Proceso de la Terapia de Sesión Única

Desde hace un año y medio un grupo de colegas (psicólogos y terapeutas) y yo implementamos un proyecto de atención familiar con el modelo de terapia de sesión única (TSU) en el contexto de un bachillerato para jóvenes en situación de vulnerabilidad.

En entrada anterior http://laspalabrastienenmagia.blogspot.mx/2015/10/7-presupuestos-basicos-de-la-terapia-de.html se presentaron los presupuestos principales que fundamentan el modelo de TSU y que sirven de guía para nuestra práctica. Para dar continuidad a ese escrito, en esta ocasión se describen las diferentes etapas del proceso de la TSU y los procedimientos técnicos que caracterizan al modelo de intervención.

La TSU,  tal como la entendemos, es un proceso que se compone de varias etapas diferenciadas entre si y que siguen un orden secuencial. En el proceso participan de manera activa a) Los terapeutas que guían la entrevista, b) el equipo de observación y c) el sistema consultante (persona o familia).

A continuación describimos cada una de las etapas:

Etapa 0. Primer contacto o pre-sesión:

En esta etapa un miembro del equipo realiza el primer contacto con los consultantes. Estos pueden acudir por interés propio o ser derivados por su orientador académico. El interesado llena una ficha de solicitud que le permite al miembro del equipo terapéutico valorar la posibilidad de convocar a los miembros del sistema familiar para su participación en la sesión. De manera conjunta, el equipo terapéutico analizará el documento y decidirán quienes tomaron un rol de entrevistador y quienes de observador.

Antes de comenzar la sesión nos aseguramos de que los participantes hayan leído y firmado un formulario de consentimiento que contiene a manera de síntesis una explicación y condiciones del modelo de trabajo.

Etapa 1. La entrevista

Una vez logrado el consentimiento por parte de los consultantes los terapeutas que guían la entrevista explican cómo se procederá durante la sesión haciendo énfasis en las etapas de esta y en la definición del rol de cada uno de los participantes.

Cabe señalar que la mayoría de los integrantes del equipo de TSU son psicólogos familiarizados con procesos de entrevista y que cuentan en su repertorio con habilidades para administrar la información, ajustarse al lenguaje de los clientes y mantener el control de la entrevista. Concebimos la entrevista como un encuentro e intercambio conversacional flexible a la vez que directivo y por tanto tratamos de seguir un orden al identificar la intención de la pregunta, escuchar activamente para confirmar lo que nos dicen los clientes y parafrasear para sintetizar, marcar o reencuadrar lo escuchado.

En la entrevista de TSU distinguimos 3 estrategias generales que nos permiten abordar el problema de forma que, para el sistema terapéutico y el consultante, sea posible construir soluciones y alternativas capaces de reducir el efecto negativo y opresor de las quejas de los clientes. Estas estrategias son a) planteamiento del problema u tratamiento de la queja, b) Definición de las soluciones intentadas y los recursos del cliente y c) definición de metas. Describimos a continuación las características de cada una:

1.1Planteamiento del problema.

El propósito es que la persona o familia describa la queja de manera operacional y dar cuenta de cuál es el estado no deseado.

No es necesario en esta tarea ahondar en el problema sino que se mencione de manera somera y concreta la percepción de cada uno de los participantes en la sesión.  Para lograr tal propósito nos apoyamos de algunos procedimientos técnicos que se describen en seguida:

1.1.1 Preguntas de apertura (Slive & Bobele, 2013).

¿Qué es lo más importante hoy? , ¿Qué quiere lograr?, ¿Qué esperas obtener de la reunión de hoy?,  ¿Porque elegiste venir hoy?, ¿Qué tiene que ocurrir en nuestro tiempo juntos que te hará sentir que valió la pena venir hoy?, ¿Porque ahora? (Desarrollo de un entendimiento contextual).

1.1.2 Apertura mediante ritual.

Se emplea una técnica de respiración profunda y se pide al cliente “liberarse de  lo que está cargando” para poder identificar y definir lo más importante.

1.1.3 Lista de preocupaciones o quejas.

Se solicita al cliente que enumere las preocupaciones o quejas que están presentes en este momento de su vida y en un segundo momento jerarquizar de mayor a menor relevancia (elegir la de más importancia)

1.1.4 Operacionalizar el problema

Se parte de una postura de terapeuta “estúpido”  o de “no saber” que permita validar la visión de mundo de los clientes a la par de construir  una descripción clara  de los elementos de la problemática  (¿Qué, cómo, cuándo, porqué, para qué, con quién, dónde?) o el contenido manifiesto de la queja.

