Técnicas de terapia breve sistémica: El reencuadre 3/3

Esta entrada concluye la trilogía de apuntes sobre la técnica del reencuadre. Se aborda el tema de los microreencuadres, es decir, aquellos movimientos en la entrevista que favorecen relatos o relaciones entre relatos alternativos y que abonan a la elaboración de reencuadres que permitan a la familia contemplar una nueva forma de entender lo que les sucede.

Con los microrrencuadres o también llamados micro- practicas transformativas (Sluzki, 1992) la terapeuta obtiene información nueva o puntos de vista alternativos sobre el relato de los miembros de la familia mediante preguntas y comentarios que subrayan excepciones, desafían la narración dominante y proponen puntos de vista no ortodoxos o desestabilizadores.

A continuación se describe una manera en que el entrevistador puede favorecer relatos nuevos a través de la conversación terapéutica. Se espera que el lector encuentre utilidad y le permita, en el contexto clínico, expandir su habilidad para desafiar las diferentes dimensiones de los relatos que le presentan las familias que le consultan.    

  

Micro-practicas transformativas

Los relatos de las familias acerca de los problemas, síntomas o conflictos se organizan alrededor de personajes y diferentes dimensiones: el tiempo, el espacio, las atribuciones de causalidad, las relaciones, los juicios de valor y forma en que es contada la historia. La tabla siguiente recoge los diferentes cambios que se pueden llevar a cabo en cada una de estas dimensiones mediante la entrevista y se presentan ejemplos de su uso en la práctica clínica.   

