadres y resignificaciones.
La originalidad es la rareza relativa de las ideas producidas. El
terapeuta evitará hacer “más de lo mismo” y buscar alternativas haciendo
preguntas novedosas para la familia y propuestas de intervención con una lógica
diferente a la utilizada por el cliente.
La
viabilidad es la capacidad de producir
ideas y soluciones realizables en la práctica. El terapeuta podrá reconocer que
hay muchas ideas que teóricamente son muy acertadas, pero que resultan difíciles
o imposibles de realizarse.
El
supervisor acompañará a los terapeutas en el desarrollo de estas cuatro
habilidades que les permitan cursar por las diferentes etapas del proceso
creativo cada vez con mayor familiaridad
4) La supervisión de casos
representa una estrategia de autocuidado para el profesional de la salud
mental.
El
ejercicio de la psicoterapia trae consigo importantes riesgos profesionales que
se han estudiado de manera detallada en investigaciones sobre desgaste
profesional o
burnout (Maslach y Jacson, 1981), trauma
vicario (McCann
y Pearlman, 1990), fatiga por compasión (Figley, 1995), etc. La supervisión de casos representa un instrumento
privilegiado de autocuidado para prevenir los riesgos de la profesión
terapéutica.
Tobón
(2004) propone un modelo de autocuidado desde
la perspectiva del afrontamiento a través del apoyo social que se
compone de tres elementos: 1) instrumental, 2) emocional e 3)
informacional. La supervisión de casos
proporciona en su ejercicio estos tres elementos de autocuidado. De forma
instrumental, por ejemplo, cuando se presta una ayuda directa o de algún
servicio (préstamo de un libro, impartición de un curso o taller, etc.). De
manera emocional, por ejemplo, al brindar la oportunidad de ser escuchado,
validado y contenido emocionalmente por el supervisor y/o el grupo. Por último,
de tipo informacional al brindar información, consejo y/o guía para la
resolución de los problemas y/o la conceptualización del caso.
5) La supervisión se da en varios niveles o ámbitos (Ríos, 2019)
Basado en la premisa de que la supervisión de casos
es más que un asesoramiento del caso, Ríos, explora los diferentes ámbitos que
componen la supervisión de casos como un proceso de acompañamiento de
terapeutas jóvenes.
Un primer nivel es “el trabajo psicoterapéutico” que
implica la experiencia de la sesión, de estar frente al consultante. El
supervisor acompaña al terapeuta en el desarrollo de habilidades de entrevista,
de promoción de la alianza terapéutica, de técnicas de devolución para la
mejora de su práctica clínica.
Un segundo nivel es “la sistematización o la
conceptualización del caso” que implica la experiencia de pensar de forma
ordenada sobre el caso. El supervisor acompaña al terapeuta en el desarrollo de
habilidades de sistematización de la información de su práctica y de
conceptualización mediante el llenado de formatos e historia clínica escrita y
la traducción de la práctica a la teoría y viceversa.
Un tercer nivel es el de “aspectos personales” del
terapeuta que implica la reflexión sobre los efectos que tiene el trabajo de la
psicoterapia en la vida del profesional. El supervisor acompaña al terapeuta en
el desarrollo de conductas de autocuidado, de identificación y empleo de sus
lados fuertes y recursos en pro de su ejercicio clínico.
El último nivel es el de “la supervisión” que
implica la evaluación de la práctica profesional de acuerdo al modelo de
terapia e incluyendo los tres niveles anteriormente descritos. El supervisor
acompaña al terapeuta en el desarrollo de capacidades de monitoreo, evaluación
y ajuste en el ejercicio de la terapia.
6) Existen niveles en el desarrollo profesional de un
terapeuta
Laso
(2020) advierte que el papel de la supervisión es la de “auspiciar el desarrollo del
terapeuta en el ámbito profesional, por medio del diálogo reflexivo en torno a
las inquietudes que éste presenta sobre los casos y temáticas con las que va
tropezando a lo largo de su práctica. Sugiere además que el desarrollo
profesional de un terapeuta atraviesa diferentes niveles.
“Para convertirse en terapeuta no basta con que el aprendiz aprenda a actuar como tal; ha de pensar como terapeuta, relacionarse con los consultantes como terapeuta –y, eventualmente y merced al esfuerzo y la experiencia, experimentarse como un terapeuta. Cada uno de estos aspectos constituye uno de los peldaños en la maduración de la terapeuta en cuanto tal… todo terapeuta se desarrolla a través de cinco niveles, definidos por la complejidad relativa del concepto con el que entiende el proceso de hacer terapia” (Laso, 2020)
La
siguiente ilustración describe los diferentes niveles, su foco y la pregunta
identificadora:
Prochaska
y Diclemente (1983) elaboran un modelo transteórico del cambio con el cual
intentan explicar el cambio en contextos clínicos y no clínicos como un proceso
que se compone de diferentes etapas. A través de estas se presentan los
procesos de cambio, y tienen lugar una serie de transiciones. Las cinco etapas
son: Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y mantenimiento.