1.2 Definición de las soluciones intentadas y los recursos. (Slive & Bobele, 2013)

El propósito es ayudar a los consultantes a identificar las soluciones intentadas (tanto las fallidas como las eficaces) y los recursos que están disponibles para construir soluciones y posibilidades.

1.2.1 Intentos de solución.

Se trata de explorar las soluciones intentadas que mantienen el problema. Algunas preguntas son: ¿Qué han hecho para intentar solucionar este problema?, ¿En qué medida esto que haces te funciona?, ¿Cuál es la buena razón de lo que haces?, ¿En que se parecen todos los intentos que has llevado a cabo?, ¿Cuál es denominador común?

1.2.2 Definir los recursos con los que ya cuenta o se pueden potenciar (Slive & Bobele, 2013)

Ejemplos de preguntas son: ¿Qué has hecho para prevenir que el problema domine tu vida por completo?, ¿Cómo te han ayudado otros en tu vida?, ¿Qué ha funcionado en el pasado aunque sea un poquito?, ¿Qué te ha dado fuerza para aguantar?, ¿Qué dirían tu familia, tus amigos o tus compañeros de trabajo si se les pregunta cuáles son tus mejores atributos?, ¿Qué es diferente cuando no ocurre el problema?, ¿Cuándo fue la vez más reciente en que lo superaste?, ¿Qué va a ser diferente en un futuro en donde ya no exista el problema?, ¿Cuál sería el paso más pequeño que te indicaría que vas en la dirección correcta?

Como es posible observar, está estrategia se nutre de técnicas clásicas de la terapia breve como el trabajo con las excepciones, la proyección a futuro (pregunta milagro), preguntas de afrontamiento, de escala y de mínimo cambio posible.

1.3   Definir una meta.

Esta estrategia consiste en traducir la queja en una demanda manejable. El propósito es ayudar a los consultantes a describir de la mejor manera un estado deseado futuro que contraste con el estado actual inundado del problema. Para lograrlo nos guiamos por los siguientes criterios de objetivos manejables:

}       Los objetivos deben ser importante para la persona o la familia

}       Las metas deben ser pequeñas y alcanzables

}       Los objetivos deben ser concretos, específicos y descritos en términos de   comportamiento

}       Los objetivos expresan la presencia de algo o de un comportamiento, en lugar de una ausencia

}       Los objetivos se expresan como inicios en lugar de terminaciones

}       Las metas deben encajar dentro del contexto, estilo de vida, la cultura personal o  de la familia.

}       Deberán describirse indicadores claros de que se ha conseguido la meta

Con frecuencia se vuelve difícil definir objetivos ya que los consultantes a) ignoran el problema, b) describen un problema donde no hay o c) intentan solucionarlo a un nivel inadecuado. Cuando esto ocurre solemos utilizar un interrogatorio circular que permita identificar patrones interpersonales problemáticos, redefinir el problema y con ello objetivos viables. Para los mismos fines, la técnica de la externalización del problema nos ha ayudado a facilitar el proceso de redefinición del problema y definición de metas.

Hasta aquí hemos descrito las tres estrategias que se emplean en la entrevista. Es preciso señalar que debido a que en nuestro equipo conviven diferentes estilos terapéuticos de cada uno de los integrantes (hay terapeutas más estratégicos,  hay otros solucionologos, algunos más ordenados y otros más caóticos, etc.) estas estrategias, aunque presentadas en forma secuencial, se pueden utilizar en diferente orden y combinarlas de manera flexible.        

Etapa 2. Pausa (reunión con el equipo).

2.1 Análisis y discusión sobre el caso.

Después de haber trabajando con la primera etapa y cumplir con un tiempo aproximado de 30 minutos, se hace una pausa para generar una devolución que favorezca el cambio. Los terapeutas se reúnen con el equipo de observación para intercambiar información y tener una perspectiva más completa. (Slive & Bobele, 2013)

La elaboración de la devolución se realiza sobre la base de diferentes elementos o mapas para conceptualizar el caso, de acuerdo a la experiencia  y visión del terapeuta. Algunos mapas que comúnmente utilizamos son:

A)    Relación terapeuta-cliente (Steve De Shazer): -  Visitante, -Demandante y -Comprador

B)    Modelo de etapas de disposición al cambio (prochaska y Diclemente): -ignorancia,- Pre contemplativo,-Contemplativo-Preparación- Acción-Mantenimiento, -recaída.

C)   Pasos de resolución de problemas (D´Zurilla y Goldfried):- Identifica el problema, - Describe el problema, - Genera alternativas,- Evalúa y analiza alternativas,- Elige las más optimas, - Elabora un plan de acción, - Lleva a cabo el plan ,- Evalúa los resultados

D)   Isomorfismos: En qué se parece la relación con los terapeutas a las relaciones, problemas, estructura y organización del sistema.