Dimensiones	Cambios	Ejemplos
En el tiempo	Estático/ fluctuante Cambios entre una descripción que no presenta fluctuaciones temporales y otra que si.	De lo estático a lo fluctuante: ¿Cuándo te parece que tu madre se muestra más débil, por la mañana o al medio día? ¿Las peleas se hicieron más o menos pronunciadas desde que iniciaste el nuevo empleo? Buscar excepciones, ¿Qué es diferente cuando el problema no está presente? De lo fluctuante a lo estático: ¿Cuál es el tema común en todos los episodios de pelea?
	Nombres/ verbo Cambios entre definiciones estáticas de hechos, síntomas, características, personas y descripciones de acciones.	Del nombre al verbo: ¿Qué hace tu madre que te hace decir que es tan frágil?, ¿Bajo qué circunstancias se comporta de esta manera? Del verbo al nombre: Considerando todo esto, ¿Cómo clasificarías a tus padres/ a ti mismo?
	Ahistórico/ histórico Cambios entre un relato carente de base y contexto histórico y otro con origen, escenario y evolución	De lo ahistórico a lo histórico: Preguntar por las circunstancias, origen y desarrollo de los acontecimientos. De lo histórico a lo ahistórico: ¿Por qué me consultan ahora?
En el espacio	No contextual/ contextual Cambios entre una historia carente de escenario y otra con contexto espacial.	De lo no contextual a lo contextual: ¿En qué circunstancias se hace más/menos perceptible este problema? De lo contextual a lo no contextual: Pero me parece haber entendido que ahora ya no bebes, entonces ¿Cómo explicas tus problemas actuales?
En la causalidad	Causa/ efecto Cambios entre un relato centrado en una supuesta causa u origen del problema o síntoma y otra que incluye los efectos continuos en uno mismo o en los otros.	De la causa al efecto: Explorar si el problema existió de algún modo antes de la ocurrencia del hecho o explorar de qué forma otros fueron afectados por el hecho. Del efecto a la causa: Explorar las teorías del paciente sobre las causas del problema
En las interacciones	Intra/ interpersonales Cambios entre descripciones de los atributos de una persona y descripciones de los patrones de interacción.	De lo intrapersonal a lo interpersonal: -       Ella es muy terca -       ¿Cómo reaccionas ante su terquedad? De lo interpersonal a lo intrapersonal: A lo largo de estas confrontaciones con tu madre, ¿Quién era el adulto y quien el niño?, ¿Quién tenía que cuidar a quién?
	Intenciones/efectos Cambios entre atribución de intención a una persona o grupo durante un hecho dado y la discusión del efecto del comportamiento de tal persona o la dinámica de la situación	De las intenciones a los efectos: ¿Y cuál fue el efecto de ese comportamiento en ti (o en otros)? Si alguien hubiera estado observando ese cambio como espectador, ¿Cómo crees que lo describiría? De los efectos a las intenciones: ¿Qué intención crees que tenía tu padre cuando te dijo eso?
	Síntomas/ conflictos Cambios entre un relato basado en “expresiones de trastorno mental”  y otro basado en comportamientos recíprocos.	Del síntoma al conflicto: ¿Y cuál es el efecto de tus comportamientos relacionados con el miedo en los demás? ¿y cómo reaccionas a sus reacciones? Del conflicto al síntoma: ¡Y como esperas pasártelo bien cuando estás deprimido!
	Roles/ reglas Cambios entre descripciones que asignan a la gente posiciones y conductas sancionadas socialmente y narrativas que incluyen interactivas.	De los roles a la regla: ¿Respecto a quién se comporta de esa manera? ¿Era tu madre intrusiva también con tus hermanas? ¿Considera también tu hermano que tu padre es severo? Si tú eres el chico malo de la familia, ¿Quién acaba siendo el bueno? De la regla a los roles: ¿Pero quién asumió el rol de madre, y quién jugó el papel de hija?
En los valores	Buena/ mala intención Cambios entre una atribución de intencionalidad que es positiva y una considerada negativa.	De la mala intención a la buena intención: -       Mi hija quiere volver loco a todo el mundo por sus confrontaciones -       ¿De quién aprendió a ser tan firme en sus convicciones?
	Sano/ Insano Cambio entre atribuciones de locura y de sensatez, si es posible, en todos los participantes.	De lo insano a lo insano: -       Cuando bebo me vuelvo loco -       Lo que me comentaste que dijiste cuando estabas bebido puede no ser agradable pero tiene sentido para mí.
	Legítimo/ ilegítimo Cambios entre razonable e irrazonable o entre lógico e ilógico.	De lo ilegítimo a lo legítimo: -       (Indignado) Mi madre me dijo que durante este periodo de crisis no viviéramos juntos. -       ¡Una mujer bastante lúcida, tu madre! (dicho en un contexto de confianza)
En el contar	Pasivo/ activo Cambios entre un relato en el cual el narrador es el objeto y otros (incluido los síntomas) son los actores, y otro en el que el narrador es un agente activo y, en consecuencia, responsable.	De lo pasivo a lo activo: ¿Y qué hiciste respecto a ello en el pasado? Usar la técnica de la externalización del problema (ver entrada de externalización)
	Interpretaciones/ descripciones Cambios entre supuestos acerca de significados ocultos de los hechos y descripciones sobre estos hechos.	De las interpretaciones a las descripciones: ¿Podrías describirme qué pasó en realidad, como si hubiera estado allí? De las descripciones a las interpretaciones: ¿y qué crees que les motivó a comportarse de tal manera?
	Incompetencia/ competencia Cambios entre una descripción que define al narrador (o al grupo al que pertenece) como inepto, y otro en el cual se destaca cualquier competencia.	De la incompetencia a la competencia: -       - Soy ignorante -       - Es de sabios hacer una confesión como ésta. -       - Soy muy confuso -       - Has sido bastante claro al describir tu confusión Usar la técnica de búsqueda de excepciones (ir a la entrada de excepciones )

Hasta aquí se ha repasado detenidamente la estrategia del reencuadre en el proceso de la terapia. En una primera entrada se intentó conceptualizar y describir de manera general la técnica. En una segunda entrada se profundizó en el tema clasificando las formas y métodos de elaboración de reencuadres. Y en esta tercera entrada se presenta un modelo para la práctica de micro-reencudres en la entrevista con familias. Se espera que esta trilogía no sea definitiva, sino que represente el inicio de un camino hacia la exploración de nuevas propiedades de este recurso sistémico.