Para
estos autores, el cambio no se da de la noche a la mañana, de forma abrupta o
inesperada, sino que se va cocinando poco a poco. Este modelo también es
aplicable al proceso de supervisión de casos. El supervisor, en conjunto con el
terapeuta, evalúan el proceso de cambio del supervisando con respecto al caso
planteado para identificar la etapa en el proceso de cambio en el que se encuentra
y a partir de esto definir objetivos y planear estrategias que faciliten el
paso al siguiente nivel, por ejemplo:
|
Etapa |
Transformación |
|
Supervisado
precontemplativo |
El supervisado no
se da cuenta que hay un asunto o problema en su trabajo clínico y puede
experimentar sorpresa o shock cuando el supervisor lo señala. El supervisando
puede comportarse a la defensiva, evitar la discusión o faltando a la
supervisión. En este estadio el supervisor funciona más como
maestro o consejero. |
|
Supervisado
contemplativo |
Más consciente de
los problemas que enfrenta, el supervisando reconoce que algunas
intervenciones pudieron no ayudar a los clientes. Por tanto, el supervisor se
convierte en una fuente de orientación e información y debe ayudar a
clarificar la toma de decisiones dentro de un clima de aceptación que
tramiten sentimientos de inseguridad, miedo e
incertidumbre. |
|
Supervisado en
fase de preparación |
El supervisando
presenta mayor grado de aceptación y mayor capacidad de empatizar con su
cliente. Por tanto, el supervisor puede abandonar el rol pedagógico para
canalizar y apoyar la exploración y experimentación. |
|
Supervisado en
acción |
El supervisando
pone en práctica lo discutido en las supervisiones y desarrolla enfoques y
técnicas acordes con su personalidad. Por ende, el supervisor tendrá especial
cuidado de no mostrarse renuente al cambio y a la experimentación. |
|
Supervisor en estadio
de mantenimiento |
La supervisión se
enfoca en aquellas situaciones clínicas que no mejoran aún con las
transformaciones llevadas a cabo en cuanto a técnicas y formas de
intervención terapéutica para analizar los factores que la obstaculizan. |
Presupuestos basados en el modelo de
terapia breve sistémica
1) Todo problema planteado en supervisión está inmerso en un
contexto de relación
Dado
que todo problema está inmerso en un contexto de relación, en vano es estudiar
una conducta de manera segmentada, sin comprender el contexto en donde surge. Desde
esta perspectiva la psicoterapia representa para el profesional el reto de
pasar del pensamiento lineal que evalúa el individuo sin tomar en cuenta su contexto,
al pensamiento sistémico que amplía la visión de lo individual a lo relacional.
El
contexto de la supervisión de casos puede representar un espacio privilegiado
para ejercitar el pensamiento sistémico. El supervisor por medio de la
conversación y el diálogo reflexivo con los terapeutas facilitará el paso de
una visión centrada en el individuo a una mirada de las interacciones con su
entorno que alimentan y/o perpetúan los problemas, así como las interacciones
que ofrecen posibilidades y oportunidad de cambio.
La supervisión resulta
un instrumento primordial para ayudar al terapeuta a pensar
sistémicamente.
2) Los problemas se mantienen por los Intentos de solución
fallidos que realizan los profesionales de la salud mental al intervenir
Watzlawick
(1974) en su obra a “Cambio” ofrece una teoría del problema y de la solución de
la Terapia breve. Concluye que los problemas se mantienen por los Intentos de
Solución fallidos que las personas realizan en su afán de cambio.
Cuando
una terapeuta en supervisión presenta un caso que percibe estancado podría
explorar, en conjunto con su supervisor, los intentos de solución que ha
llevado a cabo para destrabar el caso, que alimentan el problema. De forma
colaborativa podrán revisar los isomorfismos, las intervenciones preferidas por
el terapeuta y la relación terapeuta-cliente a la luz de los denominadores
comunes de sus intentos de solución infructuosos con el propósito de evitar
hacer “más de lo mismo” y poder planear un cambio de tipo 2.
3) Los terapeutas cuentan con recursos y el grupo de
supervisión es uno de ellos.
