Técnicas de terapia breve sistémica: Mantenimiento mediante el uso de preguntas de mejoría

“La mayoría de los problemas no derivan

de las respuestas que nos damos, sino

de las preguntas que nos hacemos”

Immanuel Kant

“Las grandes cosas se realizan al reunir

una serie de pequeñas cosas”

Vincent Van Gogh.

Esta entrada inaugura una serie de entregas que tienen como hilo conductor reparar en los recursos técnicos a llevar a cabo en la fase de mantenimiento en el proceso de la terapia breve sistémica. La etapa de mantenimiento comprende el ajuste de las intervenciones y la supervisión y seguimiento de los cambios. El propósito en esta fase es ayudar a los consultantes a superar los alti-bajos del cambio, prever, prevenir y aprender de las recaídas para sostener su nueva forma de ser y actuar.

Esta primera entrega se centrará en la secuencia de preguntas de mejoría para conversar sobre los cambios en las sesiones subsecuentes. En entradas posteriores se describirán las técnicas de “prevención de recaídas” y la de “aprender de las recaídas”.

¿Qué son las preguntas de mejoría?

Las preguntas de mejoría son una forma de iniciar las entrevistas de las sesiones subsecuentes que consiste en centrar la conversación desde un principio en los cambios que ha habido entre una sesión y otra.

Se elabora una deconstrucción del relato inicial del cliente cuando no identifica mejorías. Deconstruir implica aceptar el marco de referencia global que emplean los clientes, esto es, aceptar de entrada como válido el relato que ellos han construido y, a partir de ahí, tratar de introducir alguna duda sobre algunos de sus elementos hasta desafiar la historia entera.

Objetivos.

- Tomar un atajo para la construcción de mejorías

- Transmitir al cliente una posición de esperanza, al manifestar nuestra expectativa de que ha habido mejorías.

- Amplificar los cambios que relatan los clientes

Modo de empleo.

1. Pregunta de apertura:

¿Qué va mejor?

¿Qué va mejor desde la última vez que nos vimos?

¿Qué va un poquito mejor?

2. Si los clientes identifican mejorías, se trabajan como en la secuencia de cambio pre-tratamiento. (cambio pre-tratamiento)

2.1 Deconstruir, si la primera respuesta del cliente es negativa. En la siguiente tabla se presentan algunas opciones para realizar una deconstrucción (ver figura abajo).

Opción para deconstruir	Preguntas clave
Buscar algo más pequeño	¿Qué va un poco mejor? ¿Qué cosas al menos has podido mantener?
Temporalmente	Así que la primer semana fue fatal…¿y en estos últimos días que ha ido mejor?
Relacionalmente	¿Así que para ti no hay nada que haya mejorado? (a otro miembro de la familia) ¿y tú que dirías que va mejor ¿Si le preguntará a tu mejor amigo que crees que diría él que ha mejorado?
Por áreas	De modo que en la escuela las cosas siguen igual, ¿y en casa?
Redefinir	Teniendo en cuenta todas esas situaciones adversas ¿Cómo es que las cosas no han ido peor?
Cambiar el foco al futuro	Ya veo que las cosas han ido realmente mal ¿dirías que has tocado fondo? Puesto que has tocado fondo ¿Cuál te imaginas que será el primer paso para volver a subir?
Utilizar escalas	¿Dónde estarías de 0 a 10, 0 que no has visto ninguna mejoría, 10 que todo ha mejorado?
Secuencia pesimista	Una semana fatal, horrorosa, un fracaso absoluto… ¿Cómo es que no ha tirado la toalla? ¿Cómo es que no han pensado en la adopción?

           Tabla. Opciones para deconstruir (basada en Beyebach, 2006)

• Otras consideraciones. Un esquema de sesión subsecuente sería el que se describe a continuación:

1)  Ayuda al cliente a realizar una lista de esfuerzos:

¿Qué esfuerzos han estado haciendo para que las cosas vayan mejor?

¿Qué han intentado hacer diferente en las dos últimas semanas?

2 ) Ayuda al cliente a especificar diferencias:

¿En qué forma eso es diferente a como sucedía antes?

Esta manera de enfrentar la situación, ¿En qué forma es diferente a como lo hubieras enfrentado hace un mes?

¿En qué forma eso ha sido bueno para ti?

3)  Ayuda al cliente a identificar los efectos positivos en las demás áreas de su vida: Estos cambios que ha estado logrando, ¿Qué efectos positivos han tenido en Juanito (en su trabajo, estado de ánimo, forma de pensar, relaciones, etc.)?

4)  Pregunta por la escala de mejoría.

5) Pregunta por la clave/formula que utilizó para lograr los cambios.

6) Proyecta al cliente a un futuro en donde da los siguientes pasos hacia la meta.

La siguiente tabla recoge 4 patrones de respuesta cooperativa comunes en la relación terapeuta-familia en las sesiones subsecuentes y las intervenciones terapéuticas correspondientes.

RESPUESTA	ESTRATEGIA	TAREAS/ SUGERENCIAS
MEJOR	Preguntas de consolidación del cambio. Amplificar el cambio explorando diferencias. Predecir una posible recaída.	Haga más de lo que funciona. descripción de la tarea
OPINIÓN MEZCLADA	Normalizar fallas y preocupaciones. Dar el mensaje de que en el proceso de cambio se dan “3 pasos para delante, 2 pasos para atrás” Dar el mensaje de que “Despacio llegamos más lejos” Enfatizar lo positivo.	Haga algo diferente. Tarea de predicción. Tarea de observación Tarea de la sorpresa. descripción de tareas descripción de las tareas 2
IGUAL	Explorar que hicieron para no empeorar. Preguntas de mínimo cambio utilizando escala.	Hacer algo diferente. Intervención en las pautas de interacción del problema. (PIPs) Ritual de control de hábito*
PEOR	Preguntas conversacionales. Preguntas de secuencia pesimista. Poner a la familia en posición de expertos. Predecir la próxima crisis. “¿Este es el fondo o tienen las cosas que empeorar antes de mejorar?”	Intervención en las pautas de interacción del problema (PIPs) Dar el mensaje de “No cambien” o “los peligros de una mejoría” Utilizar el recurso del equipo reflexivo.

Tabla:Respuestas colaborativas y estrategias terapéuticas (basado en Seleckman, 1996)

*Para el ritual de control de hábito se invita a los miembros de la familia a reunirse un día a la semana con el fin de revisar los avances en su meta terapéutica, los obstáculos a los que se pueden enfrentar y generar ideas para superarlos y mejorar.

Fuentes:

Beyebach, Mark (2006) 24 ideas para una psicoterapia breve. Herder. Barcelona, España.

Charles, Ruperto (2007) Terapia breve sistémica en soluciones para parejas y padres. Editorial Cree-Ser. Monterrey, N.L.

Rodríguez-Arías, P y Venero, M. (2006) Terapia familiar breve. Editorial CCS. Madrid, España 

Selekman, M. (1996) Abrir caminos para el cambio. Gedisa. Barcelona, España.