domingo, 26 de abril de 2020

Técnicas de terapia breve sistémica: Técnicas de terminación




“No obres como si fueras a vivir mil años;
obra como si el fin estuviera muy cerca”
 Marco Aurelio

“Sería absurdo que nosotros, que somos finitos,
tratásemos de determinar las cosas infinitas”
René Descartes


Se aborda en esta entrada lo referente a la fase de terminación del proceso de terapia breve sistémica. Se describen, en principio, los criterios de terminación del tratamiento psicoterapéutico y las formas en que ésta puede presentarse. Por último, se proponen 3 procedimientos técnicos para apoyar a las familias en este proceso de emancipación de la terapia: a) entrevista de sesión de cierre, b) los rituales de cierre y c) las estrategias de afrontamiento de las dificultades de terminación.

La terminación o fase de emancipación en el proceso de la terapia breve sistémica es la etapa qué tiene por objetivo consolidar definitivamente la autonomía y agencia personal de los consultantes mediante su emancipación de la terapia. Para lograr este objetivo, el terapeuta promueve la creación de mecanismos de cierre de la experiencia terapéutica y la promoción del restablecimiento de la competencia personal o familiar.

La terminación del tratamiento sucede normalmente por petición de los miembros de la familia cuando consideran que ya no necesitan más el apoyo de la psicoterapia. Sin embargo, como señala Rodríguez Arias (2006), finalizar “no significa que los pacientes no tengan ya ningún problema, sino, sencillamente, que se consideran capaces para superar los eventos y retos problemas que su vida les plantea sin la ayuda psicoterapéutica".

Pero en términos concretos, ¿Qué nos indica que el proceso de psicoterapia está en una fase de terminación? las señales de que la familia o la persona se encuentra lista para emancipar del tratamiento pueden ser algunos de los siguientes:

a)    Los consultantes informan mejoría en la queja o resolución del problema presentado.
b)    El terapeuta constata que la queja tenido una resolución total o una mejoría significativa.
c)    Los consultantes hablan del problema o queja en términos de pasado, como algo ya superado.
d)    Ha disminuido significativamente la frecuencia y/o intensidad de la queja.
e)    Se han conseguido los objetivos planteados.

 En la práctica de la terapia breve sistémica la terminación suele adoptar dos formas:

1)     Mediante acuerdo entre terapeuta y cliente.

a.    Acuerdo de terminación cuando el problema ha sido resuelto

Terapeuta y cliente revisan que exista evidencia de que se cumplen con los criterios de terminación arriba enumerados y en el mensaje final se opta por no dejar tareas y usar solo elogios. Se puede, además, concertar una “sesión de cierre” que el terapeuta puede planear con base a dos procedimientos técnicos que se muestran más adelante en este escrito: 1) secuencia de preguntas para sesiones de cierre y 2) rituales terapéuticos de cierre.   

b.    Acuerdo de terminación cuando el problema no ha sido resuelto

Cuando se ha fijado un número máximo de sesiones (por ejemplo, 10) la terapia termina cuando hayan transcurrido las sesiones convenidas, aunque el problema siga sin solucionar. Fish, Weakland y Segal (1994) sugieren que “la estrategia consiste en tratar de averiguar por qué ha fracasado la estrategia”, es decir, los intentos de solución fallidos en el tratamiento.

c.    Desacuerdo entre terapeuta y cliente con respecto a la terminación.

 El desacuerdo se puede presentar de dos maneras: 1) el terapeuta piensa que se requiere más tratamiento, mientras que el cliente propone concluirlo, o 2) el terapeuta considera que ya no se necesitan más sesiones, cuando el cliente aún no se siente suficientemente seguro y desea que el tratamiento continúe. Ambas formas y su afrontamiento se abordan, en este mismo escrito, en el apartado de “cómo enfrentar las dificultades de la emancipación”.

2)     El consultante ya no se presenta a la cita concertada.