E)    Ciclo vital (Mc Goodrick): Eventos normativos,- Eventos paranormativos

F)    Modelo de quejas (De Shazer): - un trozo o secuencia de conducta, - Significados asignados a la situación, - Frecuencia, - Lugar físico, - Grado en que es involuntaria,-  Terceros involucrados,- La pregunta de qué o quién tiene la culpa, - Factores ambientales,- Estado fisiológico, sensaciones,-  Pasado, -horribles predicciones del futuro,- Expectativas utópicas

G)   Funcionamiento familiar y estructura (Mcmaster y Minuchin): Resolución de problemas familiares, comunicación, roles, respuestas afectivas, involucramiento, control de conducta. También Límites, jerarquía, alianzas, coaliciones, etc.

2.2 Elaboración del mensaje de devolución.

Después de hacer una conceptualización del caso con estos elementos se elabora un mensaje de devolución que pueda incluir los siguientes componentes:

-         Elogios- reencuadres- rituales o ejercicios en sesión- sugerencias

Etapa 3. Devolución:

Es importante completar secuencias de preguntas (estrategias) si alguna no concluyó en la etapa de la entrevista mediante un ejercicio ritualizado después de la pausa.

En esta etapa se puede llevar a cabo los siguientes procedimientos:

-          Elogios: connotación positiva, énfasis en lados fuertes y recursos, reconocer lo positivo y lo que si funciona

-          Reencuadres: cambiar el marco de referencia, redefinir el problema, re-descripción circular, normalizar, etc.

-          Rituales, dinámicas, ejercicios de simulación, ensayos mentales, etc.

Etapa 4. Evaluación de la sesión

Se hace una pequeña evaluación con una escala numérica del grado de (Slive & Bobele, 2013):

• Nivel de angustía o ansiedad. Suponemos que después de la intervención el nivel haya disminuido y los participantes experimenten tranquilidad.
• Se valora la inversión del tiempo empleado por parte de los consultantes en relación a la posibilidad de cambio. Esperamos que los clientes reporten mayor esperanza y claridad acerca de sus recursos y como utilizarlos para resolver sus dificultades.

Etapa 5. Seguimiento

Nos parece importante en esta etapa realizar llamadas de seguimiento. Con la finalidad de constatar efectos de la sesión y cambios en la vida de la persona o la familia. Estás llamadas las hacemos a tres, seis o doce meses después de la TSU.

Otra forma de darnos cuenta del impacto de las intervenciones es mediante la aplicación de un formato para testimonios que le pedimos contestar a la persona cuando refiere cambios y mejorías.  

Se ha presentado el proceso de la TSU en 5 etapas. Sin embargo se hace referencia a la importancia de la etapa 0, que tiene que ver con el primer contacto y el trabajo previo a la sesión. Para la etapa 1, referente a la entrevista, se describen procedimientos comunes a otros modelos de terapia breve. En la etapa 2 (la pausa) se expone lo que pudiera servir de guía o mapa para la conceptualización del caso en TSU y en la fase 3 un esquema para realizar la devolución a la familia.  La etapa 4, representa el cierre de la sesión y la oportunidad de evaluar el efecto inmediato de la intervención por medio de la retroalimentación de los participantes. Por ultimo en la etapa 5 se recomienda dar seguimiento a las familias para constatar las mejorías y su mantenimiento y una propuesta para documentar la experiencia de su participación y consolidar los cambios mediante la elaboración de testimonios.

Fuente bibliográfica:

Haley, Jay. Terapia para resolver problemas. Amorrortu, Buenos Aires, 1990

Prochaska, James.¿Cómo cambian las personas y cómo podemos cambiar nosotros para ayudar a muchas personas? Traducido de The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington, DC: American Psychological Association, 1999, p. 227-255

Slive, Arnold y Bobele, M. Cuando sólo tienes una hora: terapia efectiva para clientes de atención inmediata. Editorial Paidós. México, D.F., 2013

Talmon, Moshe. Single session therapy. Jossey Bass. 1990.

Tarragona, Margarita. Las terapias posmodernas: una breve introducción a la terapia colaborativa, la terapia narrativa y la terapia centrada en soluciones. Psicología Conductual, Vol. 14, Nº 3, 2006, pp. 511-532

Walsh, Froma. (2004) Resiliencia familiar. Estrategias para su fortalecimiento. Buenos Aires. Amorrortu.

Watzlawick, Paul. Cambio. Herder. Barcelona, 1992.