Fuente:

Sluzki, Carlos (1992) Transformations: A Blueprint for narrativa changes in therapy. Family process, (31), 217-231

Clases de terapia sistémica: Paradoja y contraparadoja (videos 3 y 4)

En esta entrada se presentan las clases 3 y 4 del módulo de Paradoja y contraparadoja del curso de terapia sistémica del proyecto de formación continua del Equipo de Terapia Familiar de Salme. Recordamos al lector que las actividades formativas se pueden seguir en vivo desde youtube. Las reuniones son los miércoles a las 20:30 en el canal del  Dr. Mauricio Leija. Paidopsiquiatra (ir al canal). .

Técnicas de terapia breve sistémica: El reencuadre 2/3

Cómo elaborar reencuadres

En la entrada anterior El reencuadre 1/3 se abordó el tema del reencuadre como herramienta primordial en el proceso terapéutico. El presente escrito da continuidad al asunto al brindar una clasificación de las posibilidades de la técnica. Basado en una tipología propuesta por Ruperto Charles se revisa al reencuadre como técnica terapéutica a partir de 3 líneas: 1) ideas base para elaborar reencuadres, 2) pautas para la elaboración de reencuadres y 3) tipos de reencuadres.  Cada una de ellas presentadas mediante una tabla que incluye descripciones y ejemplos.  

1)    Ideas base para elaborar reencuadres (Charles, 2007)

Ruperto Charles nos entrega una lista con reencuadres clásicos extraídos de las grandes mentes de los maestros de la terapia sistémica y de otros modelos de psicoterapia. 

TIPO	DESCRIPCIÓN	EJEMPLOS
Lealtad-fidelidad	Uno de los miembros de la pareja o la familia o todos están actuando y viviendo su vida (bebiendo, divorciándose, sacrificándose) para ser leales, fieles o congruentes con enseñanzas, modelos o creencias de personas significativas vivas o muertas.	Seguir correspondiendo al amor de... Seguir el ejemplo de... Seguir en el lugar que ocupaste siempre... Seguir una tradición familiar de... Seguir siendo su aliado incondicional para... Seguir mostrando gratitud por... a...
Fase de la vida	Reencuadrar como adecuados o esperables cierto tipo de interacciones, creencias o sentimientos. Al hacerlo se genera una idea de movimiento, avance y actualización en vez de acusar a la persona por lo que ha vivido.	“Tomando en cuenta que fuiste huérfano a temprana edad, resulta razonable que por un tiempo te hayas hecho duro de carácter, autosuficiente y en cierta forma desconfiado,... porque no había mucha gente en quien recargarte...pero ahora que cuentas con tu esposa y tus hijos puedes aprender a dejar quererte”
Decisión existencial	Reencuadrar que las personas vamos tomando a lo largo de nuestra vida una serie de decisiones existenciales y que dicho proceso lo realizamos de forma subconsciente, de acuerdo a la información que tenemos y a las comprensiones y vivencia en momentos clave de nuestra vida.	El niño se porta mal para ayudar a los padres a estar unidos. La conducta tonta de un hermano es el sacrificio para que resalte la bondad del otro. Esa conducta perturbada da una señal a todo el equipo familiar de que hace falta un cambio de reglas. De no ser por esos eventos dolorosos (infidelidad, violencia), quizá ustedes no estarían pensando checar su relación,
Inversión de roles	Reencuadrar una vivencia al verla exactamente como un miembro recíproco opuesto, comparado con la clasificación o tipificación que la persona había hecho.	Tonto en apariencia, sagaz en lo profundo. Lo bueno de lo malo. Las ventajas de esta situación difícil. Las desventajas de la mejoría. Perder para ganar, dominar sometiéndose. Ganar a la corta, perder a la larga. Sufrir para gozar o gozar sufriendo. La caída o dolor que te hace fuerte. Ganar la relación aunque pierda el tener la razón. La ventaja de que se equivoque y aprenda vs no equivocarse y no aprender. La resistencia es colaboración o la colaboración ciega es resistencia. Beneficiar al rival. Ayuda que perjudica, dolor que beneficia. La actitud humilde que te engrandece mucho.
Redirigir la lógica del paciente.	Utilizar un mito, idea fija o creencia que ha servido al sistema cliente para funcionar, reforzando la relación con él y encauzándolas hacia la generación de alternativas de solución.	“Juanito, está muy bien que guardes silencio, no quiero que hables... ni siquiera quiero que pienses esto que dicen tus padres...”

