Terapia breve centrada en soluciones: infografía para la orientación

Objetivos de la Terapia Breve Sistémica orientada a Soluciones 3/3

     Para continuar profundizando en los objetivos de la terapia breve sistémica centrada en Soluciones se presenta en esta entrada una viñeta de caso que sirve de ejemplo para entender el propósito de:

Evocar recursos y fortalezas para aplicar a la situación problemática

Comencé a trabajar en un hospital psiquiátrico como voluntario en el área de consulta externa a la par que estudiaba mi maestría. El coordinador del departamento solicitó a los psicólogos adscritos derivarme algunos de sus casos y con esto desahogar un poco su saturadas agendas. Los compañeros aprovecharon la oportunidad para mandarme los casos difíciles que no deseaban atender. Mis primeras experiencias clínicas fueron con casos amenazantes.

Recuerdo uno en particular. Soledad, una mujer pasada los cuarenta años que había sido diagnosticada con trastorno depresivo con síntomas psicóticos no respondía a los tratamientos farmacológicos ni a la terapia electroconvulsiva. Soltera, vivía con su madre con quien sostenía una relación demasiado conflictiva. Sus episodios depresivos la llevaban a pasar largas temporadas en cama sin fuerzas para despegarse las sábanas y salir de ella.

Su madre reprochaba su conducta, la tachaba de floja mantenida y la agredía verbalmente. Esto enfurecía a Soledad que respondía a las ofensas maternas y la discusión subía de tono de manera precipitada hasta que comenzaba a escuchar voces internas que le ordenaban autoagredirse. Partía a su habitación en donde golpeaba su cabeza contra la pared hasta perder el conocimiento.

Al finalizar la primera entrevista la felicité por evitar las agresiones físicas hacía su madre. Mencioné que esto reflejaba el gran amor que le tenía a pesar de los momentos difíciles: impedía el ataque a su progenitora aunque eso significara hacerse daño a sí misma. Le dije que, en cambio, me extrañaba el hecho de que fuera tan obediente con las voces y que pensaba que tal vez hacía falta encontrar una forma menos drástica de parar las discusiones con su madre.

En la pausa consulté el manual de terapia breve y seguí al pie de la letra los procedimientos indicados: una tarea de proyección a futuro con la técnica de la pregunta por el milagro. Básicamente le pedí a Soledad preguntarse qué sería diferente si los problemas que la traían a consulta ya se hubieran resuelto.

En las sesiones subsecuentes dedicamos el tiempo a deconstruir en pasos pequeños el milagro relatado (que incluía, entre otras cosas, conseguir un empleo) y hablar de los recursos propios y de su entorno que le ayudarían a lograrlo.

Soledad mejoró de manera sorprendente ante los ojos incrédulos de los adscritos y autoridades del hospital. Seguía escuchando voces pero está vez había decidido no hacerles caso.

       El caso ilustra un presupuesto básico de la terapia breve centrada en soluciones: “todas las personas cuentan con recursos para resolver sus problemas”.  El terapeuta sólo recordó a la paciente sus recursos y fomentó estas fortalezas y capacidades para facilitar cambios en sus acciones y en perspectiva.

Visión Sistémica de los Trastornos del Neurodesarrollo. Un video de Mauricio Leija.

En esta entrada presento un video sobre la perspectiva sistémica de las trastornos del neurodesarrollo. Se trata de un taller impartido por el Dr. Mauricio Leija en el contexto de las Jornadas Internacionales RELATES 2016. En la primera parte de la presentación, Leija describe la interinfluencia que existe entre lo biológico y lo contextual para entender los procesos de retroalimentación entre la disfunción Neuronal y la disfunción Familiar. En la segunda parte, que obedece a un nivel más práctico, ofrece 4 herramientas a tomar en cuenta en la intervención en Trastornos del Neurodesarrollo: 1) La connotación positiva, 2) Reencuadre del diagnóstico, 3) Mostrarse preocupado por otro miembro de la familia y 4) la psicofarmacología sistémica.