En la supervisión de
casos resulta pertinente tener en cuenta los recientes estudios acerca de la
resiliencia personal (Cyrulnik, 2013) que proporcionan información acerca de la
capacidad que tienen las personas para hacer frente a las adversidades y salir
fortalecida de ellas.
Esta idea invita al
supervisor a tomar una postura de colaboración que permita evocar y ayudar a
gestionar recursos y lados fuertes presentes en los terapeutas en formación.
En este sentido el
supervisor explorará las cualidades, talentos y aficiones de los terapeutas
supervisados, sus éxitos terapéuticos anteriores y las cosas que sí funcionan
en su práctica clínica con los pacientes que les consultan.
4) No es necesario saber mucho del problema para resolverlo
De
la misma manera que la frase que da título a este punto, podríamos decir que no
es necesario saber mucho acerca del caso para comenzar a supervisarlo. Dado que
el blanco de la intervención en la supervisión no es el caso en sí, sino los
elementos que subyacen en la presentación o planteamiento del mismo (por
ejemplo, la perspectiva del terapeuta, su sistema de creencias o los errores en
la conceptualización) no se requiere de la información exhaustiva del caso para
poder definir objetivos y planear tratamientos. El supervisor mediante unas
cuantas preguntas estratégicas será capaz de evocar un diálogo que permita
reflexionar sobre el caso, identificar escollos y posibilidades en el proceso.
5) La resistencia no es un concepto útil
de
Shazer (1994) afirma que, en un contexto clínico, el tradicional concepto de
“resistencia” es una idea inútil que ha perjudicado a los terapeutas. Implica
ubicar en la persona del paciente un proceso propiamente interaccional: la
colaboración.
El
profesional, al centrarse en las cuestiones de la resistencia, el poder y el
control genera un proceso de etiquetado que afecta la relación terapéutica. En
palabras del propio de Shazer (1994), “con este tipo de idea en su mente el
terapeuta puede realmente generar “resistencia” o no cooperación, cuando no
directamente conflicto. Es decir que las concepciones del terapeuta son capaces
de producir profecías de autocumplimiento, con un desenlace infortunado”.
Como
los conceptos de “resistencia” y de “cooperación” se excluyen recíprocamente,
si un profesional opta por ver la conducta de su cliente como resistencia, no
podrá ver los intentos por cooperar y viceversa.
En este mismo sentido, el supervisor puede ayudar al terapeuta a revisar la manera en que colabora con el sistema cliente. Podrá basarse el modelo de alianza terapéutica como el desarrollado por Valentín Escudero (2019) o el modelo de relación terapéutica sugerido por Steve de Shazer (1995).
En
el primero se revisan cuatro dimensiones: el enganche en el proceso terapéutico,
la conexión emocional, la seguridad en el sistema terapéutico y el sentido de
compartir a propósito de la terapia. En el segundo se revisa la interacción
entre el terapeuta y el cliente basado en tres categorías a saber: visitante,
demandante y comprador.
6) Existen muchas maneras de enfocar una situación, pero
ninguna es más “correcta” que las otras.
Selekman
(2004) afirma que “para cada acontecimiento que sucede en el mundo, existen por
lo menos dos o más explicaciones. Bateson (1980) denominó a esta forma de
descripción “comparación doble o múltiple” No hay una explicación última de la
realidad”.
El
supervisor de casos acompaña a los terapeutas en el desarrollo de la
flexibilidad para no aferrarse a ideas o al propio modelo de trabajo. Resulta
útil escuchar todas las voces del grupo de supervisión e incorporar ideas
provenientes de otras orientaciones terapéuticas.
7) La Terapia breve sistémica es un modelo fásico
El
proceso terapéutico, tal y como se desarrolla en base al modelo de la TBS,
tiene una serie de tareas clínicas o etapas diferenciadas que, aunque pueden
solaparse, permiten explicar el trabajo con los consultantes. Cabe mencionar
que la distinción que se establece entre las diferentes del proceso es solo
explicativa, ya que en la práctica en ocasiones resulta poco nítida la
distinción entre las fases y sus efectos.
Para
exponer mejor el desarrollo del proceso de la TBS, podemos esquematizar las
etapas de la siguiente manera (ver ilustración):
El
supervisor de casos y los terapeutas utilizan la herramienta del mapa de las
etapas del proceso de TBS como una especie de brújula que orienta las
intervenciones cuando el profesional se experimenta “perdido”.