Pautas para la elaboración de reencuadres (Charles, 2007)

En la siguiente tabla se presentan claves para orientar nuestras conversaciones en las entrevistas con nuestros clientes y  familias y construir reencuadres. 

PAUTA	DESCRIPCIÓN	EJEMPLOS
Poner foco en lo positivo	Actitud contemplativa de lo que el cliente relata pero que lo ve como intrascendente (excepciones, eventos extraordinarios).	Guardar silencio al escuchar eso... Repetir lo dicho reforzándolo con expresiones faciales. Elogiar.
Ampliar la perspectiva.	Comentar con el cliente aspectos no vistos o no enfatizados por él, pero que forman parte del cuadro completo.	“Tengo curiosidad por entender como lograron salir de ese bache” “Pero por otro lado, han sido capaces de...” “Ese evento les dio la oportunidad de...”
Resaltando complementariedad.	Redescribir el patrón, señalando cómo entre los dos generan un resultado global benéfico para ambos.	“Hasta cierto punto, señor, que bueno que su esposa, con esa idea pesimista, frenó su decisión (demasiado optimista) que habría acabado mal...”
Resaltar consecuencias imprevistas.	Enfatizar las posibles consecuencias positivas de lo negativo y consecuencias negativas de lo positivo.	“Dentro de lo duro de ésta situación... lo bueno que trajo es que están reforzando su relación...” “Lo rescatable de sus peleas, es la dulce reconciliación..., busquemos alternativas para que disfruten sin primero pelear, ¿Será posible?
Cambiar consecuencia por causa.	Ofrecer un relato que invierta la línea causal promoviendo por lo menos cierto grado de incertidumbre.	“me dicen que no se han casado porque tiene problemas... pero me pregunto si tienen problemas precisamente porque no se han casado” “Usted no trabaja... por eso está deprimido”
Resaltar intenciones positivas.	Poner al descubierto el hecho de la otra persona actuó de buena fe, por buenas razones o pretendiendo algo bueno para el otro.	“Me pregunto, ¿Cómo reaccionaría usted la próxima vez que su esposa lo corrija, si en vez de pensar que es hostigosa y menospreciativa, usted va a pensar que lo corrige porque lo ama y lo cree capaz de llegar a ese esposo que ella ha soñado?”
Cambiar la idea de maldad por inexperiencia.	Resaltar hechos que le produzcan a la persona otro proceso emocional menos devastador que la ira, deseos de venganza y rechazo. (compasión en vez de coraje, deseos de cambiar una actitud propia en vez de culpa o vergüenza)	“Las veces que tu esposo ha llegado a ese extremo de celos violentos, le activan los momentos en que ha sido abandonado al morir su padre y luego cuando su madre y su primera esposa lo engañó... es la forma como hasta hoy él ha aprendido a retener a quien ama y está decidido a aprender otra forma y controlar su ira... ¿Crees que esa es un área en la que podrías ayudarlo a crecer”
Redirigir la habilidad requerida para el problema.	Los síntomas o conductas problemáticas ponen en juego sofisticados procesos neuro-psicológicos. Al describirlos se puede resaltar la habilidad y proponer la trasferencia a otras áreas de su vida.	“... Me pregunto ¿cómo serían sus encuentros íntimos al coger toda esa fuerza con la que pelean y enfocarla a disfrutarse mutuamente?”
El uso del buen humor.	Incluir dichos o proverbios.	“Su esposa tiene razón Juan, creo que primero tienen que ponerse de acuerdo en lo cognitivo y después en lo cogitivo, ¿no le parece?”
	Exageraciones e hipérboles.	-ah, como soy tonto... fue tal fecha. -Aquí no se le da la contra a nadie... si esa fecha fue, está bien.
	Literalidad y homofonodigrafía.	-Él quiere que entierre todo eso, como si fuera tan fácil. -Y ¿Ya tienen terreno funerario o le recomiendo un vendedor?
	Xiasmos, retruécanos, asonancias.	¿Qué es lo que usted realmente desea, amasar y resolver sus problemas o bien amansarlos y resolverlos?
	Non Sequitur (no se sigue)	“Como ustedes han estado intuyendo muy bien lo que el otro quiere, creo que es hora de ir a una sabrosa cena.” “Esto me parece tan genial que amerita pago doble”
Re-etiquetación y micro-reencuadres despatologizantes.	Parafrasear lo dicho por el cliente usando palabras menos peyorativas, de uso ordinario, con significados menos cargados negativamente.	“Si bien entiendo, había ocasiones en que a su hijo le ganaba la flojera”
Embeber incertidumbre.	Hacer pequeñas interrupciones ante predicciones negativas, diagnósticos o pronósticos fatalistas.	-Al paso que va éste niño, va a acabar drogadicto o pandillero. -Pudiera ser... -Lo que pasa es que soy una persona muy negativa... -Eso me lo va a tener que demostrar.
Redefinir dando otro significado.	Redefinir el relato del cliente otorgándole otro significado.	“Ese carácter fuerte y violento te fue necesario cuando viviste solo y tuviste que hacerte de corazón duro, pero ahora con la colaboración de tu esposa puedes aprender otra forma de reaccionar”
Externalizar.	A través del lenguaje crear una entidad imaginaria contra la cual luchará cada uno o a la cual pondrá bajo su control, de la cual se protegerá para no ser dominado o tiranizado.	“Cuando esa cochina idea de pensar que tu esposo sería alocado y violento te alborota la cabeza, te pones tan fuera de ti, que te hace lastimarlo”
Parcializar y relativizar.	Desestabilizar opiniones muy contundentes y férreamente rígidas re fraseando lo dicho usando palabras que parcialicen o relativicen lo comentado.	-Mi esposo está completamente equivocado, no estoy de acuerdo con él. -En esa opinión su esposo está equivocado y usted tiene una idea diferente.