Mauricio Leija es profesor del curso de especialización en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente. Es médico adscrito a la Clínica de Niños y Adolescentes del Instituto Jalisciense de Salud Mental (SALME). Forma parte del equipo de profesionales del Grupo Médico Caleidoscopio. http://grupocaleidoscopio.com/

Objetivos de la Terapia Breve Sistémica orientada a soluciones 2/3

    Para profundizar en los objetivos de la terapia breve sistémica centrada en Soluciones se presenta en esta entrada una viñeta de caso que sirve de ejemplo para entender el propósito de:

Cambiar la forma de percibir el problema

   Pedro es un adolescente de 17 años derivado al servicio de terapia por el coordinador académico de su bachillerato que estaba preocupado por sus constantes episodios de ira. - Es un pequeño Hulk- nos anunciaba mientras nos describía el caso- Lo peor es que no mide consecuencias y termina dañado o dañando a los demás.

Durante la sesión Pedro nos confirmó la información de su coordinador y describió de manera detallada el ciclo problemático de los episodios de ira:

-          Al convivir con sus compañeros de clase percibe que alguno de sus compañeros es victima de alguna injusticia por parte de otro.

-          Lo defiende y la discusión que se produce lo lleva a experimentar enojo

-          El enojo se intensifica y lo experimenta cómo incontrolable (“Ya no sé de mí”)

-          Se conduce de manera impulsiva y genera daños físicos a la integridad de su contrincante y a él mismo.

En su relato constantemente resaltaba que sus reacciones las consideraba involuntarias y no se veía como una persona capaz de controlarlo.

Le preguntamos por la buena razón por la que defendía a sus compañeros. Su respuesta fue contundente: una historia de abusos y agresiones le habían hecho prometerse a si mismo no permitir jamás otra injusticia, aunque esto significara defenderse con uñas y dientes.

Al regresar de una pausa con el equipo terapéutico comentamos a Pedro nuestra impresión de saber   como se había convertido en un verdadero paladín de la justicia y que lamentabamos que esto mismo ahora le trajera problemas con su coordinador. Le compartimos, también, una preocupación del equipo:

“cuando tu defiendes a capa y espada a tus compañeros que son tratados injustamente en realidad das dos mensajes. El primero es una clara manifestación de apoyo y aprecio. El segundo es un terrible “Te defiendo por que eres incapaz de hacerlo por ti mismo””

“En este sentido no queda claro quien se comporta más injustamente: Si los compañeros que lo molestan o quién les arrebata la posibilidad de aprender a defenderse por si mismos”

Después de unas semanas, el coordinador nos refirió que los episodios de ira habían cesado. Pedro comenzaba a utilizar otros métodos para ayudar a sus compañeros a defenderse de las injusticias.

     El caso ilustra de forma conveniente la sentencia de Epitecto: “no son los hechos los que nos hacen sufrir, sino la opinión que tenemos de ellos”. Sólo bastó con cambiar el marco de referencia del joven alumno para generar un cambio en su comportamiento y con ello permitir que experimentara y estimulara sus potencialidades y recursos no utilizados hasta el momento. Para lograr estos fines, la terapeuta, puede apoyarse de la técnica del reencuadre que consiste en proponer un punto de vista distinto de una determinada conducta o situación para que al percibirla de forma distinta, el consultante puede actuar también de forma diferente.

Objetivos de la Terapia Breve Sistémica orientada a soluciones 1/3

      En entrada anterior (Etapas del proceso de la TBSo) se enumeraron los objetivos de la Terapia breve sistémica orientada a soluciones que son 3: a) Cambiar la forma de actuar en el problema, b) Evocar recursos y fortalezas para aplicar a la situación problemática y c) Cambiar la forma de percibir el problema. Se ejemplificará cada uno de los objetivos con una viñeta de caso para permitir al lector profundizar en cada uno de ellos.  En esta entrada se abordará el primero de ellos, los restantes en subsecuentes entradas.

Cambiar la forma de actuar en el problema

Javier es un niño de 11 años pero tiene la mirada de un adulto, intimida. Su familia, compuesta por tres generaciones (madre, abuela, tía abuela, tía y dos hermanos menores), lo ha llevado a terapia por que su conducta se ha vuelto incontrolable. Lo corrieron de varias escuelas y en todas ellas maestros y autoridades escolares lo catalogaron como incorregible. Desafiaba la autoridad, amedrentaba a sus pares y maldecía a los cuatro vientos por todos los espacios de la escuela.