Rodríguez-Arias (2006) comenta que, “debido a que el bienestar del paciente se plantea siempre como dependiente de él y de su familia”, no es frecuente que el terapeuta llamé a la familia que no acudió a la sesión programada. Sólo se realiza el contacto telefónico “cuando la interrupción del tratamiento psicoterapéutico supone un riesgo previsible para la vida y la salud del paciente o de terceras personas”      

Técnicas de terminación

Beyebach (2007) enfatiza que la estrategia general consiste en crear mecanismos de cierre de la experiencia terapéutica y terminar de promover que los consultantes recuperen su competencia personal, así como desarrollar maniobras para atribuir control y “repartir el mérito” de los cambios logrados en terapia. Para tal fin, el terapeuta se apoyará de tres procedimientos técnicos:

 a. Secuencia de preguntas que constituyan una guía para la realización de sesiones de cierre,
b. Estrategias para enfrentar las dificultades de la emancipación, y
 c. La elaboración de rituales terapéuticos de cierre.

Objetivos.

Los propósitos de las intervenciones en esta etapa son (Beyebach, 2006):

 - Terminar de atribuir a los clientes el mérito por los cambios y la competencia en el manejo de los problemas (de paciente a experto).
 - Crear mecanismos de seguridad que faciliten a los clientes manejar eventuales momentos de recaída o de crisis.
- Facilitar la transición de la “vida con terapia” a la “vida sin terapia”

 Modo de empleo.

a        a)     Guion para sesión de cierre.

·         ¿Qué has aprendido durante el tiempo que has estado en terapia?
·         ¿De las cosas que has hecho aquí, que te ha resultado más útil?
·         ¿Qué te ha resultado menos útil?
·         ¿Qué cualidades tuyas te han ayudado?
·      Si tuvieras que darle un consejo a una persona que atraviesa por una situación similar la que tú ya superaste ¿cuál sería?
·         Si tuvieras que hacer una fiesta para celebrar tus logros en la terapia ¿a quién invitarías?

b        b)     Rituales de cierre

El ritual se entiende como lo sugiere Laso (2015),

“…una secuencia de acciones simbólicas, engarzadas en una metáfora fundacional y realizadas en una atmósfera pregnante, que sirve para evocar y canalizar un conjunto complejo de emociones de modo que pervivan en la vida cotidiana (más allá del espacio y tiempo rituales) y modifiquen la experiencia emocional de sus participantes y, a través de ello, su conducta y cognición en relación con un problema o tema determinado”

En la etapa de terminación del proceso de terapia, se puede sugerir como una directiva o como una actividad propia de la sesión. Lo conveniente es realizar rituales de paso por lo que pueden ser útiles rituales de tipo “dar y recibir”, “de liberación” y/o “de documentación” (Whiting, 1999). En la tabla siguiente se describen diversos rituales que pueden llevarse a cabo en las sesiones de cierre:

Ritual
Descripción

Entrega de diplomas y certificados.


El terapeuta elabora un documento en donde se certifica que la persona logro su meta

Intercambios de regalos


Los participantes llevan a la sesión de cierre regalos simbólicos que intercambiarán entre ellos y el terapeuta

Ritual del control de hábito


Se sugiere a los participantes que elijan un día y una hora para realizar una sesión entre ellos(“autoterapia”) en la que revisen sus nuevos avances, analicen cómo los han conseguido y qué van a hacer para mantenerlos.


Carta testimonio o consejo de experto


Se le pide a la persona que redacte una carta dirigida a “una persona que esté pasando por la misma dificultad que ella ya ha superado” en donde de testimonio de su cambio y/o comparta algunos consejos.


Enterrar, quemar o tirar el símbolo del problema.


Se le pide a la persona que elija un objeto que simbolice el problema superado y enterrarlo, quemarlo o tirarlo

Poner un altar al símbolo de la nueva etapa sin el problema


Se le pide a la persona que elija un objeto que simbolice la nueva etapa sin el problema y que elija un lugar especial en donde tenerlo presente diariamente.