Tipos de reencuadres  (basado en Charles, 2008)

En la tabla se exponen formas de presentar los comentarios reencuadrantes en la fase de devolución después de la pausa.

TIPO	DESCRIPCIÓN	EJEMPLO
Educativo	Dar información validada por la ciencia que les sirva a los miembros de la familia para entender mejor lo que les pasa y así tomar decisiones para llevar a cabo tareas.	“La depresión es un padecimiento en el que intervienen diversos factores: conductuales, emocionales, cognitivos, fisiológicos, etc. Cuando es grave se recomienda que…”
Normalizador	Se toman por ejemplos otros casos o historias semejantes a la situación de los clientes en los cuales se resalta como natural, esperable o normal tal o cual reacción, sentimiento o conducta.	“La mayoría de las familias que pasan por un proceso de divorcio tienen que lidiar con diferentes tipos de emociones, entre ellas la tristeza y el enojo”
Resignificador	De forma directa o sugerente se abren opciones de reinterpretación con frases como “Si bien es cierto que…, eso no significa que…, sino que…” o “una forma de ver esa situación sería…, pero no sé si a ustedes les parecería  razonable”	“Si bien es cierto que has tenido relaciones conflictivas de pareja los últimos años, eso no significa que tienes una tendencia destructiva o patológica, sino que has tenido la inteligencia para identificarlas y terminarlas a tiempo”
Razonador de tareas	Se hace referencia a la improductividad o los efectos adversos que se habían conseguido con los intentos de solución anterior y/o resaltando los beneficios de las excepciones.	“Cuando tú intentabas ayudarle a tu haciendo… lo hacías con una buena intención, sin embargo no encontrabas resultados positivos”
Redescripciones circulares (PIP/PIS, antes/ahora)	Se describe en tiempo pasado el Patrón Interpersonal Problemático (PIP) y en tiempo presente el Patrón interpersonal de Solución (PIS)	“Antes lo que pasaba era que entre más lo regañabas, más su esposo se ponía agresivo. Ahora lo que es diferente es que entre más atento es su esposo, más serena estás y pueden llegar a acuerdos.

Fuentes:

Charles, Ruperto (2007) Soluciones para parejas y padres. Editorial CREE-SER, Monterrey, N.L.

Charles, Ruperto (2008) De la violencia al amor. Hipnosoluciones en terapia breve. Editorial CREE-SER. Monterrey, N.L.

Escudero, Valentín (2003) Familia, evaluación e intervención. Editorial CCS. Madrid