En el hogar reinaba el miedo y la incertidumbre y una sensación de desgaste incapacitante. “¡Es insoportable! – refería la madre- se la pasa todo el día insultándonos. No podrían imaginar el nivel de palabrotas que domina”

Mi coterapeuta pidió a Javier darnos una demostración. Este lanzó una mirada retadora, volteó hacia su madre y comentó: “ni creas que le daré ese gusto al doctor”

Al finalizar la sesión les sugerimos la siguiente tarea: todas las noches al finalizar la jornada, la madre tenía que dedicar unos minutos con Javier. Sentados frente a frente, su madre le pediría decir todas las palabrotas posibles durante 20 minutos. Debido a que la actividad podría resultar desgastante y apelando a la idea de una red de apoyo, los demás adultos de la familia podrían relevar a la madre cuando ésta lo considerada. Si durante el día lo escuchaban decir una palabrota, lo felicitarían por hacer la tarea de los terapeutas y le pedirían recordarla para sus 20 minutos nocturnos.

En la sesión subsecuente los adultos de la familia se mostraron molestos por el hecho de que Javier no había realizado la tarea de la manera en que se sugirió. “Sólo el primer día la hizo- refirió la abuela- pero no duró más de 5 minutos. Después de esto, se retiró a su cuarto y escribió maldiciones en un cuaderno. Luego de este evento nadie pudimos convencerlo de que dijera una sóla palabrota que no fuera escrita”

Los terapeutas nos mostramos sorprendidos de que Javier no haya dicho palabrotas en las últimas semanas y sugerimos un elemento adicional a la tarea: Podía utilizar su cuaderno en los 20 minutos nocturnos y leerlo hasta completar la actividad.

Las palabrotas cesaron considerablemente. En las sesiones subsecuentes conversamos sobre alternativas para ayudar a Javier a expresar lo que le molesta.

       Como se observa en el ejemplo, en la terapia se motiva a los miembros de la familia a cambiar acciones e interacciones que intervienen en una situación problemática, modificando los intentos de solución fallidos o perturbando los patrones intra e interpersonales con la finalidad de conseguir mayores posibilidades de resolver el problema y lograr los cambios deseados. Cabe señalar que si se modifica la manera de actuar en la situación problema los miembros de la familia podrán encontrar o recuperar recursos y capacidades. La técnica principal para lograr este objetivo es la directiva conductual.

Cómo persisten los problemas (según Andrea Fiorenza)

Andrea Fiorenza no se anda con rodeos. 20 minutos le bastan para explicar la teoría del problema y la teoría del cambio del modelo de terapia breve inspirado en el trabajo del equipo de Palo Alto, California.  En el video, que es fragmento de una conferencia impartida en la Facultad de Educación Social y Trabajo Social Pere Tarrés, ilustra el salto que genera preguntar el cómo en vez del porqué en el abordaje de los problemas humanos, la diferencia entre dificultad y problema y las tres maneras en que este último se mantiene sin resolver.

Andrea Fiorenza, psicoterapeuta italiano y especialista en terapia breve estratégica es un referente en la aplicación del modelo estratégico para el abordaje de los problemas infantiles y de la adolescencia. Ha publicado diversos títulos como “Niños y adolescentes difíciles”, “Dejar de fumar es muy fácil…”, “Cómo hacer la vida imposible a tus padres”, “99  estrategias para superar el miedo” y “la intervención estratégica en los contextos educativos” coescrito con Giorgio Nardone.

Técnicas de Terapia Breve Sistémica: Rastreo del problema 1/2

Con frecuencia se vuelve difícil definir objetivos ya que los consultantes a) ignoran el problema, b) describen un problema donde no hay o c) intentan solucionarlo a un nivel inadecuado. Cuando esto ocurre conviene utilizar un interrogatorio circular que permita identificar patrones interpersonales problemáticos, redefinir el problema y con ello objetivos viables. Estás técnicas reciben el nombre de rastreo del problema

La técnica comprende tres caminos a tomar:

1.  Identificar (I.S.F.) intentos de solución fallidos que mantienen el problema con el fin de romper círculos viciosos, pidiendo a los clientes que hagan lo contrario a lo que venían haciendo.

2. Identificar los patrones que mantienen y a su vez son mantenidos por el problema de los clientes (sistemas de conductas y significados que se retroalimentan), (encadenamiento de estimulo y respuestas), (círculos viciosos) (secuencia problema o patrón interpersonal problemático) con el fin de perturbar o bloquear la secuencia de conductas en las que se inscribe el problema.