Carta de despedida al problema.


Se le pide a la persona que elabore una carta dirigida al problema, en la que relate su experiencia y en la que ponga punto final a la relación entre ambos.


Carta de Bienvenida al Yo nuevo.


Se le pide a la persona que elabore una carta dirigida a su Yo renovado, luego de la experiencia de haber superado el problema. En ella podrá darle la bienvenida, expresar sus expectativas y/o sellar compromisos.


Celebración de victoria o graduación


Se pide a los participantes que planeen y lleven a cabo una celebración por su alta. Este festejo puede ser real o llevado a cabo mediante una fantasía guiada.




Caja de recursos


Se pide a los participantes que reúnan todos los recursos (empleados o desarrollados en el tiempo en que estuvieron en terapia) que les ayudaron a lograr sus metas y consolidar los cambios; que los guarden en una caja y que recurran a ella en los momentos difíciles.


Caja de Pandora.


Se pide a los participantes que metan en una caja todas aquellas cosas negativas del problema y que se deshagan de ella como mejor les parezca.


a        c)    Cómo enfrentar las dificultades de la emancipación

En la tabla siguiente se presentan una serie de situaciones que pueden representar una dificultad en el proceso de emancipación de la terapia, así como estrategias para su afrontamiento.  


SITUACIÓN

ESTRATEGIA

El cliente no ha alcanzado aún los objetivos de la terapia en la medida en que lo deseaba.


Reevaluar la estrategia terapéutica.
Renegociar las metas.

El cliente tiene miedo a recaer y emplea la terapia como una forma de reasegurarse.


Escala de confianza.
Prevención de recaídas.
Ir espaciando más las sesiones.


El consultante no tiene una buena red social y el terapeuta ha pasado a ocupar un lugar significativo en su mundo relacional.


Ayudar al consultante a que movilice su red social natural o que genere una red nueva.
Espaciar las sesiones.

El terapeuta no ha puesto en conversación el tema de cierre por temor a que el consultante se sienta “echado” de la terapia.


Explicitar desde un principio el cierre de terapia.
Escala de cierre.
Indicadores de cierre.




El cliente se niega a continuar la terapia como una forma de evitar enfrentar un problema.


Hacer alguna concesión en cuanto al ritmo del proceso de terapia (aplazar o espaciar las sesiones)
Redefinir el abandono como una forma de enfrentarse a lo que pretende evitar
Predicción pesimista de la evolución del problema


Tabla.  Estrategias de emancipación de la terapia (basado en Beyebach, 2006 y Rodríguez-Arias, 2006)

Conclusiones

Se ha presentado en este escrito un conjunto de procedimientos técnicos e ideas para acompañar a las familias y clientes en el proceso de emancipar de sus procesos de psicoterapia. Como puede apreciarse, las tres técnicas (la entrevista de cierre, los rituales de cierre y las estrategias para afrontar dificultades de la terminación) tienen el propósito de promover el afianzamiento de la autoeficacia, el sentido de competencia y la seguridad de los participantes para lograr una vida después de la terapia.

Se espera que el lector encuentre este apunte de utilidad y pueda hacer uso de las técnicas por separado o combinadas según el  ajuste esperado en el sistema consultante, basándose en su estilo, sistema de creencias y visión del mundo.   


Bibliografía

Beyebach, Mark (2006) 24 ideas para una psicoterapia breve. Editorial Herder, Barcelona.
Fisch, R., Weakland, J. y Segal, L. (1994) La táctica del cambio. Editorial Herder, Barcelona.
Laso, Esteban (2015) Los rituales terapéuticos familiares: una propuesta teórica en clave emocional. Redes, 32, Diciembre 2015, ISSN en trámite.
Rodríguez-Arias, J y Venero, C. (2006) Terapia familiar breve. Editorial CCS, Madrid.


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