Así
tal vez, por ejemplo, el terapeuta podría estar teniendo dificultades en
obtener información necesaria para la definición de objetivos, cuando aún no consolida
la etapa de enganche o, en otro ejemplo, el terapeuta podría estar
interviniendo cuando aún no ha llegado a un acuerdo con el cliente con respecto
a las metas terapéuticas.
Conclusiones
Hasta
aquí se han presentado 14 presupuestos fundamentales de la supervisión de casos
en el modelo de la terapia breve sistémica. Estos presupuestos intentan
explicar la lógica de este instrumento y su importancia para la formación y
desarrollo profesional del terapeuta, además de sentar las bases para una
propuesta de modelo de supervisión que dé respuesta a los profesionales que
están desarrollando el pensamiento sistémico.
Se
concluye, en consonancia con Hernández (2007), que la supervisión de casos
puede cubrir las siguientes funciones:
1) Función de soporte emocional al terapeuta cuando le ayuda a
explorar sus vivencias personales, sin que la supervisión se convierta en
proceso terapéutico. Los miembros del
grupo de supervisión son fuentes de apoyo, de retroalimentación y de
reconocimiento para quien presenta el caso.
2) Función de asesoría al caso. El supervisor conversa con el
grupo para ofrecer alternativas sobre las mejores opciones para la evolución de
la terapia, enfocándose más en los consultantes y en los remitentes que en las
competencias del terapeuta.
3) Función de formación. El supervisor enseña cómo hacer una
intervención, modelando o acompañando el ejercicio de la terapia en vivo. Además,
realiza traducciones entre la práctica y la teoría y viceversa.
4) Función de trabajo en equipo. Los miembros del grupo de supervisión
comparten las responsabilidades clínicas con el terapeuta. Además, legalmente
el supervisor tiene también una responsabilidad frente a los casos y éticamente
tiene un compromiso humano con quienes le entregan su confianza al equipo
poniendo su historia en sus manos.
5) Función de promoción del desarrollo profesional. El
supervisor estimula a los terapeutas a tomar iniciativas y a transferir sus
aprendizajes a sus demás campos de trabajo. Recurre para este fin al
reconocimiento directo y a la connotación positiva de las actuaciones de los
terapeutas, de sus avances técnicos y de comprensión.
Fuentes
Boscolo,
Luigi. (1996) Los tiempos del tiempo. Amorrortu. Buenos Aires,
Cyrulnik, B. (2013). Los
patitos feos: La resiliencia. Una infancia infeliz no determina la vida.
DEBOLS! LLO.
De
Shazer, Steve. (1994) Claves para la solución en terapia breve. Paidós.
Barcelona
D'Zurilla,
T.J. (2003) Terapia de resolución de conflictos. Desclée de Brouwer.
Bilbao,.
Escudero, V., & Friedlander, M. (2019). Alianza terapéutica con familias: Cómo empoderar al cliente en los casos difíciles. Herder Editorial.
Hernández,
Ángela. (2007) Supervisión de psicoterapeutas sistémicos: un crisol para
devenir instrumentos de cambio. REVISTA DIVERSITAS – PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA
- Vol. 3, No. 2
Laso, E. (2020). Guía
integral de supervisión en psicoterapia. Ediciones Morata.Linares, J. (2010) Terapia
Familiar: aprendizaje y supervisión. Trillas. México, D.F.,
Montalvo,
J y Espinoza, M. (2011) Supervisión y terapia sistémica. Ed. Cree-Ser.
Monterrey, N.L.
Morfín, G. R. (2019). Modelo
para la práctica en psicoterapia de estudiantes en psicología. Revista
REDES, (40), 69-86.
Nezu, A. M., Nezu, C. M.,
& Lombardo, E. (2006). Formulación de casos y diseño de tratamientos
cognitivo-conductuales: un enfoque basado en problemas. Editorial El Manual
Moderno.
Prochaska, J. O., &
DiClemente, C. C. (1986). Toward a comprehensive model of change. In Treating
addictive behaviors: Processes of change (pp. 3-27). Boston, MA:
Springer US.
Rodríguez,
Mauro. (1987) Manual de Creatividad. Ed. Trillas. México.
Rodríguez,
Mauro. (1985) Psicología de la creatividad. Ed. Pax-México. México.
Selekman, M. (1996). Abrir
caminos para el cambio. Soluciones en terapia breve para adolescentes con
problemas. Barcelona: Gedisa.
Tobón, O., & García, C.
(2004). Fundamentos teóricos y metodológicos para el trabajo
comunitario en salud. Manizales: Editorial Universidad de Caldas.
Watzlawick, P., Weakland, J.H.
& Fisch, R. (1985). Cambio. Barcelona: Herder
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