3. Utilizar el lenguaje para convertir los problemas que afectan a las personas y a sus relaciones en entidades separadas a éstas, en enemigos externos contra los que es posible luchar.

Abordaré en este escrito el punto 1 y dejaré para otra entrada el punto 2. Si estás interesado en el punto 3 te sugiero visites entrada anterior http://laspalabrastienenmagia.blogspot.mx/2014/10/externalizacion-del-problema-5-pasos.html

Trabajo con los Intentos de Solución Ineficaces (I.S.I.)

OBJETIVOS.

Desbloquear una situación de atasco y permitir que los consultantes empiecen activar sus recursos y a poner en marchar los cambios.

MODO DE EMPLEO.

Para trabajar con los I.S.F. llevamos a cabo 4 pasos:

1. Identificar las soluciones intentados ineficaces de los clientes: De las cosas para enfrentarse al problema ¿Cuáles no funcionan?, ¿Cuáles tienen el efecto de mantenerlo o aumentarlo?¿Que lo pone peor?

2.  Identificar el denominador común de los I.S.: ¿Qué comparten estos intentos de solución, aparentemente distintos? (ver tabla 3)

3.  Identificar la postura de los clientes: ¿Cuál es la buena razón de intentar…?

4 Intervenir:

a) Decidir la estrategia terapéutica a seguir, pensando un giro de 180° respecto al denominador común de los I.S. ¿Qué sería lo contrario de los IS?

b) Traducir la estrategia en pautas de acción y concretarlas en forma de tareas.

c) Plantear las tareas a los clientes de forma congruente con su postura.

La siguiente tabla presenta los principales denominadores comunes de los Intentos de solución, las problemáticas a las que se asocia y las intervenciones para el cambio (Fisch, Weackland y Segal, 1984)

Denominador común	Problemas	Intervenciones
Forzar algo espontáneo	Funcionamiento corporal (sexual, intestinal, urinaria, temblores, apetito, tartamudez, dolor crónico, respiración, sueño, sudor), Estados anímicos (depresión, obsesión-compulsión), Bloqueos de la memoria. Procesos sociales: confianza, integración. Aprendizaje de habilidades.	Redefinir al Sx como algo positivo (adaptativo, funcional y útil), Planear su aparición (con fines de observación o de control). Enfrentar con éxito gradual (ritual)
Aplazar lo temido.	Estados anímicos (ansiedad, temor, llanto), Aclarar conflictos (para que no llore, se vaya de la casa, etc.) Fobias.	Introducir ideas de la necesidad de enfrentar los temores y fracasar para aprender. Enfrentar la situación con fracaso deliberado. Divulgar el secreto.
Lograr acuerdos mediante la oposición.	Sermones, reclamos argumentos. Relaciones interpersonales que requieren colaboración (pareja, padre, madre, hijos, compañeros de trabajo)	Solicitar en tono sumiso. (perder para ganar), Sabotaje benévolo más consecuencias imprevistas (hacerse imprevisibles),  Adelantarse a la reacción emotiva del otro: “lamento que puedas desahogarte”. Utilizar resistencia (no cambio)
Pedir sumisión-libre (que lo haga queriendo)	Evitar pedir algo que al otro le costará y esperar hasta que no le cueste. Hábitos de estudio, baño, “meterse ya”, que se queden solos con otra persona en niños.	Solicitud clara y abierta. “Se que te podrías molestar pero ya te vas a meter a bañar”.  Cambiar intentos de someter por ayuda a que experimente las consecuencias.
Reforzar las sospechas por la autodefensa.	Infidelidad. Celos, Trastornos de Conducta Alimentaria. Bebida. Proceso de paranoia. Falta de honradez, delincuencia.	Aceptar la acusación. (al acusado). Actuar en consecuencia. (al acusador) Interferencia: actuar como si hubiera tomado, estuviera enojado. (en conjunto)

Fuente:

Fish, R., Weakland, J. y Segal, L. La táctica del cambio: cómo abreviar la terapia. Herder, 1994.

Selekman, M. Abrir caminos para el cambio. Gedisa, 2009

Rodriguez-Arias, José Luis. Terapia familiar breve. Editorial CCS, 2006.